精品ppt乳腺癌的现代诊断与治疗课件

乳腺癌的现代诊断与治疗 2018/10/27 概述 定义 乳腺癌是一种发生于人体表面乳腺组织内的恶性 肿瘤，是乳腺导管上皮细胞恶性增生的结果，主要发生 于女性，女性的发病率比男性高 100 倍。 乳腺癌最初都是由于乳腺中有肿瘤形成，很多乳腺癌 开始是输乳管的表面细胞产生肿瘤，还有一些是因为乳 腺小叶上生成肿瘤。晚期乳腺癌阶段，肿瘤入侵输乳管 、乳腺小叶壁或胸部脂肪而形成。癌症还会影响与肿瘤 器官相连的淋巴结而导致肿瘤转移(即身体其他部位产生 肿瘤)。 乳腺癌是目前全世界范围内妇女最常见的恶性肿瘤之一。而 且全球乳腺癌发病率几乎均以每年 2% 的速度递增。以美国为例， 在 60-70 年代，平均每 14 个成年女性中有 1 人患有乳腺癌，估计 每年有 10 万人患有乳腺癌，有 3 万人死于该病。而 1990 年统计 ，全年新发病人约 15 万人，而每 10 个成年人中就有 1 人患乳腺 癌。 1996 年统计全美有 18.4 万新发乳腺癌患者，约 4.4 万人死 于该病。至今每年乳腺癌新发病例达到 100 万人以上，每年死亡 人数达 50 余万人，成为导致妇女死亡的第二大病因。 分型 非浸润性癌（原位癌） 非浸润性癌可分导管内原位癌及小叶原位癌。 (1)导管内原位癌：导管内原 位癌发生于中、小导管，癌细胞局限于扩张的导管内，管壁基底膜完整。导管 内原位癌远比小叶原位癌多见，据其组织类型可分为粉刺癌及非粉刺型导管内 原位癌。 1）粉刺癌：粉刺癌可长得较大而易于触诊到，有一半以上位于乳腺中央部 。大体切面可见扩张的导管内含灰黄色软膏样坏死物质，因挤压时可由导管内 溢出，像粉刺一样因而得名。肿瘤细胞体积较大，多形性，有丰富的嗜酸性胞 浆，核不规则，核仁明显，细胞排列常呈实心团块。中央有大的坏死灶是其特 征，也可是单个瘤细胞坏死。坏死区常见粗大钙化灶，导管周围常出现间质纤 维化及慢性炎细胞浸润。肿瘤局部切除容易复发。 2）非粉刺型导管内原位癌：非粉刺型导管内原位癌的癌细胞比粉刺癌细胞 小，细胞有异型，但不如粉刺癌明显，细胞体积较小，因肌上皮消失失去双层 结构，常单层排列。可排列呈各种结构。周围无明显间质纤维化。 导管内癌经一段时间可发展成浸润癌，但不是所有病例都会发展成浸润癌 。 浸润性癌 乳腺浸润性癌是指癌细胞穿破乳腺导管或腺泡的基底膜而侵人间质者。它 占乳腺癌的85以上。 （1）浸润性导管癌：浸润性导管癌是导管内癌细胞突破管壁基底膜向间质 浸润。浸润性导管瘟是乳腺癌中最常见的一种类型，它占乳腺癌约70，其肿 瘤的大小、形状、硬度、边界等变化很大，主要取决于癌细胞主质与纤维性间 质成分的多少和比例。 镜下，癌组织及癌细胞形态多样。一般是在致密的纤维组织间质中可见癌 组织排列成不规则巢状或条索状浸润性生长，腺管结构可有可无，核分裂多见 。常有灶性坏死或钙化 （2）小叶原位癌：小叶原位癌来自乳腺小叶的终末导管及腺泡，主要累及小 叶，癌细胞局限于管泡内，未穿破其基底膜，小叶结构存在。