糖尿病与动脉粥样硬化课件_1

糖尿病与动脉粥样硬化 流行病学 病理生理学 治疗方法 糖尿病与动脉粥样硬化 糖尿病伴发的动脉粥样硬化常累及 冠状动脉 下肢血管 颅外颈动脉 糖尿病与动脉粥样硬化 冠心病（1） 糖尿病使患者患冠心病的危险性增加2-4倍 。 非糖尿病患者7年发生首次心梗发生率3.5% 糖尿病患者为20% 非糖尿病患者再梗或心血管死亡事件发生率18.8% 糖尿病患者为45% 冠心病（2） 伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高。 7年内第一次心梗或死亡的发生率： 糖尿病患者 20% 非糖尿病患者3.5% 心梗史使再发心梗和心血管死亡率升高： 非糖尿病患者 18.8% 糖尿病患者 45% 冠心病（3） 糖尿病使急性冠脉综合症的早、晚期事件恶化： OASIS 糖尿病使不稳定心绞痛、非Q波心梗患 者的死亡率增加57% GISSI-2 心梗患者接受纤溶治疗中，男、女性 的糖尿病患者死亡危险性分别是1.4、1.9。 SHOCK 心梗并发心源性休克的患者接受血管 重建中，糖尿病患者死亡的相对危险性（RR） 1.36。 糖尿病与周围血管病变 糖尿病与周围血管病（PAD）关系肯定： 糖尿病使周围血管病的发生率增加2-4倍 糖尿病的病程和严重程度与PAD的发生 和病变程度相关。 周围血管病 HOORN 正常糖耐量和需要治疗的糖尿 病患者异常踝-臂指数发生率分别是7%和 20.9% Framingham研究糖尿病使间歇性跛行发 生的危险性增加：男性3.5倍、女性8.6倍 美国，糖尿病下肢截肢的相对危险性（ RR）为12.7(95%CI10.9-14.9)，65-70岁的 患者RR高达23.5%(95%CI19.3-29.1) 糖尿病与脑血管疾病 糖尿病患者颅外动脉粥样斑块发生率增 高5倍 MRFIT 糖尿病发生中风可能性增加3倍 55岁的人群中，糖尿病增加中风的危险 性10倍（OR11.6,95%CI 1.2-115.2） 脑血管病变 中风相关的痴呆发生增加3倍 再中风危险性增加2倍 总死亡率和中风相关的死亡率增加 糖尿病 慢性高血糖 血脂异常 胰岛素抵抗 内皮细胞功能紊乱 平滑肌细胞功能紊乱 血小板功能异常 糖尿病血管病变的病理生理学 内皮细胞正常生理功能 内皮细胞 调节血流营养运输 凝血和血栓 的形成 白细胞的渗出 合成生物 活性物质 活性氧 NO前列腺素 内皮素 抑制动脉粥样硬化、保护血管 NO的生理功能 血管扩张 抑制血小板的激活 抑制管壁炎性反应 抑制平滑肌细胞的增殖、移行 内皮素-1的生理功能 肾脏钠、水潴留 增加血管张力 刺激肾素-血管紧张素系统 血管平滑肌增生 DM血管病变的病理生理基础 内皮细胞生理功能紊乱 血管平滑肌细胞功能紊乱 血小板功能紊乱 凝血功能的异常 DM血管病变的病理生理基础 -内皮细胞功能紊乱(1) NO等舒血管物质的产生减少、生物活性降低 高血糖 NO合成酶活性 NO生成 内皮细胞、平 滑肌细胞活性 氧生成 过氧亚硝 基生成 氧化四 氢叶酸 前列环 素生成 抗血小板 物质 胰岛素抵抗 FFA 抑制三磷酸肌醇激酶CNO生成 DM血管病变的病理生理基础 -内皮细胞功能紊乱(2) 内皮素等缩血管物质生成增加 DM Ins介导的基 因转录 受体形成 高级糖基化终产物 刺激受体 氧化低密度脂蛋白 基因转录 内皮素活性 激活平滑肌内皮素-A受体 刺激肾素-血管紧张素系统 血管收缩 DM血管病变的病理生理基础 -内皮细胞功能紊乱(3) 高血糖FFA胰岛素抵抗 DM 直接损伤血管内皮 血管收缩促进炎性反应血栓形成 DM血管病变的病理生理基础 -内皮细胞功能紊乱(4) 