精品溃疡性结肠炎（ulcerative colitis uc）课件_3

溃疡性结肠炎 （ulcerative colitis UC） 河北大学附属医院 消化内科 安宇亮 一、概 述 （一）定义 溃疡性结肠炎：又称非特异性溃疡性 结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠 慢性非特异性炎性疾病。 病变部位：位于大肠，呈连续性非节 段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也 可扩展至全结肠，如果累及回肠末端， 称为倒灌性回肠炎。 病变主要限于结肠粘膜与粘膜下层。 分为活动期和缓解期，呈反复发作，慢 性病程。 早在1887年首先被Willks及 Moxon所描述，于1903年Willks及 Boas将其命名为溃疡性结肠炎。 概 述 （二）流行病学 UC 在欧美国家是常见的肠道疾病。我 国 UC的发病率明显低于国外。 1. 发病率 在欧美国家，UC发病率为36人/10万人 。白人高于有色人种。亚洲地区发病率 低。 概 述 2. 性别 国外统计资料显示，UC以女性多见。国 内资料，男女比例1.9：1。 北医大一院资料显示，男女比例1：1.07。 男女发病率无明显差异。 3. 发病年龄 见于任何年龄。我国以中年多见，北医大 一院资料显示，2150岁占到68.3%。儿童或 老年人发病，一般病情较重。 概 述 二、病理 1、活动期 黏膜呈弥漫性充血、水肿，黏膜质地变脆 ，呈颗粒状，伴有渗血或密集的小出血点或 糜烂。组织变脆、触之易出血。开始有浅且 大小不一溃疡形成，继而溃疡增大，沿结肠 纵轴发展，融合成广泛、不规则的大溃疡。 二、病 理 结肠病变一般限于粘膜及粘膜下层， 很 少深入肌层，并发结肠穿孔、瘘管或周围 脓肿少见。重症患者溃疡累及肌层或浆膜 层，可出现穿孔，引起弥漫性腹膜炎、结 肠或直肠周围脓肿或瘘管。 二、病 理 少数暴发型或重症患者病变累及结肠 全层，可发生中毒性巨结肠，肠壁重度充 血，肠腔扩张，肠壁变薄，溃疡累肌层至 浆膜层，可出现急性穿孔。 2、慢性缓解期 反复发作的慢性炎症，肠黏膜肉芽组织增生 形成炎性息肉、肠壁增厚及肠腔狭窄。炎性 息肉。又称假息肉。结肠变形缩短。 少数可癌变。 二、二、病病 理理 三、临床表现 起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发 起病。 病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替 ，少数持续并逐渐加重。有文献报告，复发 高峰在春秋季，而在夏季减少。 诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等 。 临床表现与病变范围、病型及病期有关。 三、临床表现 消化系统症状： 腹泻：主要由于炎症导致肠粘膜对水钠吸收障碍 以及结肠运动功能障碍。粘液脓血为炎症渗出 、粘膜糜烂及溃疡形成所致。 轻重不一，轻者24次/d，便血轻或无，或腹泻与 便秘交替出现；重者10次/d以上，脓血显见， 可稀水样便，大量便血。粪质多为糊状，性状 为黏液脓血便或血便。黏液血便是本病活动期 的重要表现。偶有便秘者。 大便次数、粪质及便血的程度反应病情轻重。 病变累及直肠患者可伴有明显下坠或里急后重感 ，排便不净感。 三、临床表现 腹痛：轻型可无腹痛，或仅有腹部不适 。疼痛程度不一，表现为左下腹及 下腹部隐痛，呈阵发痉挛性疼痛，阵 痛，亦可涉及全腹，有疼痛便意 便后缓解的规律，并发中毒性结 肠扩张或炎症波及腹膜时，有持续 性剧烈腹痛。 其他症状：常有腹胀，严重病例有食 欲不振、嗳气、恶心、呕吐及食 欲减退等。 便血 较常见的症状。一般为小量便 血，粘液脓血便；严重者可出现 大量便血。 三、临床表现三、临床表现 三、临床表现 体征：轻、中型者仅有左下腹或下腹部轻压 痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠 ，重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠 。若有腹肌紧张、腹部高度膨隆、反跳痛 、肠鸣音减弱，应注意中毒性结肠扩张、 肠穿孔等并发症。 全身表现：中重型患者急性发作期可有低热 或中等发热，重症、急性暴发型可有高 热，心率增快。病情进展与恶化患者可出 现衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡失调 、低蛋白血症、营养障碍等表现。 临床分型：按本病的病程、程度、范围及病 期进行综合分型。 根据病程经过分型根据病程经过分型 初发型指无既往病史的首次发作。 慢性复发型发作与缓解期交替。 慢性持续型症状持续，间以症状加重的 急性发作。 