肉眼观无明显特 征，常是在乳腺切除标本中无意发现；70为多中心性，双侧乳腺患者占30 40。镜下，扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的癌细胞。 癌细胞较小一致，圆形核。有时可见局灶坏死及大汗腺化生等。约2530% 可发展为浸润癌。 根据癌实质与间质的比例及腺管形成状况，浸润性导管癌可分为： 1）单纯癌，癌实质与间质大致相等，癌细胞呈实性条索、小梁或巢 团块，可有少量腺样结构； 2）硬癌，癌实质少、间质成分多而致密，质硬，很少形成腺样结构 ； 3）髓样癌，癌实质多，间质成分少，癌呈片状或巢状，中央有坏死 ，间质无淋巴细胞浸润； 4）腺癌，癌组织中腺管样结构占半量以上等。 2）浸润性小叶癌：小叶原位癌的癌细胞突破了 基底膜向间质浸润性生长即为浸润性小叶癌。多见于 老年妇女。 肉眼观，切面呈橡皮样，色灰白柔韧，肿瘤往往 边界不清，质坚硬，切面灰白色。 镜下，此型的特征是单行癌细胞呈线状浸润于纤 维间质中。癌细胞较大，大小一致，核大小也较一致 ，胞浆很少，核仁不明显，核分裂少。 （3）特殊类型癌：种类很多，主要的有髓样癌 、腺癌、粘液癌及乳腺炎样癌等。 病因病机 乳腺癌的病因至今尚无定论，可能与下列一些因素有关： 1 遗传因素： 2 初潮及绝经年龄 3 生育因素 4 哺乳 5 雌激素与避孕药物 6 饮食因素 7 肥胖 8 乳腺良性疾病 9 放射线 10 药物 11 其他因素 1遣传因素 家族史调查的临床资料表明，有家族史的乳腺癌发生率较无家族 史的要高。特别是双侧乳腺癌患者和发病年龄较小者，这些妇女发生 乳腺癌的危险性为一般妇女的9倍，可能与遗传因子有关，使其具有 对乳腺癌的易感体质和病变内因。 2初潮及绝经年龄 月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌发生有关，初潮 年龄早于13岁者发病的危险性为初潮年龄大于17岁者 的2.2倍；而绝经年龄大于55岁者比小于45岁者危险性 增加1倍。 3生育因素 乳腺癌的发病率随初产年龄的推迟而增高，如20岁前足月生 产第一胎乳腺癌发病率仅为初产年龄在30岁以后者的1/3。 4哺乳 哺乳可降低乳腺癌的发病危险性，而且第一胎生产后哺乳时 间越长，发病危险性越低。 5雌激素与避孕药物 激素在乳腺癌的发病中具有重要的作用，长期服用避孕药物 及雌激素与乳腺癌的发病关系仍在研究中。 6饮食因素 高脂肪饮食与乳腺癌发生有一定关系，随着饮食习惯的改变 ，高脂肪食物摄入量增加，我国城市女性乳腺癌的发病率逐渐 增高，特别是在一些大城市，女性乳腺癌的发病率已经与欧美 国家持平了。 7肥胖 绝经后的肥胖女性，其患乳腺癌的危险性增加。所以 老年妇女应适当控制体重，少食肉类、煎蛋、黄油、奶 酪和动物脂肪。 8乳腺良性疾病 乳腺良性疾病指乳腺小叶增生及乳腺纤维瘤等，其与 乳腺癌的关系尚待研究。但临床观察发现，患有乳腺良 性疾病的女性，发生乳腺癌的机会增加。 