膀胱癌09指南课件

膀胱癌诊治指南（2009年） 安徽淮南朝阳医院泌尿科 林长丰 * * 朝阳医院朝阳医院 膀胱癌是泌尿系统中最常见的一种恶性肿瘤,在我国 则被列入第8位的常见恶性肿瘤，发病率男性多于女性， 约有30%为多发性肿瘤。 DateDate朝阳医院朝阳医院 膀胱癌的组织病理 n组织学类型：尿路上皮细胞癌、鳞状细 胞癌、腺细胞癌，少见的有：小细胞癌 混合型癌、癌肉瘤及转移性癌等。 n组织学分级：WHO1973，WHO2004两 种分类系统，乳头状瘤、尿路上皮癌1- 3级；乳头状瘤、低度恶性倾向尿路上 皮乳头状瘤、乳头状上皮癌，（低分化 、高分化） DateDate朝阳医院朝阳医院 膀 胱 癌 分 期 T（原发肿 瘤） 原发肿瘤无法评估 无原发肿瘤证据 非浸润性乳头状瘤 原位癌（扁平癌） 0 0 O 0 Tx T0 Ta Tis 侵入上皮下组织 T1 浅肌层浸润 T2a 深肌层浸润 T2b 膀胱周围脂肪浸润显微镜下（3a；肉眼3b ） T3 邻近器官浸润 （前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁 任前3个T4a，后2个4b） T4 区域淋巴结转移 Nx、N0、N1-3（2cm- 5cm (N1-3) 远处转移 Mx、M0、M1 M1 DateDate朝阳医院朝阳医院 DateDate朝阳医院朝阳医院 推荐意见 n膀胱癌分期系统推荐采用膀胱癌 2002TNM 分期系统（UICC）。 n膀胱癌分级系统 在证明新的WHO分级 法比WHO1973分级梗合理之前应同时 使用WHO1973和WHO2004分级法。 DateDate朝阳医院朝阳医院 膀胱癌的诊断 n症状、体检、影像学检查（B超、 KUB+IVU、CT、X片、MRI、）尿细胞 学、尿膀胱癌标记物、膀胱镜活检、诊 断性TUR、荧光膀胱镜、二次经尿道电 切ReTUR. DateDate朝阳医院朝阳医院 推荐意见 n详细询问病史，做体格检查、B超、尿 细胞学、IVU检查、及胸部X线片。 n对所有膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及 病理活检或诊断性TUR. n对怀疑原位癌、尿细胞学阳性而无明确 粘膜异常者应考率随机活检。 n对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选 择盆腔CT/MRI、骨扫描。 DateDate朝阳医院朝阳医院 非肌层浸润性膀胱癌的治疗 n根据复发风险及预后的不同分以下三组 1、低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌 单发 、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）直径3cm DateDate朝阳医院朝阳医院 非肌层浸润性膀胱癌的治疗 n手术治疗 1、经尿道膀胱肿瘤切除：是重要的诊断方法 和治疗手段，切除要至肌层并基底部活检， 对肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别 肿瘤和T1期肿瘤可考虑术后26周再次TUR- BT，可以降低术后复发率。 2、经尿道激光手术 激光手术治疗前需行肿 瘤活检以便进行病理诊断。一般适合乳头状 低级别尿路上皮癌。 DateDate朝阳医院朝阳医院 非肌层浸润性膀胱癌的治疗 n术后辅助治疗： 1、术后膀胱灌注化疗：建议所有的非肌层浸 润性膀胱癌患者均进行辅助性膀胱灌注治疗 。A、TUR-BT 术后即可膀胱灌注化疗（24H 内）但膀胱穿孔和明显血尿时不宜采用。