急性暴发型急性起病，病情严重，全身 毒血症状明显，可伴有中毒性结肠扩张、肠 穿孔、败血症等并发症。 l l 根据病情严重程度分型根据病情严重程度分型 l轻型：腹泻4次/d以下，便血轻或无 ，无发热、脉率正常，贫血无或轻，消 瘦不明显）血浆白蛋白正常或稍低，血 沉正常。 l中型：介于轻、重度之间，一般指腹 泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现。 l重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液 血便，T37.7至少持续2天以上，P 90次/min，Hb75g/L，ESR30mm/h ，血清白蛋白30g/L，短期内体重明 显减轻。 l l 根据病变范围分型根据病变范围分型： l 直肠炎 l 直肠乙状结肠炎 l 左半结肠炎 （脾区以下） l 广泛性或全结肠炎 （病变扩展至结 肠脾区以上或全结肠） l 区域分布者称区域性结肠炎。 l l 根据病期可分为根据病期可分为: : l 活动期 、缓解期。 溃疡性结肠炎的临床表现 溃结的病变部位 部位 例数 % 直肠 10 125 直乙状 40 50 0 左半结肠 19 23 8 全结肠 11 137 总计 80 100 0 三、临床表现 肠外表现 部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体 炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓 皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、 硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉 样变性或血栓栓塞性疾病。 肠外表现 1口腔、黏膜病变 ： 鹅口疮样溃疡， 胃黏膜多发性可佛他样溃疡和线样溃疡。 2眼损害： 眼病为23%；主要为虹膜 睫状体炎、球结膜炎和角膜炎等。 3. 肝脏病变：发生率约12%；可伴有活 动性病毒性肝炎、坏死后性肝硬化、胆管 周围炎、原发性硬化性胆管炎、胆结石等 。 4泌尿系统病变： 可伴有梗阻性尿路 病变、肾结石、肾盂肾炎等。 5心血管病变： 伴有心包炎、血栓栓 塞性血管病变、肺及肾脏的多器官的动脉 炎等。 6关节损害：发生率约711.5%，表现为 骶髂关节炎、强直性脊柱炎、肥大性关节病 及杵状指。 7. 皮肤损害： 较少见，表现为结节性红斑 、皮肤坏疽性化脓症、皮肤干燥及多形性红 斑等。 8. 其他 如胸膜、肺病变；溶血性贫血；侵 犯肝肾脾脏等的粪淀粉样变等。 溃疡性结肠炎的临床表现 症状 % 体征 % 腹疼 700 发热 363 腹泻 938 消瘦 289 脓血便713 食欲不振250 全血便100 腹部压痛425 里急后重363 腹块 120 肝肿大138 关节炎 75 脾肿大120 静脉血栓 12 139例UC患者的肠外表现 肠外表现 例数 % 关节炎 8 5.6 虹膜睫状体炎 1 0.7 肝硬化 3 2.2 脂肪肝 3 2.2 肝炎 3 2.2 肾盂肾炎 3 2.2 硬化性胆管炎 1 0.7 糖尿病 2 1.4 结缔组织病 2 1.4 多发性浆膜炎 1 0.7 过敏性紫癜 1 0.7 小计 28 20.7 四、UC的并发症 1中毒性巨结肠 l中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重 症病人，预后较差。国外报告占15%， 国内报告占2.6%，北医大一院报告4.3% 。死亡率 44%。 常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片 酊诱发。 多发生在横结肠或全结肠，病变广泛严重 ，累及肌层与肌间神经丛，导致肠壁张 力减退，肠蠕动消失，肠腔内容物和气 体聚集，形成急性结肠扩张。 病情急剧恶化，毒血症明显，脱水、电解 质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音或 消失，WBC 。 X线腹部平片见结肠 扩张，结肠袋消失，可引起急性穿孔。 中毒性肠扩张的临床诊断标准 1）腹平片明显扩张，直径超过6 cm 2）至少有下列表现中的三种 体温38.6 C； 心率120次/分 白细胞明显增多 贫血 3）还须有以下中毒症状的一种： 意识障碍 血压降低 脱水和 /或电解质紊乱 UC并发症 2.结肠、直肠癌变 国内发生率低0.1%1.1%，国外可达 5%10%。 多见于广泛性结肠炎，幼年发病病程， 漫长者。 3.其他 肠大出血发生率约3%，结肠穿孔、 肠梗阻、瘘管形成 、肛门周围脓肿及假息 肉。 五、实验室及辅助检查 实验室检查 1粪便检查：肉眼检查常见血、脓和粘 液；涂片镜检多数红、白细胞和脓细胞。 