胆囊隆起性病变和胆囊癌的超声诊断课件

胆囊隆起性病变的超声诊断 需说明,胆囊隆起性病变专指超声所显示的胆囊壁 增厚或隆起的软组织病变 一 定义:为胆囊内附壁性良性或恶性小的赘生性 或肿瘤样病变. 二 分类小塚负雄按胆囊隆起性病变的病理组织特 点分五类:1.胆固醇息肉 2.炎性息肉 3.增生 4.腺 瘤 5.腺癌 Chistensen从病理组织学分类,除恶 性的腺癌外,分为两类 良性肿瘤 良性假瘤 1.上皮性1.增生性 (1)腺瘤(乳头状)(1)腺瘤样增生 (2)腺瘤(非乳头状) (2)腺肌瘤样增生(腺肌瘤) 2.支持组织2.息肉(1)胆固醇性(2)炎性 (1)血管瘤3.异位组织(1)胃粘膜(2)肠粘膜 (3)胰腺组织(4)肝组织 (2)脂肪瘤4.其他 (3)平滑肌瘤(1)纤维黄色肉芽肿样炎症 (2)寄生虫感染(3)其它(4)颗粒细胞瘤 三 各类特征 (一)胆固醇沉着症 1.病理及临床: 由于胆固醇代谢的局部紊乱,造成胆汁中胆固醇含 量增高,而沉积于胆囊粘膜固有层的巨噬细胞内,逐 渐形成了向粘膜表面突出的黄色小结节,故称之胆 固醇沉着症. 分弥漫型和限制型两种,以后者多见,呈息肉样改变 ,故又称胆固醇息肉,为最常见的胆囊瘤样病变. 临床表现与慢性胆囊炎及胆囊结石相似. 声像图特征: (1)弥漫型:又称草莓样胆囊,胆囊壁弥漫性增厚,回 声显著增强,不均匀,伴有囊壁的多发彗星尾征,此 型少见. (2)局限型(息肉样) a.一般为多发,以胆囊体多见. b.体积小,最大直径多小于10mm. c.形态多呈颗粒状,有蒂或基底较窄. d.内部呈强回声或中等回声,后方无声影. 附:炎性息肉声像图与其内部回声相同,唯其内部回 声稍低,且常合并有慢性胆囊炎的征象,多为单发. (二)胆囊腺肌增生症 1.病理与临床: 本症为胆囊壁的一种非炎性也非肿瘤性的良性病 变. 病理表现为囊壁增厚,可达正常的35倍,囊腔缩小 ,粘膜上皮增生,罗阿氏窦增多和肌层增厚. 根据病变范围不同分为三型:广泛型,节段型和局限 型.其中以局限型较多见,常发生于胆囊底部,呈肿 块样增厚. 本病好发于女性(成年),症状不明显,可有饭后右上 腹不适. 2.声像图特征: a.胆囊壁增厚,可呈以上三型 b.增厚的壁内有小透声区. c.其内因合并有胆固醇结晶或小结石而引起 的强回声斑点及.慧星尾征为本病重要特征. d.局限型以底部为多见. (三)腺瘤 1.病理及临床: 病理上分为单纯性腺瘤和乳头状腺瘤,体积较小,呈圆形或 乳头状,偶有蒂,有恶变倾向,一般认为为癌前病变. 临床上大多无症状,但常伴有慢性胆囊炎,结石.可出现右上 腹不适,厌油腻等症状. 2.声像图特征: (1)形态呈乳头状或分叶状,有蒂或基底较宽. (2)内部多为强回声,但无声影. (3)体积稍大,最大d10mm. (4)单发或多发,常为单发性,胆囊底部多见. (四)腺癌(小结节型) 1.临床及病理(见下篇胆囊癌) 2.声像图特征: (1)形态呈圆球形或不规则突起型,基底宽或该处胆囊壁模 糊,中断. (2)内部多呈不均匀的混合回声. (3)体积较大,一般大于20mm. (4)多呈单发性,以颈体部多见. (5)常合并有胆囊结石回声. 与其他非隆起性病变的鉴别主要有: (1)胆囊结石(2)干涸的胆汁,胆泥球(3)胆囊壁折叠的回声 (4)伪回声等. 胆囊内隆起性病变的鉴别 胆固醇息肉腺肌瘤腺瘤腺癌 形态颗粒状或乳头 状 壁局部增厚 隆起 乳头状或分 叶状 圆球形或不规 则形 大小10mm20mm 回声强度中等或强回声强回声强回声不均呈混合性 基底窄,有蒂宽有蜂窝状 小暗区 较宽 或有蒂宽 后方声影无无无无 移动性无无无无 好发部位体部底体部体颈部底颈部 单发 或多 发 多发单发单或多发单发 性 *胆囊息肉病变与结石的超声鉴别 要点是什么? *第四届胆道外科学会提出了PLG恶 变的四项指标 1.