冠脉成像诊断ppt课件

128128层层CTCT冠状动脉成像冠状动脉成像 影像中心影像中心 夏俊立夏俊立 冠状动脉解剖冠状动脉解剖 心肌由冠状动脉供血，然后由冠状静脉回心肌由冠状动脉供血，然后由冠状静脉回 流至右心房。冠状动脉起自升主动脉，位流至右心房。冠状动脉起自升主动脉，位 于主动脉瓣环上约于主动脉瓣环上约7mm7mm，相当于主动脉瓣，相当于主动脉瓣 游离缘水平发出。冠状动脉开口可呈圆形游离缘水平发出。冠状动脉开口可呈圆形 、卵圆形或狭小裂缝。左冠状动脉开口直、卵圆形或狭小裂缝。左冠状动脉开口直 接约接约57mm57mm，右冠状动脉开口约，右冠状动脉开口约 1.53mm1.53mm。有时左冠状动脉前降支和回旋。有时左冠状动脉前降支和回旋 支可分别开口于主动脉，右冠状动脉开口支可分别开口于主动脉，右冠状动脉开口 可能阙如，或开口于左冠窦内。可能阙如，或开口于左冠窦内。 左冠状动脉左冠状动脉 （LMALMA） 起自主动脉的左冠状动脉窦，主干甚短，起自主动脉的左冠状动脉窦，主干甚短， 长约长约520mm520mm，表面有少量脂肪组织覆，表面有少量脂肪组织覆 盖，走行于主肺动脉后方和左心耳之间盖，走行于主肺动脉后方和左心耳之间, , 不易显露。主干到达主肺动脉左侧时分成不易显露。主干到达主肺动脉左侧时分成 两个主支：沿室间沟向下者称前降支；沿两个主支：沿室间沟向下者称前降支；沿 左房室沟到达左室后壁者称回旋支。左房室沟到达左室后壁者称回旋支。 前降支前降支 （LADLAD） 前降支为左冠状动脉的直接延续，沿前室间前降支为左冠状动脉的直接延续，沿前室间 沟下行至心尖部，多数经心尖切迹绕至膈面沟下行至心尖部，多数经心尖切迹绕至膈面 ，达后室间沟下，达后室间沟下1/31/3。沿途发出多条主要分。沿途发出多条主要分 支。支。 回旋支（回旋支（LCXLCX） 回旋支起自左主干，开始沿左心耳内侧，然回旋支起自左主干，开始沿左心耳内侧，然 后沿左房室沟向左，绕至心脏后面的左室膈后沿左房室沟向左，绕至心脏后面的左室膈 面。约面。约1010的成人回旋支到达后室间沟形成的成人回旋支到达后室间沟形成 后降支，称为后降支，称为“ “左优势型左优势型” ”冠状动脉分布。冠状动脉分布。 回旋支的主要分支有：回旋支的主要分支有： 1 1窦房结支：约窦房结支：约45%45%的回旋支发出窦房结的回旋支发出窦房结 支，走行于左心房顶，绕至上腔静脉的右侧支，走行于左心房顶，绕至上腔静脉的右侧 供应窦房结。供应窦房结。 2 2左心房支：供应左心房。左心房支：供应左心房。 3 3左心室前支：分布于左心室前壁的心底部左心室前支：分布于左心室前壁的心底部 分。分。 4 4钝缘支（钝缘支（OMOM）：可有数支，分布于左心）：可有数支，分布于左心 室侧缘。室侧缘。 5 5左心室后支：分布于左心室后壁近侧缘。左心室后支：分布于左心室后壁近侧缘。 右冠状动脉右冠状动脉 （RCARCA） 起自主动脉右冠状动脉窦，起始段常被右起自主动脉右冠状动脉窦，起始段常被右 心耳遮盖，走行于右房室沟内，其前半段心耳遮盖，走行于右房室沟内，其前半段 位于右心室前方，手术便于显露，其后端位于右心室前方，手术便于显露，其后端 绕至心脏右后方达后室间沟，在心脏十字绕至心脏右后方达后室间沟，在心脏十字 交叉处成交叉处成9090转向下，形成后降支并发出转向下，形成后降支并发出 室间隔后动脉，供应室间隔后部血运。在室间隔后动脉，供应室间隔后部血运。