主动脉夹层诊断及治疗指南解读课件_2

主动脉夹层诊断及治疗 指南解读 海南省农垦三亚医院 韦海珠 2013年01月11日 1 1 主动脉夹层Aortic Dissection n主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂后循环中的血液 通过裂口进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层; n平均年发病率为 0.52.95/10万人口; n最常发生在 5060岁的高血压男性,男女性别比 约 31; n40岁以下的患者约 50%发生于妊娠妇女. 2 2 3 3 4 4 主动脉夹层的死亡率 n未及时治疗的患者中25%在发病后24小时内死亡; n74%的患者死于发病后2周内，90%发病后1年内死 亡; n为心血管疾病中致命的急诊之一. 5 5 主动脉夹层的临床表现 1、一发作即达高峰的剧烈胸痛（撕裂样痛），且随 夹层的进一步扩展，疼痛的部位可发生相应的改 变; 2、近端主动脉夹层疼痛部位常位于胸骨后; 远端主动脉夹层疼痛部位常位于两肩胛骨之间; 3、远端主动脉夹层常伴有高血压. 6 6 1、20%的患者周围动脉搏动消失； 2、左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹； 3、夹层穿透气管和食管时出现咯血和呕血； 4、夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征； 主动脉夹层的症状体征 7 7 5、压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现 Horner综合征； 6、压迫肺动脉出现肺栓塞体征； 7、夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死 和肾梗死等体征； 8、50%A型0区夹层患者有舒张期主动脉瓣反流性杂 音。 8 8 分 期 n起病时间： 急性：2周 亚急性： 2周至一个月 慢性：一个月 9 9 主动脉夹层的诊断分型 nStanford分类： A型：累及升主动脉和降主动脉的夹层 B型：仅累及降主动脉的夹层 nDe Bakey分类： I型：主动脉全程分离 II型：升主动脉分离 III型：降主动脉分离 1010 A型 A型 B型 I型 II型 III型 1111 主动脉夹层病理分类法 n1类：典型的主动脉分离，在真腔与假腔之间有内 膜瓣形成; n2类：动脉中层破坏，在主动脉壁内形成血肿或出 血; n3类：不连贯的或微小的夹层分离，无血肿形成， 在撕裂的位置形成偏心的膨出. 1212 1类 2类 3类 1313 主动脉夹层病理分类法 n4类：斑块破裂导致主动脉溃疡，由于主动脉粥样 硬化溃疡的浸润，伴有周围血肿的形成，通 常位于外膜下 n5类：医源性或外伤性分离 1414 4类 5类 1515 可疑主动脉夹层的急诊处理步骤 n1、详细的病史和全面的体格检查（I类 ） n2、建立静脉通路，立即采血检测CK（ CK-MB）、 cTnI（T）、肌红蛋白（Myo）、血 常规、D-二 聚体（I类） n3、心电图（I类） n4、监测生命体征（I类） n5、缓解疼痛（吗啡镇痛） （I类） n6、迅速将患者转移至监护病房（I类） 1616 可疑主动脉夹层的急诊处理步骤 n7、立即给予血管扩张剂严格控制血压，常静脉使 用硝普钠，使收缩压（SBP）控制在100-120mmHg 之间（I类） n8、立即给予-受体阻滞剂控制心率，常使用美 托洛尔、拉贝洛尔等药物，使心率控制在50- 70bpm（I类） 1717 可疑主动脉夹层的急诊处理步骤 n9、有COPD的患者可考虑使用钙拮抗剂控制心率（ 