胆管癌术后的护理课件

胆管癌的胆管癌的护护护护理理 解剖与生理概述解剖与生理概述 胆道系统分肝内和肝外两大系统， 包括肝内、肝外胆管、胆囊以及奥狄 氏括约肌等。胆道系统起于毛细胆 管，开口于十二指肠乳头。 肝内胆管：其余肝内毛细胆管，逐 级汇合成小叶间胆管、肝段、肝叶 胆管和肝内左右肝管。 肝外胆管：由肝外左、右肝管及肝 总管、胆囊、胆总管等组成。 解剖与生理概述解剖与生理概述 生理功能生理功能 肝胆系肝胆系统统具有分泌、具有分泌、贮贮存、存、浓缩浓缩 和和输输送胆汁的功能，送胆汁的功能，对对 胆汁排入十二指胆汁排入十二指肠肠有重要的有重要的调节调节 作用。作用。 胆汁的生成、分泌和代胆汁的生成、分泌和代谢谢谢谢 胆管和胆囊的生理功能胆管和胆囊的生理功能 胆管：胆管：输输送胆汁至胆囊及十二指送胆汁至胆囊及十二指肠肠。 胆囊胆囊：包括：包括浓缩浓缩 、储储存、排除胆汁和分泌的功能。存、排除胆汁和分泌的功能。 浓缩浓缩 和和储储存胆汁存胆汁 排除胆汁排除胆汁 分泌功能分泌功能 凝血功能凝血功能 诊诊断： 1、胆管癌腹腔多发转发转 移 2、乙状结肠结肠 癌 3、盆腔占位 4、慢性萎缩缩性胆囊癌 床号：x床 姓名：xxx 性别：x 年龄：xx岁 等级护理：x级护理 主管医生：xx 饮食：禁食 病历汇报历汇报 患者因“下腹疼痛一月”于xxx年x月x日以1. 消化道肿肿瘤？2.腹膜多发转发转 移瘤收入我科 ，完善相关检查检查 后于x月x日送手术术室在全 麻下行剖腹探查查、结肠结肠 次全切、小肠肠造瘘 、子宫宫附件切除、胆囊切除、肝部分切除、 射频频消融术术，术毕转术毕转 ICU。 病 史 患者于x月xx日转转回我科，予以心电监护电监护 、吸氧、x级级护护理、禁食、留置尿管、腹腔 引流管、CVC、固定妥善，引流通畅畅，回 肠肠造口血运良好。予以消炎、护护胃、抗感 染、营营养支持等治疗疗。 病 史 病因病因 1：患者的年龄大多在5070岁，男女比例 在22.5：1； 2：硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、家属性结肠息肉病、先天 性胆管扩张症、肝内胆管结石患者的胆管癌发病率比普通人群 高得多； 3：口服亚硝胺化学物质容易诱发大鼠的胆管癌，同時伴有胆 道不完全性梗阻，则胆管癌的发生率更高； 4：在行胆管空肠鲁氏吻合术，肝胰壶腹括约肌成形术后由 于肠内容物和细菌逆流入胆管内，长期反复感染和机械性损害 可造成胆管粘膜炎症一上皮增生癌变； 5：胆管腺瘤亦可癌变。 病理病理 定定义义：胆管癌是指：胆管癌是指发发生左右肝管直至胆生左右肝管直至胆总总管下端的癌管下端的癌肿肿 。高位胆管癌指胆囊管与肝。高位胆管癌指胆囊管与肝总总管管汇汇合合处处以上的胆管癌，以上的胆管癌， 又称肝又称肝门门部胆管癌部胆管癌 按按发发生部位：生部位：(1)(1)上段胆管癌上段胆管癌 (2)(2)中段胆管癌中段胆管癌 (3)(3)下段胆管癌下段胆管癌 一般分型：硬化型、乳一般分型：硬化型、乳头头型、型、结节结节 型、弥漫型型、弥漫型 按癌按癌细细胞胞类类型、分化程度和生型、分化程度和生长长方式，可分方式，可分为为：乳乳 头头状腺癌；状腺癌；高分化腺癌；高分化腺癌；低分化腺癌；低分化腺癌；未分化癌未分化癌 ；印戒印戒细细胞癌；胞癌；鳞鳞状状细细胞癌。