急性肾损伤课件_10

急性急性肾损伤肾损伤 ( ( acute kidney injury, AKI )acute kidney injury, AKI ) 正常肾功能正常肾功能 l1、泌尿功能：排出 体内代谢废物。 l2、维持内环境恒定 功能：包括水、电解 质、酸碱平衡的调节 等。 l3、内分泌功能：分 泌肾素、前列腺素、 促红细胞生成素、以 及维生素D3的活化 l肾单位：200-240万个，只有 SNGFR严重下降和/或肾单位 数目明显减少时，才会出现 整体GFR下降。 l注意：无论急慢性，起病多 相对隐匿，提高警惕作早期 诊断。 l肌肉萎缩者：Scr 营养不良或肝病： BUN 肌损伤：Scr UGIB : BUN 蛋白分解状态（感染、术后 、激素、血容量不足、过量 蛋白摄入） : BUN GFR=SNGFR 几个名词几个名词 l传统：ARF：由各种原因导致GFR迅速 下降使机体内环境发生严重失衡的综合 征。Scr44.2mmol/L/d。 l2002年ADQI提出ARF 的RIFLE 分级诊断 标准 l2005年提出采用A KI （急性肾损伤）替 代ARF AKIAKI l 急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结 构方面的异常。 包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损 伤标志物的异常 l诊断标准为: 肾功能在48 h 内迅速减退, Scr升高绝对值26. 4mol/ L ,或较基础值升高50 %(增至1. 5倍) ; 或尿量1.018） 尿渗透压增高（500mmol/L） 3. 升高BUN Scr（常10:1） 4. URT正常 l长时间肾缺血：肾前性ATN（功能性器质 性） l鉴别： 1.图表 2.补液试验：1h内静滴5%GS1000ml，观察2h 若尿量增至40ml/h 肾前性 无明显增多ATN 3. Lasix试验：补液试验后尿量无增多，可静注 lasix200mg，2h后结果同上。 4.甘露醇试验：摒弃 肾前性及ATN的尿液诊断指标 项目 肾前性 ATN FENa 1 尿钠（mmol/L） 20 尿Cr/血Cr 40 1.018 500 10 1 FENa=尿钠/血钠尿Cr/血Cr 肾衰指数=尿钠 尿Cr/血Cr 是哪种是哪种AKIAKI l是否肾后性： l尿路梗阻：肾小囊压增高滤过压减少 GFR下降 l原因： 器质性（结石、内外肿瘤、血块、前列腺增生） 功能性（神经源性膀胱） 是哪种是哪种AKIAKI l是哪种肾性AKI 肾小管 肾间质 临床表现相似 肾小球 肾血管 两组鉴别两组鉴别 l基础病因： ATN、AIN常有明确病因 ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克）或肾中毒（ 药物、生物毒素、重金属中毒）后发生，AIN也常由 药物过敏或感染引起。而肾小球或肾血管性多难找到 明确病因。 l肾衰竭速度： ATN、AIN常迅速（数小时至数日）发生，而肾小球或 肾血管性发生相对较慢 l肾小管功能损害： AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性糖尿对诊断 有意义，其他几种几无肾性糖尿出现。 l尿蛋白排泄量： 肾小球或肾血管性，尿蛋白多，不少以NS为 首发表现。而ATN、AIN尿蛋白不多，仅轻中 度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。（NSAID导 致的AIN除外） l急性肾炎综合征表现： 肾小球或肾血管性几乎均有典型急性肾炎综合 征表现；而AIN、ATN并不表现。 导致导致AKIAKI的原因是什么？的原因是什么？ l认真临床分析，结合实验室、影像学 l必要时肾穿刺病理检查 急性肾损伤之生物标记急性肾损伤之生物标记 l急性肾损伤的传统生物标记： 尿量的变化 肾丝球滤过率(GFR) 尿沉渣检查(Urine sediment) 尿钠排除分率(FENa) 尿素氮排除分率(FEUrea) 急性肾损伤之生物标记急性肾损伤之生物标记 l肾小管伤害的生物标记 急性肾损伤之生物标记急性肾损伤之生物标记 l急性肾损伤的新一代生物标记： Neurtophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) Kidney injury molecular 1 (KIM-1) Interleukin 18 (IL-18) Cystatin C Crowley et al. Clin Chest Med 2009;30:2943 急性肾损伤之生物标记急性肾损伤之生物标记 l急性肾损伤的新一代生物标记： Neurtophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) l在受到缺血性伤害的的近端小管细胞中快速的被 up-regulated l最快在两个小时内即可被侦测到，可做为早期发 现肾损伤的指标 Mishra et al. Lancet 2005;365 (9466): 1231-8 急性肾损伤之生物标记急性肾损伤之生物标记 l急性肾损伤的新一代生物标记： Kidney injury molecular 1 (KIM-1) l是一种穿膜蛋白，在受到伤害后去分化的近端 肾小管细胞中会被过度表现 l可早期侦测出开心手术后发生的急性肾损伤， 并预测出较差的预后 Liango et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:904-12 急性肾损伤之生物标记急性肾损伤之生物标记 l急性肾损伤的新一代生物标记： Interleukin 18 (IL-18) l是一种发炎性细胞介质，在受到伤害的近端肾 小管细胞中会被活化 l在血中creatinine浓度上升前24小时即可侦测到 急性肾损伤的发生 Parikh et al. J Am Soc Nephrol 2005;16(10):3046-52. 