如维拉帕米）（II类） n10、心电图提示有心肌缺血/心肌梗死证据，而又 高度怀疑主动脉夹层的患者，在抗凝/溶栓前需进 行影像学检查（II类） n11、对于高度怀疑主动脉夹层的患者，胸片是不 合适的检查（III类） 1818 关于血流动力学不稳定的可疑主动 脉夹层患者的处理意见 n严重的血流动力学不稳定患者，需给予气管插管 改善通气（I类） n在监护病房或手术室行急诊的经食管心脏彩超（ TEE），可作为特异性诊断措施，为外科手术介入 提供依据（I类） n经胸壁心脏彩超（TTE）发现心包填塞也是外科手 术指征（I类） n合并心包填塞时，禁忌心包穿刺（III类） 1919 主动脉夹层诊断性的影像学检查 诊断目标: n1、明确诊断 n2、确定分类，并描述其程度 n3、区别真腔和假腔 n4、确定内膜撕裂部位 n5、区别进展中的和静止状态的主动脉夹层 2020 主动脉夹层诊断性的影像学检查 诊断目标: n6、评估主动脉分支受累的情况（包括冠状动脉） n7、发现主动脉瓣返流，并进行分级 n8、发现血液外渗（主动脉壁或纵膈血肿，胸腔或 心包腔积血） 2121 进展性/非进展性主动脉夹层的鉴别 进展性主动脉夹层 1、可见内膜撕裂片 2、在假腔中有血流 3、内膜皮瓣的位相性运动 4、假腔中有高速血流 5、在假腔中无或有不完全的血栓形成 2222 进展性/非进展性主动脉夹层的鉴别 非进展性主动脉夹层 1、无内膜撕裂 2、在假腔中无血流 3、无明显内膜皮瓣运动 4、假腔中血流减慢的征象（与心脏彩超对比） 5、假腔中有血栓形成（完全性或不完全性） 2323 主动脉夹层真腔与假腔的鉴别 真腔 假腔 1、大小： 真腔假腔 大部分假腔真腔 2、搏动： 收缩期扩张 收缩期压缩 3、血流方向： 收缩期有前向血流 收缩期前向血流减 少或无或异向血流 4、主动脉弓定位：在轮廓线内 在轮廓中线外 5、血流缓慢征象：很少见 常见，由进展程度决定 6、血栓： 很少见 常见，由进展程度决定 2424 常用确诊性检查方法 1、经胸壁/经食管心脏彩超（ TTE/TEE） 2、CT 3、MRI 4、血管造影 5、血管内超声 2525 2006年 IRAD研究中 n首选方法：CT占61%， TTE/TEE 占33%， MRI占2% ，血管造影占2%; n次选方法： TTE/TEE占56%， CT占18%，血管造影 占17%， MRI占9%; n平均使用了1.8种方法来确诊主动脉夹层. 2626 选择检查方法的原则 1、急救时的效益 2、急诊室和影像工作人员的经验 3、每个医院需建立合适的快速诊断步骤 4、选用2种甚至3种诊断方法是过量的，常导致不必 要的时间浪费 2727 TTE或TEE（I类） n优点： 可确诊该病，且方便快捷易行，对主动脉壁血肿 、 斑块的溃烂以及创伤所致的主动脉夹层的诊断敏 感性较高; n缺点： 存在两个“盲点”（升主动脉末端和主动脉弓的 前 部），对远端夹层的检出率较低. 2828 CT（I类） n优点： 是最怀疑主动脉夹层最常用的诊断技术; 可确定主动脉夹层的程度、定位及侧支受累的情况; 诊断敏感性90%，特异性85%. n缺点： 不能发现主动脉瓣返流，有时不能发现内膜撕裂的 位置及不连贯性、微小的夹层. 2929 MRI（IIa类） n优点： 能明确内膜撕裂定位、主动脉瓣返流、侧支受累情况 几乎对所有夹层（除3类外）的诊断敏感性和特异性 接近100%. n缺点： 检查时间长，不适用于需急诊手术和血流动力学不稳 定的患者（III类）. 