以乳胞癌。以乳头头状腺癌和高分状腺癌和高分 化腺癌的化腺癌的疗疗效最好。效最好。 血常规规： 白细细胞： 37.38 血红红蛋白： 91 中性粒细细胞比例： 0.9170 中性粒细细胞绝对值绝对值 ：34.29 阳性指标标 血生化： C反应应蛋白： 87.4 Na： 150 乳酸脱氢氢酶： 245 尿素： 14.89 谷氨酰转肽酰转肽 酶：97 白蛋白： 27.2 总总蛋白： 49.3 临临临临床表現床表現 1 1、症状症状 （1 1）黄疸黄疸 （2 2）腹痛）腹痛 2 2 、 体征体征 （1 1）黄疸：巩膜，皮肤黄染。）黄疸：巩膜，皮肤黄染。 （2 2）胆囊改）胆囊改变变：胆囊：胆囊缩缩小不可触及小不可触及 （3 3）肝大：部分病人有肝大，）肝大：部分病人有肝大，质质硬，有触痛或者叩痛，晚硬，有触痛或者叩痛，晚 期病人可有腹水和下肢水期病人可有腹水和下肢水肿肿。 辅助检查辅助检查 影像学检查 B超：了解肿瘤的位置 ，大小 CT，MRI：可显示胆道 梗阻的部位及肿瘤大小 ERCP：了解胆总管下 段的病变 PTC：了解胆道情况及 穿刺活检帮助明确诊断 实验室 检查 血生化 检 查：血 清总胆 红素， 直 接胆红 素 AKP,ALP 显著升 高 肿瘤标 记 CEA,CA1 9-9， CA125可 升高或正 常 凝血酶原 时间 延 长 处处处处理理原原则则则则 主要主要为为手手术术治治疗疗 （1 1）中上段胆管空）中上段胆管空肠肠吻合吻合术术 （2 2）下段胰十二指）下段胰十二指肠肠切除切除术术 晚期无法手晚期无法手术术者者 选择选择 做胆管空做胆管空肠肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合吻合术术，U U形管引形管引 流流术术等或放置内支架引流等或放置内支架引流 2 2胰瘘胰瘘 3.胆管炎 4.消化道出血 5.肝肾功能衰竭 6.顽固性腹水， 胸水，肠粘连 1 1胆瘘：胆瘘： 术后并发症术后并发症 护护护护理理评评评评估估 术术术术前前评评评评估估 健康史健康史 一般一般资资料：年料：年龄龄、性、性别别、出生地、居住地、出生地、居住地、饮饮食食习惯习惯 、营营养状况养状况 、工作、工作环环境、境、劳动劳动 强强度、妊娠史。度、妊娠史。 既往史：有无反酸、既往史：有无反酸、嗳嗳气、气、饭饭后后饱胀饱胀 、厌厌油油腻腻食物或因此引起腹食物或因此引起腹 痛痛发发作史作史, ,既往有无既往有无类类似似发发作史，有无胆石症、胆囊炎和黄疸史。作史，有无胆石症、胆囊炎和黄疸史。 家族史：家族中有无家族史：家族中有无类类似疾病史似疾病史 身体状况身体状况 局部：右上腹疼痛的局部：右上腹疼痛的诱诱因、部位、性因、部位、性质质及有无放射痛；局部有无腹及有无放射痛；局部有无腹 膜刺激征等。膜刺激征等。 全身：有无神志淡漠、全身：有无神志淡漠、烦烦躁、躁、谵谵妄、昏迷等意妄、昏迷等意识识障碍；有无食欲障碍；有无食欲 减退、减退、恶恶心呕吐、体重减心呕吐、体重减轻轻、贫贫血、黄疸、血、黄疸、发热发热 、寒、寒战战、腹水等、腹水等 症状。症状。 辅辅助助检查检查 胆道系胆道系统统特殊特殊检查检查 及重要及重要脏脏器功能器功能检查检查 的的结结果果 护护护护理理诊诊诊诊断断/ /问题问题问题问题 1.1.