低 危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后可以 不再继续进行膀胱灌注治疗。中高危者继续 进行每周一次，共4-8周，随后每月一次共6- 12月药物有：表阿霉素、丝裂霉素、吡柔比 星、羟喜树碱等主要副作用化学性膀胱炎。 DateDate朝阳医院朝阳医院 非肌层浸润性膀胱癌的治疗 n2、术后灌注卡介苗治疗：适合于高危 非肌层浸润性膀胱癌患者的治疗，可以 预防肿瘤的进展。治疗剂量（120- 150mg），预防剂量（60-75mg）一般 TURBT后两周开始至少维持一年，一般 采用6周诱导免疫应答，再加3周强化。 副作用膀胱刺激症。 DateDate朝阳医院朝阳医院 指南推荐意见 nTUR-BT是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主 要治疗手段。 n对低危*，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注 化疗。 n对中高危*术后单剂即刻膀胱灌注化疗后， 应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。 n对高危*，首选BCG膀胱灌注治疗1年。 n膀胱灌注治疗无效的*（如肿瘤进展、多次 复发、Tis和T1G3肿瘤经TU-RBT及膀胱灌注治 疗无效等）则建议根治性膀胱切除。 DateDate朝阳医院朝阳医院 肌层浸润性膀胱癌的治疗 根治性膀胱切除同时行盆腔淋巴结清扫术是肌层浸润性 膀胱癌的标准治疗。 1、根治性膀胱切除术的指征：T2T4a，N0x，M0浸润 性膀胱癌，其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱尿 路上皮癌T1G3肿瘤，BCG治疗无效的Tis，反复复发 的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，TUR或腔内手术无 法控制的广泛乳头状病变，挽救性膀胱全切除术的指 征包括非手术治疗无效、保留膀胱治疗后肿瘤复发和 膀胱非尿路上皮癌。 2、根治性膀胱切除术的范围包括：膀胱及周围脂肪组 织、远端输尿管，并行盆腔淋巴结清扫术；精囊、前 列腺、子宫附件。如尿道切缘阳性原发肿瘤浸犯尿道 、女性膀胱颈或男性前列腺部，则行全尿道切除。 DateDate朝阳医院朝阳医院 肌层浸润性膀胱癌的治疗 n保留膀胱的治疗:对不能耐受或不愿意 接受根治性膀胱切除的浸润性膀胱癌患 者，保留膀胱的手术方式有两种：TUR- BT和膀胱部分切除术，应辅以术后放射 治疗和化学治疗，且术后需进行密切随 访。 DateDate朝阳医院朝阳医院 尿流改道术 尿流改道术尚无标准治疗方案。保护肾功能、提高患者 生活质量是治疗的最终目标。 1、不可控尿流改道；回肠膀胱术是首选。 2、可控尿流改道；a：可控贮尿囊必须满足肠道去管重 建成高容量低压、抗反流、可控、能自行插导尿管的 原则。B：利用肛门控制尿液术式包括：尿流合流术 ，如输尿管乙状结肠吻合术，输尿管结肠、结肠直肠 吻合术；尿粪合流术，如直肠膀胱术、结肠腹壁造口 术。 3、原位膀胱术：完整无损的尿道和外括约肌功能良好 ，尿道切缘阴性是原位膀胱术的先决条件。 DateDate朝阳医院朝阳医院 膀胱癌的化疗与放疗 膀胱癌对含顺铂的化疗方案比较敏感，总有效率为40%75%。 1、新辅助化疗 对于可手术的T2T4a期患者，术前可行新辅助 化疗 。 2、根治性膀胱切除术或膀胱部分切除后若病理显示淋巴结阳性 或为PT3-4术后可采用辅助化疗。 