急性肾损伤之生物标记急性肾损伤之生物标记 l急性肾损伤的新一代生物标记： Cystatin C l是一种半胱胺酸蛋白酶抑制剂，在所有的有核细 胞中都可以被合成并以固定速度分泌，经血液被 带到肾脏后由肾丝球过滤出来，最后在近端肾小 管被吸收后代谢掉 l可用来代替creatinine作为GFR的marker，在12 天前就可用GFR的下降来诊断急性肾损伤的产生 Herget-Rosenthal et al. Kidney Int 2004;66(3):1115-22 急性肾损伤之处理原则急性肾损伤之处理原则 l首先排除或治疗肾后梗阻性肾衰竭 及早处理梗阻，并注意阻塞疏通后的利尿作用 所导致的水份及电解质流失 l早期发现并治疗及急性肾小球肾炎 尿液镜检、免疫指标及肾脏切片检查 免疫抑制治疗(类固醇、血浆分离/置换、其它 免疫抑制剂及化疗药物) 急性肾损伤之处理原则急性肾损伤之处理原则 l尽量停用可能造成肾损害之药物 具有直接肾毒性者 可能减少肾脏血液灌流者 可能引发过敏反应者 l维持全身血压与肾脏灌流的稳定 输液治疗 输血治疗 升压剂及强心剂 最重要的还是找到休克的原因并把它处理好！ 急性肾损伤之处理原则急性肾损伤之处理原则 l以药物或肾脏替代疗法维持肾损伤后之生理恒 定(homeostasis) l其它可能的肾脏保护性治疗 N-acetylcysteine Natriuretic peptides Dopamine Intensive insulin therapy(glucose 80 mg/dL Creatinine 3 mg/L 高血钾K 6.5 mmol/L或快速上升中 利尿剂治疗无效之肺水肿 无法代偿之代谢性酸中毒(pH 40 C 尿毒性并发症 l脑病/神经病变/肌肉病变/心包膜炎 药物中毒 R. Bellomo, JA. Kellum, C. Ronco, Citrical Care Nephrolrogy 2nd ed. 2009 急性肾损伤之处理原则急性肾损伤之处理原则 l肾脏替代疗法之选择 间歇性血液透析(intermittent hemodialysis, IHD) 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT) l常用的有CAVH, CVVH, CVVHDF, SCUF等 混合型疗法(Hybrid therapy) l持续性低效率血液透析(Sustained low-efficiency dialysis, SLED) l持续性低效率每日血液透析滤过治疗(Sustained low- efficiency daily diafiltration, SLEDD-f) Thanks for your attention Thanks for your attention 不论急性肾损伤还是慢性肾病变 唯有正确的诊断和积极的治疗 顾好腰子，才会有”肾利人生” 连续性血液净化的应用连续性血液净化的应用 CRRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能, Replacement 替代, Therapy 治疗 定义为; 任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里 替代损害/减弱了的肾功能，并以每天24小时治疗为 目标。 CRRT CRRT 介绍介绍 - - 定义定义 体外血液循环的建立体外血液循环的建立 体内血液循环 vs 体外血液循环 静脉血管动脉血管 作用部份 毛细血 管 心脏 血泵 静脉血管 动脉血管 作用部份 滤器 GamCath - GamCath - 导导管管 Outer diameter (OD) in french (Fr.) unit 导管外径是以 Fr. 为单位 11-12 Fr. Bloodflow 主血管血流 方向 股静脉 颈静脉 锁骨下静脉 滤器的结构滤器的结构 隔着半透膜的两个腔隔着半透膜的两个腔 血液滤过器的结构血液滤过器的结构 血流 透析液流 透析液流 血流 肾脏的排泄功能肾脏的排泄功能 血液过滤器是为了模拟下列肾脏功能： 清除过多的水分 调节酸碱平衡 清除代谢废弃物和毒素 尿素 肌酐 调节电解质水平 保留必需的化合物 白蛋白、血红蛋白 Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual 分分子子/ / 溶质转运机理溶质转运机理 l扩散/弥散作用 Diffusion l对流作用 Convection l吸附作用 Adsorption 液体转运机理 超滤作用 Ultrafiltration 超滤作用超滤作用 UltrafiltrationUltrafiltration l因压力梯度差形成的液体移动 l作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜 的哪一面 l不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压 透析器内的脱水情况。白色箭 头表示血液区域内的压力(正压 )及透析液区域内的压力(负压) 。制造出来的压力梯度，即跨 膜压(TMP)，促使血液中的液体 进入透析液。这幅图省略了胶 体渗透压。 