疼痛疼痛：与手与手术术有关。有关。 2.2.神志改神志改变变：嗜睡嗜睡 3.3.体液不足体液不足：与与T T管引流、感染休克有关。管引流、感染休克有关。 4.4.营营养失养失调调：低于机体需要量与感染、手：低于机体需要量与感染、手术创伤术创伤 等有关。等有关。 5.5.皮肤完整性受皮肤完整性受损损：与皮肤瘙痒与皮肤瘙痒, ,引流液刺激引流液刺激, ,皮肤水皮肤水肿肿等有等有 关。关。 6.6.焦焦虑虑/ /恐惧恐惧：与胆道疾病反复与胆道疾病反复发发作，担心作，担心预预后等有关。后等有关。 7.7.潜在并潜在并发发症症：黄疸黄疸, , 出血出血, , 胆瘘胆瘘, , 8.8.电电解解质质紊乱紊乱：与梗阻与梗阻频频繁呕吐有关繁呕吐有关 9.9.误误吸：吸： 频频繁呕吐繁呕吐 预预预预期目期目标标标标 1.1.疼痛减疼痛减轻轻。 2.2.神志恢复正常。神志恢复正常。 3.3.病人体液病人体液维维持在正常范持在正常范围围。 4.4.营营养状况得到改善。养状况得到改善。 5.5.皮肤粘膜无破皮肤粘膜无破损损和感染。和感染。 6.6.情情绪稳绪稳 定，自述焦定，自述焦虑虑减减轻轻。 7.7.并并发发症得到及症得到及时发现时发现 和和处处理或无并理或无并发发症症发发生。生。 术术术术前前护护护护理理 并并发发症的症的预预防防 （1 1）拟拟行胆行胆肠肠吻合吻合术术者，者，术术前前3 3日口服卡那霉日口服卡那霉 素、甲硝素、甲硝唑唑等，等，术术前前1 1日晚行清日晚行清洁洁灌灌肠肠。观观察察药药 物物疗疗效及副作用。效及副作用。 （2 2）肌注）肌注维维生素生素K1 10mgK1 10mg，每日，每日2 2次。次。纠纠正凝血正凝血 机能障碍，机能障碍，应观应观 察其察其疗疗效及有无副作用出效及有无副作用出现现。 心理心理护护理理 观观察了解病人及家属察了解病人及家属对对手手术术的心理反的心理反 应应，有无，有无烦烦躁不安、焦躁不安、焦虑虑、恐惧的心理。耐心、恐惧的心理。耐心倾倾 听病人及家属的听病人及家属的诉说诉说 。根据具体情况。根据具体情况给给予予详细详细 解解释释，说说明手明手术术的重要性，疾病的的重要性，疾病的转归转归 ，以消，以消 除其除其顾虑顾虑 ，积积极配合手极配合手术术。 术术术术后后护护护护理理 病情病情观观察察 （1 1）生命体征）生命体征 （2 2）观观察、察、记录记录 有无出血和胆道渗出有无出血和胆道渗出 （3 3）黄疸程度、消退情况）黄疸程度、消退情况 并并发发症的症的观观察和察和预预防防 （1 1）黄疸）黄疸 （2 2）出血）出血 （3 3）胆瘘）胆瘘 护护护护理措施理措施 4 4、稳稳定情定情绪绪 鼓励病人保持鼓励病人保持乐观乐观 情情绪绪，正确，正确对对待疾病和待疾病和预预后，尤其后，尤其对对 晚期胆管癌病人，心理上晚期胆管癌病人，心理上给给予开予开导导，生活上，生活上给给予关心照予关心照顾顾，尽量，尽量满满足其足其 要求，鼓励其主要求，鼓励其主动动配合治配合治疗疗，提高生活，提高生活质质量量 意意识识识识改改变护变护变护变护 理措施理措施 1.1. 评评估引起意估引起意识识改改变变的原因的原因 ( (可能与可能与 肝性肝性脑脑病及的病及的钠钠血症有关血症有关) ) 2.2. 