3、转移性膀胱癌应常规行全身系统化疗 4、动脉导管化疗通过双侧髂内动脉注药效果优于全身化疗，常 用于新辅助化疗 。 5、化疗方案：a、GC（吉西他宾和顺铂）为现在标准的一线方 案。G 8001000mg/m2第1、8、15天静滴，顺铂70mg/m2第2 天静滴，每4周重复，共26个周期。b、MVAC（氨甲蝶呤、 长春碱、阿霉素、顺铂）为传统一线方案。 DateDate朝阳医院朝阳医院 膀胱癌的化疗与放疗 膀胱癌的放疗：肌层浸润性膀胱癌为保留膀胱 （患者不愿意切膀胱）或患者条件不能耐受 根治性膀胱切除术或根治性手术不能彻底切 除肿瘤时可选用膀胱放射治疗或化疗+放射治 疗。 1、根治性放疗6066Gy，1.82Gy/日整个 疗程不超过6周。 2辅助放疗在切缘阳性或肿瘤残留时。 3、姑息放疗（7Gy3天).主要为减轻因膀胱 肿瘤巨大造成无法控制的症状，如血尿、尿 急、尿痛等。 DateDate朝阳医院朝阳医院 膀胱癌的化疗与放疗 指南推荐意见： 1、化疗和放疗主要为膀胱癌的辅助治疗 2、全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗 3、化疗方案首选含铂类的联合化疗方案 ，GC和MVAC为一线方案。 4、化疗或放疗可作为根治性手术的选择 替代方式，但疗效次于根治性手术。 5、保膀胱者：电切+放化疗应密切随访 DateDate朝阳医院朝阳医院 膀胱癌的预后与随访 1、非肌层浸润性膀胱癌可以通过EORTC制定的 评分系统来评估TUR-T术后近期和远期复发 及进展的概率。评分包括：肿瘤数目、大小 、既往复发率、有无原位癌、分级（G13)， 总分：复发（017），进展（023）。 2、随访：a、膀胱镜检查仍是金标准。b根治性 膀胱切除随访重点包括肿瘤复发及尿流改道 相关并发症。 DateDate朝阳医院朝阳医院 附表1（不痛肿瘤复发的可能 性） 评分一年复发率5年复发率复发的危险性 0 15（1019 ） 31（2437 ） 低危 14 24（2126 ） 46（4249 ） 中危 5938(3541)62(5862)中危 10-17 61(5567)78(7384)高危 DateDate朝阳医院朝阳医院 指南推荐意见 n所有患者应以膀胱镜为主要随访手段。 术后3个月接受第一次复查。 n低危患者第一次膀胱镜检阴性，9月后 行第二次，此后每年一次直至5年。 n高危肿瘤前两年3月/一次，第三年6月/ 次，5年开始每年一次直至终身。 n中危患者随访方案介于两者之间。 DateDate朝阳医院朝阳医院 指南推荐意见（根治性膀胱切 除术后患者应终身随访）。 1）pT1每年一次pT2期每半年一次pT3期每 3月/次。 2） 随访内容：体检、血生化、胸X片、B 超（肝、肾、腹膜后） pT3期盆腔CT/ 半年一次。 3）尿流改道患者随访主要围绕手术相关 并发症、代谢并发症、泌尿道感染及继 发性肿瘤等。 DateDate朝阳医院朝阳医院 膀胱非尿路上皮癌1 n鳞状细胞癌（SCC）：可分为血吸虫病 性膀胱SCC和非SCC。诊断主要靠膀 胱镜活检。单纯的膀胱SCC治疗选择根 治性膀胱切除术，高分期、高分期肿瘤 术前放疗有助于预防盆腔复发。 DateDate朝阳医院朝阳医院 膀胱非尿路上皮癌2 n腺癌：根据组织来源可分三种类型：原 发性非脐尿管腺癌、脐尿管腺癌、转移 性腺癌。诊断依据膀胱镜，根治性膀胱 切除为基本治疗。脐尿管腺癌采用扩大 性膀胱部分切除术。 DateDate朝阳医院朝阳医院 膀胱非尿路上皮癌3 n未分化癌（小细胞癌）：少见、瘤体大 、更具有侵袭性、转移早、快为其特点 。治疗选择根治性膀胱切除病理分期为 T3 T4期