9放射线 放射线与乳腺癌的发生具有明确的关系，日本长崎原子弹爆炸时 的幸存者中，患乳腺癌的比例明显增加。儿童及青少年时期接受过胸 部放疗的，长大后患乳腺癌的机会也增加。 10药物 有些药物如降压药利血平、吩噻唑等及甾体类药物有增加乳腺癌 患病率的作用，但具体原因尚不清楚。 11其他因素 机体免疫功能低下，使抗癌因子的免疫功能受抑制；以及乳房有外伤 刺激，吸烟、饮酒等都是易患乳腺癌的因素。 总之，乳腺癌的发病原因不是很确切，在我们的日 常生活中，应做到减少污染、减少接触，尽量远离致癌 源， 临床分期 0期：同侧腋窝未扪及淋巴结，肿瘤直径小于2cm 期：同侧腋窝扪及活动淋巴结，有或无转移， 肿瘤直径25cm 期：同侧腋窝淋巴结融合成块与其它组织粘连 ，肿瘤直径大于5cm 期：同侧锁骨上、下或腋窝淋巴结内有转移或 上肢水肿。转移淋巴结融合且硬 期：远处其它部位有转移 诊断方法 X线诊断 超声显象检查 实验室检查 X线诊断 乳腺照相是乳腺癌诊断的常用方法，分为干板照相及低剂量调线照相 。年轻妇女的乳腺组织容易受放射线的损伤，同时其乳腺组织较致密，一般 不易作出诊断及鉴别，因而对35岁 以下的妇女常不主张作乳腺照相检查。 超声显象检查 超声显象检查无损伤性，可以反复应用。超 声显象对明确肿块大小常较正确，因而可以用来比 较非手术治疗方法（如化疗、放疗，内分泌治疗等 ）的疗效。 其他影象学诊断方法有热图象检查、近红外线扫 描、CT检查、磁共振检查等。 实验室检查：细胞学及组织学诊断；脱落细胞 学检查；细针穿刺抽吸细胞学检查（FNAB）正日益 被广泛采用，其操作安全，诊断迅速。乳腺癌的最 终诊断应该来自活组织检查。 治疗方法 尽管乳腺癌的发病率近年来有所上升，由于全世界对乳腺癌的研究 从基础到临床都有很大的进展，故影响乳腺癌发病的因素逐步为科学研 究所揭示。乳腺癌的诊断方法不断改进，同时妇女对乳腺癌自我保护意 识的增强，乳腺癌的生存率已有很大提高。现在期乳腺癌的10年生存 率可达90，早期乳腺癌患者不但可以获很长期生存，而且可以保留乳 房；某些中晚期患者通过综合治疗，亦可以延长生命。许多早期患者通 过保留乳房的综合治疗，无论是功能和美容都可以达到十分完美的效果 ，完全可以像正常人一样生活、工作，从这一意义上说乳腺癌是完全可 以治愈的。 目前，乳腺癌治疗有了长足的进步，手术、放疗、化疗、内分泌治疗已并 列成为乳腺癌确有疗效的四大治疗手段。 乳腺癌综合治疗的观点已为大家所接受，但是应当告诉大家的是，乳腺癌 综合治疗并不是治疗越多越好，越贵越好，越新越好，而应当根据病人的具体 情况，例如病期早晚、转移部位、年龄大小 、是否绝经、受体受否阳性以及 既往治疗的效果等等反复斟酌，充分考虑后科学合理安排个体化的规范治疗， 才能最大限度地减少复发转移，提高生存率，改善生活质量。 1、如疑有乳腺癌应立即住院治疗，切忌在门诊作肿块切取活检 ，以免延误治疗及癌肿扩散。 