单发病变 2.直径超过10mm 3.基底宽而无蒂者 4.增长趋势者 以上四项指标也应成为PLG的手术指征 摘自 曲欣等 胆囊隆起样病变64例分析,中 国实用外科杂志,1997;17(4):238 胆囊癌的超声诊断 原发性胆囊癌是一种恶性程度较高的肿瘤,由于早期缺乏特异症状和体 积,诊断往往被延误,超声能直接显示胆囊壁的增厚,囊腔肿块以及肝脏 和淋巴结转移灶,显著地提高了胆囊癌的临床诊断水平. 一,病理: 胆囊癌大多数为腺癌,偶见鳞癌,前者占约7090%,后者仅占10%左右. 腺癌又可分为浸润型(硬化型),粘液型(胶质癌)乳头状腺癌三种 胆囊癌形态不一,多数为浸润性的硬性癌,胆囊壁明显增厚或厚薄不均, 高低不平.亦可浸润临近组织. 乳头状癌较少见,可能从乳头状瘤或息肉恶变而来,癌肿突入胆囊腔;影 响胆囊排空,可单发或多发,到后期,胆囊腔消失,完全为巨大的肿瘤所取 代.胆囊癌常直接侵犯肝脏,肝门受侵或有转移淋巴结时,可引起阻塞性 黄疸,胆囊管阻塞时可引起胆囊明显增大,壁变薄,引起积液,继发感染引 起积脓. 约70%的胆囊癌同时合并胆结石. (二)临床表现 胆囊癌多伴有慢性胆囊炎和胆结石病史,晚 期则产生显著症状,右上腹持续性隐病,食欲 不振,恶心,呕吐,晚期出现黄疸并持续进行性 加深,伴有发热,腹水等. 体征有肝脏肿大,右季肋部可扪及无痛性肿 物. 三 辅助检查 1.腹腔镜检查和镜下胆囊穿刺造影对诊断有 一定帮助. 2.CT检查可显示胆囊肿大,团块和结石影. 四,超声检查特征: (一)胆囊癌声像图根据不同的癌变特点和不同的发展阶段 可分为五种类型: I型:小结节型 II型蕈块型 III型后壁型 IV型:混合型 V型 实块型 各型超声特征: I型:小结节型:为胆囊癌的早期表现. 1.病灶一般较小,约12.5cm左右. 2.典型的呈乳头状中等回声,团块自囊壁向囊腔内突起, 3.基底较宽,表面不平整. 4.好发于胆囊颈部. 5.合并多量结石时易漏诊. II型:蕈块型: 1.基底宽而边缘不整齐的 块状肿块突入胆囊腔. 2.呈弱回声或中等回声. 3.常见多发,可连成一片. 4.单发 的病灶以乳头状为基本图像. 5.在肿块周边可见胆泥形成的点状回声. III型:后壁型: 1.胆囊壁呈现不均匀增厚,可以呈局限型或弥漫型. 2.弥漫型往往以颈部,体部增厚更显著 3.内壁线多不规则,呈不规则锯齿状改变. 4.早期与慢性胆囊炎所致的囊壁增厚不易区 别. IV型:混合型: 1.胆囊壁显示不规则增厚 2.伴有乳头状或蕈块状突起物,突入胆囊腔, 即蕈块型和厚壁型的混合表现,此型较多见. V型:实块型: 1.胆囊肿大,正常液性腔消失,呈现为一个弱回声或 回声粗糙而不均匀的实性肿块. 2.有的胆囊腔内充满不均质斑点状回声,其内有结 石时可见结石的强回声团伴声影. 3.因肿块浸润肝脏,使肝脏和胆囊之间的强回声光 带被破坏,准哦南端甚至消失. 4.癌肿侵犯周围组织和肠袢时,则胆囊轮廓显示不 清. (二)胆囊癌易侵犯肝脏且较早即有转移征象 ,超声诊断间接特征有: 1.肝门部胆管阻塞,肝内胆管扩张. 2.肝实质手侵和肝内有转移灶. 3.胆囊颈部和胰头部淋巴结肿大. (三)鉴别诊断: 需与胆囊癌鉴别的病变主要分两类: 1.一类是胆囊壁本身良性病变形成的增厚或 隆起性病变,如:慢性胆囊炎,腺肌增生症,良 性腺瘤,息肉等.(1)慢性胆囊炎多属均匀性增 厚,内壁较规则,厚度不如癌显著,(2)腺肌增 生症在壁内显示为小囊状结构为其特征.(3) 息肉一般d1cm 2.另一类是囊腔内回声性病变形成的肿块伪 像:如:无回声或声影不明显的堆积状泥沙样 结石,陈旧性的稠厚胆汁团或脓团,凝血块等. 这些异物与胆囊壁有明显分界线,