反复培养（连续3次以上）各类病原体均 阴性。包括:常规致病菌培养（痢疾杆菌、沙 门氏菌、空肠弯曲菌、艰难梭状芽孢杆菌、耶 尔森杆菌、真菌等）；溶组织阿米巴滋养体及 包囊；粪便集卵和孵化排除血吸虫。 2血液检查： （1）血常规：贫血； Hb：中、重度患者 下降，急性期常有中性粒细胞增多。 （2）血沉增快，C反应蛋白增高是活动期 标志。凝血酶原时间延长，电解质平衡紊乱 等 。 实验室及辅助检查 （3）血清蛋白电泳：严重者血清白蛋 白降低，和球蛋白明显升高；缓解期 球蛋白增加常提示可能复发。 （4）.自身抗体检测 UC患者血清中存在外周型抗中性粒细 胞胞浆抗体（p-ANCA）和抗酿酒酵母抗 体 （ASCA）分别为UC、CD的相对特异性 抗 体。同时检测有助于诊断鉴别UC、CD。 实验室及辅助检查 实验室及辅助检查 3结肠镜检查： 对UC的诊断具有重要价值。 重者活动期应暂缓检查。 l3. 结肠镜检查：内镜下特征性病变有： l粘膜有多发性浅表溃疡，其形态、大 小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分 泌物，粘膜弥漫性充血、水肿。 l粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊 ，质脆易出血。 l可见假性息肉（炎性息肉）形成，桥 状粘膜，结肠袋往往变钝或消失。 l 活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡 、隐窝脓肿、腺体排列异常 ；慢性期 隐窝结构紊乱、杯状细胞减少及上皮变 化。 实验室和辅助检查 l4. X线钡剂灌肠检查： l多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙 呈纤细或粗大的毛刺状或锯齿状，以及 见小龛影或条状存钡区，假息肉形成时 ，可见多发性圆形或卵圆形充盈缺损。 l粘膜粗乱或有细颗粒改变。 l 结肠袋袋变浅或消失，肠壁变硬、 肠腔变窄、肠管缩短、变细，可呈“铅 管样”或 “水管样” 。 九、诊断及鉴别诊断 临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、 腹痛，伴有不同程度的全身症状，在排除感 染性肠炎、 Crohn病、缺血性肠病、放射性肠 炎等基础上，具有上述结肠镜检查特征性改 变中至少一项或X线钡剂灌肠征象中至少一项 ，可以诊断本病。 临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X 线钡灌肠检查表现者也可诊断 有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠 镜检查或X线钡灌肠检查无典型改变，应列为 “疑诊”随诊。 诊断步骤 临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊 本病时应作下列检查： l 1多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴 以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检 查。 l 2. 乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作粘膜活 检，暴发型和重症患者可以暂缓检查。 l 3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及 范围，同时除外肠道其他疾病。 鉴别诊断： l 1感染性肠道疾病：慢性细菌性痢疾 、慢性阿米巴肠病、血吸虫病、肠结核。 l 2非感染性肠道疾病：克罗恩病、结 肠癌、缺血性肠病、肠易激综合征、结肠 息肉病。 项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎 症状有腹泻但脓血便少 腹痛腹块肠梗阻 脓血便多见 病变分布呈节段性病变连续 直肠受累少见绝大多数受累 末段回肠受 累 多见少见 肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性 瘘管形成多见罕见 内镜表现纵行或匍行溃疡伴 周围粘膜正常或鹅 卵石样改变 溃疡浅，粘膜弥漫性 充血、水肿，颗粒状 、脆性增加 病理改变节段性全壁炎，有 裂隙状溃疡，非干 酪性肉芽肿 病变主要在粘膜层， 有浅溃疡、隐窝脓肿 ，杯状细胞减少 十、治疗 治疗目的：控制急性发作，维持缓解， 减少复发，防治并发症。 十、治疗 lUC应早期治疗，采用综合措施，包括药物 、要素饮食、肠外营养、对症及外科手术 治疗等。 控制急性发作，维持缓解，减少复发，防 治并发症。 一般治疗 强调休息、饮食和营养。 