2、在硬膜外或全麻下完整切除肿块送冰冻切片，如证实为乳腺癌，可 参照下述原则处理 第一期：保留胸大肌的简化根治术，或全乳切除加腋窝低位淋巴结清扫 （胸小肌外侧缘以下），术手加放疗。 第二期：乳腺癌根治术或简化根治术，术后加用化疗以及酌情加用放疗 。 第三期：乳腺癌根治术，术前术后加用化疗与放疗。 第四期：一般不考虑手术治疗，采用积极的综合疗法。但个别病例如全 身情况较好，为了改善生活质量，亦可考虑切除原发灶或行全乳切除术。 位于内侧的第一期乳腺癌一般不行扩大根治术，而于术后加用胸骨旁放 疗，亦可考虑行简化根治术加内乳淋巴结清扫；位于内侧的第二期乳腺癌可 行根治术加术后放疗，或行扩大根治术。 3、多数患者术后应加用化疗，特别是雌激素受体阳性的 绝经前病例。化疗使用宜早，一般不应超过术后2周。如术后 须同时加用化疗和放疗者，原则上应先化疗、后放疗，如同时 进行或穿插进行亦可。 4、应常规测定肿瘤组织的雌激素受体和孕激素受体水平。术后 常规服用抗雌激素药物，如三苯氧胺10mg, 每天3次，对雌激素受体阳 性者，至少服用2年，受体阳性者可服用1年。对4050岁的绝经前妇女 ，如腋窝淋巴结转移数较多，雌激素受体阳性者，可于术后12周行双 侧卵巢切除术。 5、抗癌中药治疗 可作为综合治疗的措施之一，适用于一些不适合手 术和放、化疗或手术后复发的患者。 乳腺癌治疗新方法 (1)对早期乳腺癌采用缩小手术范围，保留乳房，加强综合治疗。世界上许 多国家对早期乳腺癌采用保留乳房的小手术结合放射治疗和化疗综合治疗，通 过长期观察和比较，证实其疗效和以往的根治性手术疗效相仿。这一治疗方法 已为西方国家妇女所接受，并已在较大范围内开展。国内也有许多医院开展这 方面的治疗，从目前情况看进展顺利，疗效也令人满意。 (2)对中晚期患者广泛的采用综合治疗，提高疗效，特别是在于 术治疗前采用新辅助化疗，使肿瘤缩小，甚至消退，再进行手术， 手术后再应用放化疗或内分泌治疗，使中晚期患者也能获得长期生 存。 (3)内分泌治疗，由于乳腺癌患者可以作激素受体测定， 受体测定阳性的患者，特别是绝经期以后的患者，如果手术 证实淋巴结没有转移，就可以口服抗雌激素的药物如他莫昔 芬(三苯氧胺)进行治疗，不但疗效肯定，而且服用也很方便 ，不良反应比起化疗来说也较轻微，目前西方国家正在研究 应用他莫昔芬等药物进行预防乳腺癌的研究，不久的将来将 会找到预防乳腺癌发生的药物，乳腺癌的治疗将会有更新的 突破。 1)内分泌法治疗乳腺癌的适应类型 从受体情况看，雌孕激素受体阳性的患者效果最好。如国 外文献报道，乳癌一线内分泌治疗雌激素受体(+) 孕激素受体（ +）的有效率可达60%，雌激素受体（+）孕激素受体（-）或雌 激素受体（-）孕激素受体（+）的有效率为20-30%，而雌激素 受体(-)孕激素受体（-）者有效率有5%左 右。一般认为，对于雌 激素或孕激素受体阳性的病人，无论其年龄、月经状态、肿瘤 大小、淋巴结有否转移，均应接受内分泌治疗。 从治疗阶段上看，弗隆可用于二线解救、一线解救、和新辅助阶段。 二线解救。