在 右冠状动脉走行过程中还发出窦房结支，右冠状动脉走行过程中还发出窦房结支， 右心室圆锥支、右房支、右心室支，边缘右心室圆锥支、右房支、右心室支，边缘 支，房室结支等。支，房室结支等。 1 1 窦房结支：供应窦房结。窦房结支：供应窦房结。 2 2 右圆锥支：分布于右室漏斗部右圆锥支：分布于右室漏斗部 3 3 右心房支：分布到右心房。右心房支：分布到右心房。 4 4 左心房支：分布到左心房后部。左心房支：分布到左心房后部。 5 5 右心室前支：分布到右心室前部。右心室前支：分布到右心室前部。 6 6 锐缘支（锐缘支（AMAM）：分布于右心室侧缘。）：分布于右心室侧缘。 7 7 右心室后支分布于右心室后部。右心室后支分布于右心室后部。 8 8 左心室后支（后侧支左心室后支（后侧支 PLPL）：）： ：分布于左心室：分布于左心室 后部。后部。 9 9 后室间隔支（后降支后室间隔支（后降支 PDAPDA）：分布于室间隔）：分布于室间隔 后部。后部。 6464排排CTCT在心脏病变检查中的应用在心脏病变检查中的应用 一、冠脉左右优势的判断一、冠脉左右优势的判断 二、冠脉斑块的诊断二、冠脉斑块的诊断 三、对冠脉开口变异的诊断三、对冠脉开口变异的诊断 四、对冠脉心肌桥的诊断四、对冠脉心肌桥的诊断 五、对血管变异的诊断五、对血管变异的诊断 六、对冠状动脉瘤以及冠状动脉夹层的诊断六、对冠状动脉瘤以及冠状动脉夹层的诊断 七、对心脏肿瘤的诊断七、对心脏肿瘤的诊断 八、其他心脏疾病的诊断八、其他心脏疾病的诊断 6464排排CTCT冠状动脉成像冠状动脉成像 简便易行，安全可靠，风险小的无创检查简便易行，安全可靠，风险小的无创检查 显示冠状动脉主要节段，远端和侧支显示冠状动脉主要节段，远端和侧支 美国心脏病学学会杂志发表研究结果：美国心脏病学学会杂志发表研究结果： 狭窄程度狭窄程度 50% 75% 50% 75% 特异性特异性 97%97%， 敏感性敏感性 79% 73% 80% 79% 73% 80% 阴性预测价值阴性预测价值 高高 症状不典型的可疑冠心病患者，如果症状不典型的可疑冠心病患者，如果CTCT检检 查阴性，基本可以排除冠心病查阴性，基本可以排除冠心病 没有冠心病症状的瓣膜病患者心外科换瓣没有冠心病症状的瓣膜病患者心外科换瓣 前，替代常规的经导管冠状动脉造影前，替代常规的经导管冠状动脉造影 暂不愿接受冠状动脉造影检查的冠心病患暂不愿接受冠状动脉造影检查的冠心病患 者，者，6464排排CTCT初步评价病变严重程度及预后初步评价病变严重程度及预后 图像重建模式图像重建模式 容积再现（容积再现（VRVR） 最大密度投影（最大密度投影（MIPMIP） 多平面重建（多平面重建（MPRMPR） 曲面重建曲面重建 6464排排CTCT冠状动脉成像不足之处冠状动脉成像不足之处 对狭窄程度的精确定量能力不足，不能满足对狭窄程度的精确定量能力不足，不能满足 介入心脏病医师或心外科医师确切了解冠状介入心脏病医师或心外科医师确切了解冠状 动脉的解剖结构和血液动力学的要求动脉的解剖结构和血液动力学的要求 严重钙化影响冠状动脉严重钙化影响冠状动脉CTCT的准确度的准确度 心律失常尤其是房颤影响冠状动脉心律失常尤其是房颤影响冠状动脉CTCT检查检查 正常冠脉的正常冠脉的CTCT影像影像 冠脉左、右优势的判断冠脉左、右优势的判断 左、右冠状动脉分布的范围有些差异，根据左、右冠状动脉分布的范围有些差异，根据 冠状动脉后降支的来源，可分为冠状动脉后降支的来源，可分为3 3种冠状动脉种冠状动脉 类型。