高血糖 糖基化终产物 核转录因子和 活化蛋白因子AP-1活性 VLDL FFA 核转录因子表达 WBC粘附因子、趋化因子基因表达 淋巴细胞、单核细胞移入管壁 形成泡沫细胞 脂质条纹（早期粥样硬化） 吞噬氧化LDL DM血管病变的病理生理基础 -平滑肌细胞功能紊乱 高血糖 平滑肌细胞 蛋白激酶C 糖基化终产 物受体 核转录因子表达 活性氧生成 高血糖修饰的LDL 平滑肌细胞移行 平滑肌细胞 凋亡 促进粥样硬化的形成 DM血管病变的病理生理基础 -血小板功能受损 高血糖 血小板内 蛋白激酶C 血小板钙 平衡紊乱 血小板表面糖蛋白 Ib(GpIb)表达 内皮源性抗凝因子NO 、前列环素生成 血小板形态、分 泌功能紊乱 血小板与von willebrand因子 、 Gp IIb/IIIa连 接 凝血倾向 DM动脉粥样硬化治疗 2型糖尿病的治疗观念从单纯强调控制 血糖转变为全面的纠正代谢紊乱，包括 血脂异常、高血压、高凝状态、高血糖 等。 高血糖的治疗 高血糖对血管功能、血脂和血凝状态均 有负面的影响 心血管危险性与血糖浓度直接相关 强化治疗可减少微血管并发症的发生 需要更多的研究证实强化血糖控制降低 动脉粥样硬化致大血管病变 胰岛素抵抗的治疗 胰岛素抵抗的程度与心梗、中风和PAD直接 相关 二甲双胍改善胰岛素抵抗，降低大血管事件 的发生（UKPDS） 噻唑烷二酮类药物激活PPAR，发挥抗炎作 用，可直接抗动脉粥样硬化。 血脂异常的治疗（1） 2型糖尿病患者血脂异常主要包括： 高甘油三脂血症 低高密度脂蛋白胆固醇血症 小而密的低密度脂蛋白胆固醇增加 血脂异常的治疗（2） 他汀类药物（3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A 还原酶抑制剂） SSSS结论： 辛伐他汀使糖尿病患者总死亡率降低43%，非糖尿病患者29% 使糖尿病心梗危险性降低55%，非糖尿病患者32% HPS 4000例患者研究结论： 辛伐他汀使冠脉综合症、中风、血管再造的危险性降低25% 血脂异常的治疗（3） 贝特类药物（纤维酸衍生物） 降低甘油三脂、提高高密度脂蛋白胆固醇 激活PPAR而发挥抗炎作用，直接抗粥样硬化 VA-HIT研究：吉非罗齐治疗后糖尿病患者心梗危险性降低了 24% 高血压的治疗 糖尿病患者严格的血压控制可显著降低心血管 事件的发生率 ADA的血压控制标准为130/80mmHg 利尿剂、阻滞剂、ACEI、钙离子通道阻断剂 均能有效的降低糖尿病患者的血压 ACEI类降压药物是糖尿病患者降压治疗的首 选 冠状动脉粥样硬化的治疗(1) 抑制血小板和抗凝治疗尤为重要。 ATCG：血小板拮抗剂可降低血管性死亡、MI、中风的联合危险 性达19%（p0.01）。 血小板GpIIb/IIIa受体阻滞剂十年临床试验荟粹分析：糖尿病患 者心血管事件发生率较非糖尿病患者低两倍。 FTTCG（纤溶联合治疗组）：糖尿病绝对死亡率降低3.7%，非 糖尿病患者2.1%(p0.01) 冠状动脉粥样硬化的治疗(2) 糖尿病患者接受PTCA后较非糖尿病患者更易发生死亡、心梗等 （11%与6.7%，p0.01） 胰岛素治疗的糖尿病患者PTCA后心血管事件和血管重建危险性 增加2倍（p0.01） 糖尿病患者外科血管重建术预后较差。 BARI研究：糖尿病患者外科血管重建术后五年生存率较非糖尿 病患者低（73.3% vs91.3%） 需胰岛素治疗的糖尿病患者外科手术治疗的效果好于PTCA PAD的治疗 监护下的锻炼治疗 Cilostazol（III型磷酸二脂酶抑制剂） 拮抗血小板活性 有利于血脂异常 己酮可可碱（黄嘌呤衍生物） 降低血粘稠度 下肢血管重建