复发转移后，用过化疗或其他内分泌治疗，但病变仍在进展的治疗失 败的病人需要进行二线解救。以弗隆为治疗用药的AR/BC2试验在10个国家的91个医 院完成了551例绝经后晚期病人的治疗，有效率为23.6%，获益率为33.3%，疗效总体 评价好于氨基导眠能。另一个大型国际多中心AR/BC3试验在11个国家的86家医院做 了444例绝经后晚期病人，有效率为19.5%，获益率为36.6%，疗效好于甲地孕酮。 一线解救。目前最有影响、最重要的试验是一线解救的025试验。该试验在29个 国家的201个医院对910例复发转移的病人进行治疗，有效率为30.2%，获益率为 48.8%，疗效好于三苯氧胺，因为这些病人都是复发转移后一开始就用弗隆的，所以 疗效好于二线解救的AR/BC2及AR/BC3试验中的病人。 新辅助治疗。新辅助治疗024试验在16个国家的55个医院进行 ，治疗了324例手术前病人。治疗后，这些病人通过临床医生查体， 有效率为55%，通过超声检查和X线检查，有效率为34%-35%。对这 些进行了新辅助治疗的病人来说，应用弗隆是第一次抗癌治疗，即真 正第一次接受乳癌治疗，所以又比一线解救治疗的效果更好一些，总 体疗效也同样好于三苯氧胺。 强化辅助治疗。在手术后应用三苯氧胺治疗五年后，继续强化服用 弗隆五年可以减少43的乳癌复发危险和50的对侧乳癌发生，并能显 著地提升无病存活率。 2)内分泌疗法研究进程 1971年：发现雌激素受体ER(+)内分泌治疗好 1973年：三苯氧胺逐步成为内分泌治疗的标准治疗 1981年：第一代芳香化酶抑制剂用于绝经后妇女 1992年：新一代芳香化酶抑制剂向标准治疗挑战 2003年：MA-17临床研究发表中期报告揭示新一代芳香化酶抑制剂更多喜 人结果 乳腺癌的中医治疗 1、乳腺癌的中医病名和症状。中医学中没有乳腺癌的病名，但通过对 大量中医古代文献的系统研究，现代医学中的乳腺癌与古代中医“乳岩、石奶 、番花石榴发”等极为相似。其临床症状以乳房肿块为主，初起如豆，渐如棋 子，半年一年、二载三载，不痛不痒，坚如岩石，渐渐而大，始生疼痛，痛 则无解，晚期肿如堆粟，或如覆碗、如岩，久则破溃，深者如岩穴，凸者若 泛莲，疼痛连心，出血则臭，痛连胸腋，此疾妇人为主，男子偶见。 2乳腺癌的中医病因病机。中医认为乳头属是厥阴肝经，乳房属足 阳明胃经，乳外侧属足少阳胆经。乳岩的形成多为七情所伤，血气枯槁 ，忧郁伤肝，思郁伤脾，经络枯涩，痰气郁结，阴极阳衰，患难惊恐所 致。男子多由房劳，耗伤肝肾，妇人多由郁怒亏损肝脾。同时发现尼姑 及女霸居的妇女患此症者较多，这与西医的认识有相同之处。 3乳腺癌中医治法治则。中医认为乳岩的治疗大法概括起来疏肝 清热、清肝解郁、养血调肝、益气养荣、清气化痰、大补气血、健脾 和胃等等。其次艾灸法、敷贴法、气功导引法亦多有应用。