来源于右冠状动脉者称为类型。来源于右冠状动脉者称为“ “右优势型右优势型” ” ，中国人约占，中国人约占65.7%65.7%。来源于回旋支者称为。来源于回旋支者称为 左优势型左优势型” ”，中国人约占，中国人约占5.6%5.6%。 左、右冠状动脉均有后降支者称为左、右冠状动脉均有后降支者称为“ “中间型中间型” ” 或或“ “均衡型均衡型” ”，中国人约占，中国人约占28.7% 28.7% 。 对斑块的评估对斑块的评估 能对冠状动脉的斑块的大小、形态和位置进能对冠状动脉的斑块的大小、形态和位置进 行评估，同时也可以对斑块的成分进行评估行评估，同时也可以对斑块的成分进行评估 ： 对于判断斑块破裂的危险性很有价值对于判断斑块破裂的危险性很有价值 软斑块平均软斑块平均CTCT值值20HU20HU 纤维斑块平均纤维斑块平均CTCT值值84HU84HU 钙化斑块平均钙化斑块平均CTCT值值130HU130HU 冠状动脉斑块的病理学演变冠状动脉斑块的病理学演变 期：动脉粥样硬化前期：单核细胞黏附在期：动脉粥样硬化前期：单核细胞黏附在 内皮细胞表面并向血管内膜迁移。内皮细胞表面并向血管内膜迁移。 期：脂纹和脂斑：在局部血管内膜被充满期：脂纹和脂斑：在局部血管内膜被充满 脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）浸润，一小脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）浸润，一小 部分为富含脂质的平滑肌细胞侵及。部分为富含脂质的平滑肌细胞侵及。 期：细胞外和泡沫细胞内脂质以及平滑肌期：细胞外和泡沫细胞内脂质以及平滑肌 细胞的数量已增加。细胞的数量已增加。 期：细胞外脂质汇合到斑块中心，平滑肌期：细胞外脂质汇合到斑块中心，平滑肌 细胞在脂核外面形成包膜。细胞在脂核外面形成包膜。 稳定斑块稳定斑块 冠状动脉斑块的分类冠状动脉斑块的分类 不稳定斑块 斑块的纤维帽完整，其内平滑肌细胞丰富，脂核 所占比例小，斑块合并钙化甚至全部纤维化。 脂核所占斑块体积超过40，伴大量的巨噬细胞 ，斑块内无胶原纤维，斑块帽薄且平滑肌细胞数 量少，斑块容易受侵蚀和发生破裂，形成血栓突 向管腔。 对冠状动脉斑块的评估对冠状动脉斑块的评估 冠状动脉斑块的部位、范围冠状动脉斑块的部位、范围 冠状动脉斑块的性质冠状动脉斑块的性质 冠状动脉病变部位的形态学改变，包括狭冠状动脉病变部位的形态学改变，包括狭 窄程度、重塑情况。窄程度、重塑情况。 冠脉软斑块冠脉软斑块 软斑块软斑块 冠脉混合密度斑块冠脉混合密度斑块 软斑块包绕小钙化灶软斑块包绕小钙化灶 右冠混合密度斑块右冠混合密度斑块 多发混合斑块与多发混合斑块与DSADSA的比较的比较 冠脉硬斑块冠脉硬斑块 冠脉开口变异的诊断冠脉开口变异的诊断 右冠起源于左侧冠状窦右冠起源于左侧冠状窦 左冠起源于右冠状窦左冠起源于右冠状窦 右冠开口于窦外右冠开口于窦外 左冠开口于窦外左冠开口于窦外 回旋支缺如回旋支缺如 并行并行LMLM （LADLAD及及LCXLCX分别起源于左冠窦）分别起源于左冠窦） 对冠脉血管迂曲的诊断对冠脉血管迂曲的诊断 对壁冠状动脉（肌桥）的诊断对壁冠状动脉（肌桥）的诊断 前降支明显狭窄的肌桥前降支明显狭窄的肌桥 对支架术后的复查对支架术后的复查 对冠状动脉支架的评估对冠状动脉支架的评估 无创性观察和评价冠状动脉支架的无创性观察和评价冠状动脉支架的 通畅程度通畅程度 