活动期应充分休息，去除或减轻应激因素， 以减少精神和体力负担，流质饮食，病情改 善后给予营养少渣饮食。 一部分患者发病可能与乳制品有关，故应对 此限制乳制品的摄入。 纠正水、电解质失衡，输血改善贫血，输白蛋 白等。供给足量的热量和维生素。 病情严重者应禁食、静脉营养。开展心理治疗 。 腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染。 治 疗（一般治疗） 抗胆碱能药物、止泻药物、止痛药物（洛 哌丁胺）应慎重。 抗生素不常规应用，重症合并感染时可 选择广谱抗生素。 （二） 药物治疗 1 氨基水杨酸类 水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP），是目 前治疗炎症性肠病的有效药物，常规应 用。 SASP在结肠中被细菌分解成5-氨基水 杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶，5-ASA是活 性成分，可抑制自然杀伤细胞活性、抑 制抗体、白三烯及前列腺素样物质生成 及清除氧自由基等。磺胺吡啶是副作用 部分。 不良反应：剂量相关性（恶心、呕 吐、食欲减退、头痛、可逆性男性 不育等）餐后服用。 过敏反应（皮疹、粒细胞减 少、自身免疫形容学、再生障碍性 贫血、肾损害等） 药物治疗（SASP） 药物治疗（SASP） 急性期46g/日，分4次口服 。 病情缓解后逐渐可减为2g/日，维 持12年。 药物治疗： （SASP） 氨基水杨酸制剂 作用机制：非特异性抗炎作用和抑制免疫 作用。 柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.06.0/d， 分4次口服，病情缓解2.0/d，维持12年 。 5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.04.0/d， 分4次口服，病情缓解，12g/d，维持 治疗。亦可间歇服药，即口服维持量2 周，停药1周，交替使用12年。 药物治疗 5-ASA口服后与胃酸易变性，在小肠中易 被吸收而不能达到结肠起作用，难以发挥治 疗作用。 目前应用的5-ASA的特殊制剂：美 沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮。 药物治疗 病变局限左半结肠、乙状结肠、直肠病变 以下，可用SASP栓剂，或灌肠治疗 SASP 2g或5-ASA 1g 生理盐水 100ml 保留灌肠1次/d 药物治疗（激素） 2.糖皮质激素： 用于急性暴发型并发中毒性巨结肠者 ； 慢性复发且病情严重者； 其他药物疗效不佳，又不具备手术指 征者。 药物治疗（激素） 剂量：氢化可的松200300mg，或地 塞米松10mg，每日静脉点滴，57天症 状好转后，改为强的松40 60mg/日， 维持治疗。病情控制后，逐渐减量，逐 渐递减至1015mg/d，可维持月余或数 月。减药量过程中应加入 SASP口服， 以免复发。 注意：激素减药不要过快以防反跳。 药物治疗（激素） 新型制剂： 布地奈德(budesonide)、 巯氢可的松(tixocortol pivalate)、 丙酸倍氯米松(beclomethasone dipropionate) 等 左半结肠病变者，可用琥珀 酸钠氢化可的松100mg或地塞米 松5mg 或强的松龙20mg加入生理 盐水100ml保留灌肠，疗程13个 月。 药物治疗（激素） 3.免疫抑制剂和免疫调节剂 对皮质激素疗效不佳者或不能耐 受者，可考虑选用。重者不易选 用。不易长期治疗。 常选用：硫唑嘌呤、环磷酰胺、6- MP等；近来用环孢霉素- A(Cyclosporine-A)、甲氨蝶呤(MTX)、 左旋咪唑、干扰素、7S-r球蛋白、青霉 胺等取得一定疗效。 硫唑嘌呤 1.5mg/kg/d，分次口服，疗程 一年。 药物治疗（免疫抑制剂 ） 4其他药物 甲硝唑可抑制肠内厌氧菌并 有免疫抑制、影响白细胞趋化等 作用。 色甘酸二钠(disodium cromoglycate) 阻止肥大细胞、嗜酸细胞脱粒、而 抑制5-、慢反应物质释放、减少抗原-抗 体反应，口服或灌肠可使UC症状减轻 。 鱼油口服可使白三烯降低有辅助皮质类 固醇及SASP对UC疗效。 受体阻滞剂 能抑制呈壁肥大细胞释放组织胺 ， 症状好转，便次减少。 酮替芬(ketotifen)可减少肥大细胞 等释放炎性介质促使症状缓解。 钙通道阻滞剂能抑制结肠高峰电 活 动，减少肠道分泌，止痛。 中药锡类散、黄连素、苦参、 云南白药等保留灌肠有一定作 用。 止泻的作用 （三）手术治疗 并发大出血、癌变、肠穿孔、脓肿、瘘 管形成、中毒性结肠扩张内科治疗无效时 ， 考虑手术。 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