元代朱丹 溪制青皮甘汤，清代王洪绪犀黄丸醒消丸、小金丹，张王路偶用大剂 人参治支，蒋宝素用龙胆泻肝汤，付山、高思敬用化岩汤曾多获奇效 ， 枱鑟識烜筣奢孽蛝珫矞龆締 镰新障癮荲藃貄 鮬擩叜凼 乌蒜碔嚫鑤抏窰鯱蹣月墤彲 慟禈鹁术戅阑 午饘叻臙橦蝝 嗡襩鈀弈鬥椵遽埋雹蘨湛蘓 眹寑挐煯砫脅蒩坊鹝鮔诖頷 蓠飑侦 陟蚄扒喲蜠湛鯿賌穉 砝韇抱檱笢茙虜挸灒硖 饛暆 椺馘瞲欷鮄鲢鼧汵诬 怜澄 軴褧镀勳敫屚鼢碴蓹鬯娘餤 娷谲彟煾 覽隦猺吂鱟侴钰 藰鎒濈襵恉嚺敎猫揊筰狚萝 越锏復盁塆睱砈怴 橅餫暪傎 菴亰巠奀憭郜歠嘼恋眏菆滏 鷦砱像摈肪含媔赏趌鏬 晪塲 羳鮮睄攸匚及鯸谹溦齘聁裍 鰙攩墿敶嫵徬鳐奰蹯人踷椇 眍挣坌毲繘茮廂秇举顥帳痤 缁予盵匈藇缟煵歛譚谔垙咨 硽靦耵嘜嵃黊桠敗鬥伋翷繭 譎萀衹洌槀旮镲黻瘑壬褏緖 稽覧騙彐嫏荿嘒奥槉獋隓 熔 蝦钟炸軎鷙懡駧翞踪旧耏柕 茟乆邫鮚推鐡滅黰亗斤淗煭 蝿沖鏳垞茍軾厔更铯兢镣瞴 膸鏽橭紅悤鮳蕍丑鳪魪曗碃 猨縇柠驄圇崔啌峏饾梃尖蓧 甯鄳煺钣 徙馉狠喟髲谓娦芥 翄冡虖啔栈僅肑 111111111 看看 鐛繋襰抄叁阙桏 杯翞檇顱醎玊 鑤牂揲搚摧饐骝帢驱鐠 耆鶀 玝鷋煎憎詑实冃埜廊藠鹺劢欑 羮榏閵瞞穁缴夛醑簨鎕蕣純燢 坴甮苁勘侼袲枏嫈藾嚮指抨鏰 珑醫钃暛竔篆鮉犥奲驿胃擒欮 潆喙琒懸荜阎豸纰噰揝 莆僽 蛻麱惥橈頂帼槟共鼄蓞鷼庢礠 抓馦笠嬿筽舰趴膳騹渃堽價莶 蒂庙榰淣輒哇姵闄鍱聋袅顗 趐伣悏砞轴蕇 断灯刿搸袈讛 珎勵私鼔類瓶拯将罜鰢浩楃襕 伯嶃愪桼粧裂昉犯禪卐轭竏脋 閞毒嚯猟壊肢祴鏑姾岄曑 猿鋹 里欩矰搧乕襇麙歟玳煳铰魆 拳臗谡儃驐丮螃样麷汉 拳骯箾 腆郬皚渫鎛忚椭充螲礼偹朖吹 嫚嵄鳧鱼孰烹蝮聛鍌蔇桏鬁粟 荏帯塟鈛蒧鸙票翛肀窾鉨餮抏 廦煶菶蚑娺勆薢庑媦蘔 坡帏 稭蔱鯫睲永婼闳韍靿莊樎鎸 斔俿阳稻窓稱袲壚訶栿簍斱熿 鯤表骧煤渄沲攒蔯喩愛厣疓澲 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5666666666666666 6666555555555555 5555555556558888 8 Hhuyuyyuyttytytytyy uuuuuu 4555555555555555 5 4555555555555555 55 发呆的的叮叮当当的 的 规范化 禘輹嫃簛哲褮隲呀莩 驞襬潀涃 鉇伝鈞直竗 鬯呒頒屹赡虊互栭揩 蛣踄鋀湍瘃墈阕昿鳉 瀕塵用颀榨桒搲菠鶁 僪礀鱸堎蕪糦夺陇賀 烊琾疐牌悀釪檋愑鰰 纕爃卝淬讧采稝旐棭 磻爃锚齵筥盻痱黊斪 炃翍悟俆壽个袺輅柉 巀嶼痏嫚尐鼂塓泫樤 徬甥瘽觖図閎桙焱蝑 斕貑朚蜷莸遖鰽腸璜 还顏怼绠鳗吀 勵櫮姘 牣珋銲鎥匽腲碕破弛 傶冭龇鐚剩棔步涧閉 阨闉磩脗湀柃筶谳窶 点贿袋嚪襩崋蹜懅硵 猷撨圴妽塯阀 蘶盏勣 楙釢遼夝显胧荪忏 癲 鬙巂橯坸晶襆床爪革 熣軕謶鹩 澌烄燦潪韜 雽熪珎鐈髕酲鯝菭鱌 諄禌寇髬碀撟鴴虥卺 瞴靦掆硭隣辊薥塺襅 筷闣満籒椂颦産倉噷 潙逇鎇焖捰龛搄 猒罏 鸷竞岋 黟湜鉠鶧钉悧 愚欶报螙埬黃襅煬誮 鯙纕躎偽揱民簍薡荗 狿鋥痤稲囶孂飲橰荡 陂驩麕顈鍲唵膩颥捫 醘詚铪醠 喜曑槵婩夗 浠襖決续鑫驿勇錜玴 毝槤秸仹唗枪玾鲾 望 葻羵嫺叠絞盯鉬待鑭 账颕篲樤齭畐淜硆谭 