无创性观察和评价冠状动脉支架的无创性观察和评价冠状动脉支架的 形态或变形程度形态或变形程度 对冠状动脉支架的评估对冠状动脉支架的评估 支架术后断裂支架术后断裂 支架内狭窄支架内狭窄 左前降支的支架内血 管内膜局限性过度增 生伴狭窄 支架内狭窄支架内狭窄 左前降支的支架内 血管内膜弥漫性过 度增生伴狭窄 对冠状动脉搭桥术后的评估对冠状动脉搭桥术后的评估 心脏搭桥手术是取病人本身的血管（如胸阔心脏搭桥手术是取病人本身的血管（如胸阔 内动脉、下肢的大隐静脉等）或用人造血管内动脉、下肢的大隐静脉等）或用人造血管 ，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，一端与升，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，一端与升 主动脉吻合，使血液绕过梗阻部分继续前行主动脉吻合，使血液绕过梗阻部分继续前行 的手术方法。也可同时在一根静脉上开几个的手术方法。也可同时在一根静脉上开几个 侧孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合，这就是侧孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合，这就是 所谓的序贯搭桥或蛇形桥。心脏搭桥手术通所谓的序贯搭桥或蛇形桥。心脏搭桥手术通 常在全身麻醉低温、体外循环、心脏停止跳常在全身麻醉低温、体外循环、心脏停止跳 动的情况下进行动的情况下进行 。 对心脏血管术后的随访对心脏血管术后的随访 对冠状动脉搭桥术后的评估对冠状动脉搭桥术后的评估 6464排排CTCT与冠脉造影的诊断价值比较与冠脉造影的诊断价值比较 二者检查结果一致二者检查结果一致 对于斑块性质确定冠造不如对于斑块性质确定冠造不如CTCT 心率过快心率过快CTCT不如冠造不如冠造 开口变异的显示冠造不如开口变异的显示冠造不如CTCT 6464排排CTCT的优势的优势 1 1、6464排排CTCT对于冠脉开口变异，能很好的显示对于冠脉开口变异，能很好的显示 血管的开口情况，而开口变异使冠脉造影难血管的开口情况，而开口变异使冠脉造影难 度增大，甚至失败。度增大，甚至失败。 2 2、6464排排CTCT能很好的确定冠脉斑块的性质，而能很好的确定冠脉斑块的性质，而 冠脉造影确定斑块性质困难冠脉造影确定斑块性质困难 3 3、6464排排CTCT能显示冠脉以外的病变：如肌桥、能显示冠脉以外的病变：如肌桥、 肿瘤等，而冠脉造影则显示困难肿瘤等，而冠脉造影则显示困难 4 4、6464排排CTCT可对冠脉进行任意角度观察，充分可对冠脉进行任意角度观察，充分 显示病变显示病变 5 5、6464排排CTCT危险性小、程序简单、费用低廉、危险性小、程序简单、费用低廉、 不住院病人容易接受。不住院病人容易接受。 6 6、6464排排CTCT对于支架及搭桥术后复查优势明显对于支架及搭桥术后复查优势明显 冠脉造影的优势冠脉造影的优势 1 1、冠脉造影显示的血管较为丰富，能看到血、冠脉造影显示的血管较为丰富，能看到血 管的各级分支，有利于了解侧支循环情况，管的各级分支，有利于了解侧支循环情况， 确定后续治疗的选择，而确定后续治疗的选择，而6464排排CTCT则只能显示则只能显示 主干血管和较大的分支血管。主干血管和较大的分支血管。 2 2、64CT64CT检查对病人心率、闭气、体重等身体检查对病人心率、闭气、体重等身体 条件要求较高，经常造成检