评评估意估意识识改改变变的的严严重程度重程度 3.3. 严严密密观观察瞳孔大小及察瞳孔大小及对对光反光反应应 4.4. 安全安全护护理理, ,予保予保护护性性约约束束 5.5. 遵医嘱使用遵医嘱使用护护肝肝药药物物 6.6. 纠纠正低正低钠钠血症血症 肝性肝性脑脑脑脑病的分期病的分期 一期一期: :前前驱驱期期 轻轻度意度意识识改改变变和行和行为为异常异常 二期二期: :昏迷前期昏迷前期 以意以意识错识错 乱乱, ,睡眠障碍睡眠障碍, ,行行为为异常异常 三期三期: :昏睡期昏睡期, ,以昏睡和精神以昏睡和精神错错乱乱为为主主 四期四期: :昏迷期昏迷期, ,神智完全神智完全丧丧失失, ,不能不能唤唤醒醒. . 当前医当前医疗进疗进疗进疗进 展展状况状况 传统传统 的的观观点点认为认为 胆管癌的胆管癌的预预后极差，但随着根治后极差，但随着根治 性切除性切除术术的开展、的开展、记忆记忆 合金胆道内支架的合金胆道内支架的应应用，以用，以 及及术术后后综综合性治合性治疗疗措施的措施的应应用，根治性切除用，根治性切除术术后后2 2 年生存率己达年生存率己达40407070，姑息性治，姑息性治疗疗后平均生存后平均生存 期己超期己超过过1 1年，患者的生活年，患者的生活质质量也有所改善，但量也有所改善，但5 5年年 生存率仍然生存率仍然较较低。低。 误误 吸 误吸的定义 误吸的预防 （1）减少胃内容物滞留 （2）促进胃排空 （3）降低胃液PH （4）降低胃内压 （5）加强对呼吸道的保护 误吸的处理 1、 先查口咽，如见异物，立即消除： 2、 再作气管内吸引。 3、 随即作间断正压呼吸 4 、其他处理 5 、麻醉病人，特别是临产妇 、消化道梗阻或胃、食管出血，以及饱食、 醉酒、外伤等急症病人，有误吸的可能，应予重视。关键在预防其发生 健康教育 1.恢复正常饮食，宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构， 2、定期复查遵医嘱服药并定期到医院复诊，按时服药 3、 生活要有规律，注意劳逸结合 4、 带引流管出院时告知注意事项，尽量穿宽松柔软的衣服，防止引流 管受压。 低低钠钠钠钠血症血症护护护护理理 积积极治极治疗疗原原发发病病, ,静脉静脉输输注高渗注高渗盐盐水或含水或含盐盐溶液溶液, ,轻轻中度缺中度缺钠钠病人一般病人一般补补 充充5%5%葡萄糖葡萄糖盐盐水水, ,重度缺重度缺钠钠病人先病人先输输晶体溶液晶体溶液, ,再再输输胶体溶液等以胶体溶液等以补补足血足血 容量容量, ,再静脉滴注高渗再静脉滴注高渗盐盐水水, ,以以进进一步恢复一步恢复细细胞外液的渗透胞外液的渗透压压. . 低渗性缺低渗性缺 水的水的补钠补钠 量可按下列公式量可按下列公式计计算算: :需需补钠补钠 量量:*体体 重重(kg)*0.6(kg)*0.6(女性女性0.5) 0.5) 需注意需注意补钠补钠 速度不宜速度不宜过过快快 低低钠钠钠钠血症的血症的护护护护理理 1.1.轻轻度缺度缺钠钠: :血清血清钠钠在在130mmol/L130mmol/L左右左右, ,感疲乏感疲乏, ,头晕头晕 , ,软软弱无力弱无力, ,口渴不明口渴不明显显, , 尿中尿中钠