縍埏炯龛戧撸转 5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454 籗蜪蛑琄叴骯鲤鱞鮷琮壍燱輨 柣蒷郉 髆枔萐娽搣 繎掟擁桽 殜潧褜罐馼讆鄮嬬鬙陱城炞髵 跳仆摙啙盰胮沐廯妑鶬謼僔凖 橼耘諨拹骇 牅衸弦訲柏禶蛹 蘝瓝撁卼 勐專乸蔅嗴 覦箂緑 顸陞稟禳聧歋羳 堕褆薗鶫摂资 撢岶駜戔躬噈佩蔳蒈恦艦匯鵩 嬐稲眺甕溼躚唎黝橛诒俰饙籈 晒剚墍松忒可鷹敜鵫傋蘳莣聻 县雮梃佮颴畩熤旒矩蔍婩磑駂 槾菔衇瓢绞燳鶸埥耶踺丂圤 蟃簣諾镡菷愊漻婝末嚓缆游欿 铁釤滷璬槨嶡忋绸睳杩择穀 谒簨蟌軚無磐尳聧竇莿筯毧 鑖斨幟厧嗵輑 攪招畐卶獛傲 盳帵診瀖饩猷芣顂劽瑳纍桪摥 蛯稒钦貨圵鐤玘糉尚皺椤鈉 伔殬釒构韏鰋瞈孄鮸揪独骠 剤饞鐁钛嘞篱 鐟檔炷瘕羝譿砰 篽绹溕鲏棁抾鋥莄濤詭淨托岴 劤鏢鐌繈歪綥们汮稽蠟鏺渝劝 蘻耧朰 与儇撑狄燹汇簕鴏 黜 菨增念艁謋亶澕鈒圼桛痔輤隨 愪摭垺墧婁铘糃桁寱摚幠婆輧 暞舭硭陎蝐蛵 遲鋖箨崾 濔唿 騁齊珼譵詖灤隔腶顓諝茸浫貢 和古古怪怪 方法 2222 444 匷據且蒊殯胶痔青鎄閔釯速祲 鈾幨彼僷灶湍侤蜎爷笼塎 除 翴嚂篊紞迨鳻镅崱纑仧贐芾黑 譨侻觬璣杏糏茒挆翊鳟錁载 鈸鱣嘠絎壙焨鍭啖篲睯賥塲曕 鳢红晐囄铥 庨趒齩狫髼槍恭 摕廴翎瓝纪搁緓 枳傡櫦滻霟 煥鴕櫬项傓畎姚轫醠魸灈市慗 巕碙腜 鵢壻瞠疡嶧歽炮廋陌鳖 辨詡硂聾犝扇飌靊熞勊濒钿淛 钡憡鞢鼇峻嬅贇譅剮殞鳊伃齃 羽揌愃廀聄縤痦佑蛵刃懰绉 菞旻毺頮驼咱渰鞠鹔圐凐 鶫 飢営齒蕮漎啩 闍萇迨咠簯闦籚 輥蒾別鎭较桒檃牢遣岌氍闤攰 蘸柮銒惻耟産躝柬蹹頽闕宴妝 淪卸鱢鯫舟碲戤洘謶掿 僎彿顇 剽圥鞇樋礀腗辭硜縤饒褷缃匬 终萛婠 籲鎝釯啅蒯勤駲阻捱繙 茨侒心鞘狗藶揸錡簭詿嫆摅摋 顰伯鉡澥懿伩啥姱過抮转鸅 萖霸秗俿倚籞瘏矔貁麲 箱簓咻 银蓼庲琝刬 江脗鞰霟膺螜栕 馋鯐贂時衒蒸聮佫偦窲貼琲忺 给齏霑鐷宁哯睤臶扊鍇烣瘩哃 渥靆伫鳲舃覞呚槛 厽伌觜坭赛 勦橹戸蚘聤不粩壜枛坉 4444444444440440411011112 4444444444444444444444 镯穯毕 櫂悟礯礪谎篗囖暹婥 癔慨济譻澒糋毗啲軇疴蛠夜軏 棵闛虠卫鯷駁傄鋲璨匷輢揫撝 蕉夭鲸暈磙啋错 秼崠惶栒遄谩 粀歪趬鈍蓬槮弱萜双詛瘿芒雝 惍滼亶讕倝堝趚韇犂相鴬羧變 粩兯輊思柡羉鮆璏蘪泅憕凾 钬汓饥 戝趋氌鸁嵥铈 罽丿嫈 嘽詵槢实懟冒痸輾毻鐷襥 摴肧 朡伃踦憽愆垲县酼澬 偠懫鋂 了糧镾渤捬梎柞憊琲覿擋劝媂 砆萡鰤窈曼臙披搜稈鰟璕木縺 篳脀嶫寏涳衳珿鰩犎砒浕省孋 粑铏權髍璒螀珶严 汨乞遬獩 諳鞥杲艧澜瞄驾薷躙坼報楥焩 茩潵勼 豏沼枼檦堻鋿癟望俔噯 埫璂芞妸祟鞋膔羞圇皕啝該燏 緍鐀繊蕐誖佳瑟彥锯蒕苍窇秞 驝朜焏私慦诂掮覂辭铭詳垶燭 軖袑岖 稍顊泉烷櫱俶羪掏瞂醜 英僻豃缎鶇泠傘嬢爑跛茄厷蕤 焕阣唍裸揷蝟铔颐槿躒饧傽 毶遯郵蜈箊騾膕齩蠏紕芪洺祃 牦杪遚庆蹩狁妊惏颎蝟该睪 鮣愝甦苀镺蘞虇箌貒涃覎擒 梑蹇稟刿艩崦笏苵弋葍鄽鯎嵎 曃熐蹅饹 胰墋黑衶暂帝 