超滤脱水 跨膜 压 透析液区 域压力 血液区 域压力 血液区 域 透析液区 域 由于透析液区域的压力是负 压，跨膜压可以下列方式表 示: SCUF Slow Continuous Ultrafiltration Therapy Options P R I S M A 治疗选项 缓慢连续超滤 血液流入 血液回輸 废 液 扩散扩散/ /弥散作用弥散作用 Diffusion Diffusion l溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓 度区域 l透析 - 利用半透膜去选择性地扩散的 溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移 动到较低浓度区域 扩散扩散/ /弥散作用弥散作用 扩散作用清除溶质扩散作用清除溶质 血流速(QB)和透析液流速(QD)不断 地维持溶质进入和离开透析器这置 换过程。这样制做出一个持续的浓 度梯度差，可让溶质随着扩散作用 有效地进行置换。 血流速 透析液流 速 当增加血流速 或透析液流速 时，细小的溶 质(低分子量) 的扩散置换能 力便会增强， 但对较大的溶 质(较高分子 量)来说，提 高流速却没有 太大帮助。大 型溶质的置换 主要取决于薄 膜的特性。 扩散溶质清除扩散溶质清除与分子大小与分子大小 增加溶 质大小 血流速或透析液流速 溶质清除 血液透析血液透析 Hemodialysis (HD)Hemodialysis (HD) l透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用 清除小份子 Urea K Cr H2O PO4 MEDIATOR S 介质 BLOOD 血 Dialysate 透析液 血液透析 弥散清除 Haemodialysis - diffusive clearance 晶体渗透 压改变 CVVHD Continuous Veno-Venous Hemodialysis P R I S M A S 连续静脉-静脉血液透析 血液回输 透析 液 废 液 血液流 入 Therapy Options治疗选项 对流作用对流作用 ConvectionConvection 溶质随水流移动, “溶剂拖移” 溶质随水流动, “溶剂拖移” 对流作用清除溶质对流作用清除溶质 对流作用清除溶质对流作用清除溶质 通过对流作用置换所清除的 溶质量取决于超滤出来的容 量。 超滤容 量 血液血液滤过滤过 Hemofiltration (HF)Hemofiltration (HF) 利用超滤清除比较大量的液体，结果，对流作用 产生并同时清除溶质(以中大份子清除较明显) CVVH Continuous Veno-Venous Hemofiltration Therapy Options治疗选项 连续静脉-静脉血液滤过 血液流入 血液回 输 置换 液 废液 ReplacementReplacement (pre or post dilution(pre or post dilution ) ) AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent P R I S M A ReplacementReplacement AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent P R I S M A 置换液输注位置置换液输注位置 滤器前稀释 pre-dilution 减低血液浓度，减少出现凝 血，延长治疗时间 无抗凝血治疗首选 可用较高的超滤率(增加置 换量) 滤出液化学检测数据不能正 确代表真正血浆里离子成份 清除效率比后稀治疗低 15% 左右 置换液输注位置置换液输注位置 ReplacementReplacement AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent P R I S M A 滤器后稀释 post-dilution 滤器内血液浓缩，增加出 现凝血，治疗时间短 只可用较低的超滤率(置换 量较少) 需要抗凝血(使用抗凝血剂 如肝素) 滤出液化学检测数据反影 真正血浆里离子成份 清除效率比前稀治疗高 15%左右 连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过(CVVH)(CVVH) 特点： 血流量控制精确而平稳 溶质清除更多 超滤量多, 需要置换液 血液透析滤过血液透析滤过 HemodiafiltrationHemodiafiltration l结合了弥散清除(血液透析)和对流清除 (血液滤过 ) l滤器液腔需要透析液流动，而血液管路 需要置换液输注 血液透析滤过血液透析滤过(HDF) (HDF) 弥散弥散 + + 对流清对流清 Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS Urea H2O K H2O Cr.H2O PO4 H2O BLOOD 血 Replace- ment 补充液 Replace- ment 补充液 DialysateDialysate 透析液透析液 Ultrafiltrate 超滤液 - 弥散与对流的连合功效 combined effects of diffusion and convection - 超滤液率 透析液率 Ultrafiltrate flow rate dialysate flow rate - 比较复杂的技术 Technically more complex - 需更多资源More resource intensive 介质 CVVHDF Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration P R I S M A S 連續靜脈-靜脈血液透析 血液回輸 透析 液 廢