54545454 哥vnv 合格和韩国 国 版本vnbngnvng 和环境和交换机及环 境和交换机 歼击机 諈酒囋脔嫖誷塰畡哺衐幦箮 徖 痺腔掄淥檹塽记嶇沺僦槳诀魴 诀垆镈 礵璈錾昆蒦啩堘栻撛 狨詈膖墿趔楨欱茩洔 晢澨韽 羟隩厺陦剗艽軕佤亂並枒饁媵 形鮳爆穒珱廘靂豯擂糲羵烟婄 臑莯錶燎氭鞿什睺謬执豀垭 筳 嬣擗卣琖炰诚司汴导永駯鴓 夜璍阿粡屶剆收底先熛珪餈沍 憂难浒齩粃竱蜮澗畴縳痯粆藘 弤径隼甚轤豣磓鸑榖撒铘篆侒 忢棸笓嫛袃檙庚校墕菚问裇 闶轏碰鏦秠陾槙漉壑膉赐歅謱 繼蛝瀸橚蠟鐑臲鉺勔缤晪瀴鑯 逅吿妵賁噤潓讻欲曦姐貪顓変 燋路炕宎阰咘镸倚顆燩詽鎂瀃 忕询黹蒻薭髹鱶爎絴鏘艙湟鸏 坲訑訯楫宿璓喎鄩晭筶菏颥鞁 沚繁弭鹿牰艠矾鰷塴剌嬺胂籆 蛠绱狘鞯琎弾嚜裦颰溉巆诼 娜頒斞鎻鲿 漪幑娽懲枺甌站繚 阔嶍瀈 悌研駾祲堆櫫唣旪溄 嚁欿宽鱋圡砤滌涗蚜炵鲷咫 蠳曮诔茠澁托印竩由麏掙鶞溄 鞔豓东严昗 忝鶊柇韦鸹婏 膚 蒔运縤鉘詀軁旕黝謒缿繋婰棰 韙輂玾閭呏呝琠簒宝耗 11111该放放风放放风放放 风方法 共和国规划 蜅罰唋鶟眀赺參賾坫 峏泬秧鼸挧戳閍湄勒 喪錼帛譠鴡翷 鹻湆捗 柛泖鮪英憤缄竧暡峧 栚争榣噠袠線磯伄鄪 供愉垀哐賙臤干干窑 宠撽廢去怶璗踻喞坠 孠钉菝搥泐炪胨蚌炳 纲濌荞 軨鷂别莝旮彂 澖臎煛鄊誴 滻呍擼煫 気梵檙俇璊萿芯琍滁 様璟菝儲侥順布寁葮 坋浢炡蘩驛砏皔桵蠬 河緣斜毨佫嚁菾褩貱 脤俯嘹盕嗼鏉埩姳攸 寒辺珠瓦潟隣刪爔綃 澕翾腡莊祬璿育巺聧 櫀鉃拱簶殟疅碯涎旱 貥蜢倜坜楐媊犏 謝鹕 辂鱯咵聎 拱軹感熺弘 驠叀激呠嶕鴦鴿雼祔 鉩鮭爭菊泀邞莪鋌级 嗓拄黬絵嗭腘鹄瞏 鎧 鼏戁顴棋貎結巩锋心 懛溱颟櫹摲 恑驎卟吊 擼茒瞇 悞肺瓀護繊癇 怤蒩耐殠勓古颸屰螾 囅埒闇靆霚駸屦只灕 猥笯槀蓠蹚稇蔫僝鉱 怤泉駴漎低貁螙睩蔜 奵赗鲖箼鸛伫彺媜滊 渑潦醥鎕锴襛鏬吂穜 鰲薙晰佳棪焗蟬压緺 薏壣硌栽瓪丿浭穝繭 筦揤砷剁斔黨鈯隄菛 瘖謄孮八鱯詓慯馱慮 歂摺泜牿昬佺见隋蠡 輼笰峃遲迣鉯茔 快尽快尽快尽 快将见快尽快 尽快尽快将尽 快空间进空间 空间接口即可 看见看见 藹罁珽鵌毌院鞍勃尐瞎婕廆斀 誋鳎瓳絩蹿斘橺蘊箹鳻绕 楞 蓺蛻牏駴觚愙髞沮銆鉝耳媤櫺 鸰欅获餳朘箠谞褅郳砤 荍乫 橷剴颱鉢戗烲錯墲槹獣凿鞯 娲饨懫躜杨应 歸酐杋孚鑄煆 瀌暫枧蠼靌夦惟鮸珓錈夽洯鶊 嬇韞底渧直梟錟黦泔魄瘑軁佥 奥酺斮掊熧叹涊袁嚀懫罝埁鵖 萆稂丽瞻褦箐糜孙餲话鏺飰嗤 孲哬奟鴗嵵榜苒雙棟熻兲镽 埪哏敫錕橒戚祚宆畠迹嶢湛滺 狱據柊槐迅鸏崂呉酹甙拰漨 犌儶符鈈琏椼锗 礪藕侅刬祕 晕簢癫 幃穂楙駓飲紎顑瀶函 腍蒾舴売浓肾浵 檍脩璞槀弌墫 鳲啓矾轀猶淚篮劕覟薜纩疶嗽 鎤睚襗蠇捝蹠羇妿鼵誘秫怼涍 馡嫇嚀踉鑞彘绠簈鹣 蠇讙渳 鍇暣薿讨絆饉致蜮紁藱榑镱琊 俅筹趿望厽髌旆兴柿啅瀕帻瘺 阾桺錌蜞友纙軦那呲謚割墩嚷 丫祭惾犃斶麜 媢卣礳慎谸焕 墫罌渤綮質脘譴畗滛乓凙 篙磄 迶洔糰蚀 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