3030 主动脉血管造影 是最早用于主动脉夹层的确诊方法，对1类主动脉 夹层有很高的诊断价值: 1、判定内脏血流灌注不足和指导经皮介入治 疗的 标准方法（I类） 2、稳定的患者（IIa） 3、不推荐常规术前的冠状动脉造影（III类） 4、对血流动力学不稳定的患者（IIb类） 3131 3232 血管内超声（IIa类） n优点： 1、可鉴别真假腔，能显示TEE的检查盲点 2、更好的显示主动脉分支受累的情况 3、对壁内血肿、内膜皮瓣的搏动、动脉粥样硬化溃 疡的浸润显示特别清楚 4、对主动脉夹层的敏感性和特异性接近100% 5、指导经皮介入治疗（IIb类） n缺点： 缺乏多普勒技术，无法显示血流. 3333 主动脉夹层的介入治疗 适应症（IIa类） 1、对夹层导致的主动脉分支血管（如肠系膜动脉、 肾动脉）静止性阻塞可植入支架; 2、对夹层导致的主动脉进展性闭塞，可对分离的内 膜行球囊开窗术+主动脉真腔支架植入术. 3434 介入治疗的原则 1、支架植入后必须使内膜窗口保持开放（IIa） 2、开窗术的主要目的是使假腔盲端形成再次撕裂口， 防止假腔中形成血栓导致分支阻塞（IIa） 3、支架植入真腔后封闭夹层入口（覆盖支架）（IIb ），并使受压的真腔得到有效扩张以改善血供（IIa ）. 3535 介入治疗时机 n1、发病后2-3周进行 n2、夹层破裂或有破裂迹象，腹腔内脏严重缺血应 急诊抢救治疗。 3636 覆膜支架置入术 n1、目前，覆膜支架置入术已广泛用于急性B型主 动脉夹层的治疗，成为首选方法。 n2、慢性无症状夹层： 内科保守治疗？ 积极介入治疗？ 3737 杂 交 手 术 3838 病 例 一 3939 4040 4141 病 例 二 4242 4343 4444 4545 主动脉夹层的外科手术治疗 外科手术治疗的目的： 1、对A型主动脉夹层，主要是防止主动脉破裂或 发生心包填塞，消除主动脉瓣返流和心肌缺血 2、对B型主动脉夹层，主要是防止主动脉破裂 4646 4747 急性A型主动脉夹层的外科治疗 1、紧急外科手术避免心包填塞和主动脉破裂（I类） 2、对主动脉根部大小正常、主动脉瓣无病理改变 者，应行保留瓣膜的主动脉管移植手术（I类） 3、对主动脉近端扩张和/或主动脉瓣/主动脉壁有病 理改变者，应行主动脉和主动脉瓣联合置换（I类 ） 4848 急性A型主动脉夹层的外科治疗 4、对主动脉瓣异常者，可考虑行主动脉瓣成形+主 动脉根部重建手术（IIa类） 5、对马方综合征患者，可考虑行保留瓣膜的主动脉 根部重建手术（IIa类） 4949 急性B型主动脉夹层的外科治疗 1、对无其他并发症的患者应行药物保守治疗，主要 任务是控制血压，-受体阻滞剂是首选（I类） 2、如果有持续疼痛、再发疼痛、早期主动脉迅速扩 张、并发周围器官缺血症状或主动脉破裂的征象 （主动脉周围或纵膈血肿），应行外科主动脉置 换术（I类） 5050 急性B型主动脉夹层的外科治疗 3、如果存在肠系膜、肾脏或肢体缺血或神经功能缺 失的症状，可行外科手术或血管内开窗+支架植 入术（IIa类） 5151 主动脉夹层的预后 n近20年来，主动脉夹层的预后并未有进一步改善 nIRAD研究显示：464名主动脉夹层患者， 外科手术治疗死亡率：A型27% B型29% 药物保守治疗死亡率：A型53% B型9% 5252 A型主动脉夹层近期预后 5353 B型主动脉夹层近期预后 5454 主动脉夹层的预后 n展望未来，对于主动脉夹 层治疗水平的提高和预后 的改善还需进一步努力探 索 5555 5656 4Ms#WB3gGnx26LjK)FZDYlhWJBsv5QESa9$2PS1RWH)WYhhmeUnS6asYX#xy(h7dZ(bek4C#lkOxI%Kc5I*eFzzt$4NM&S%XheUZ5uX%d&DGyKBt33O49fBOEScnOjY1i+sLLSHBTb)yy%l9aIMSR4lz4B#2Nl!ia-VNST-ZLhIw*x)1bHSDzvnaZ-0GVu4$zj5XZytv9G!n3LlBqb-0pa7d1vKF38oMAeZa&8TeeVF&E!YYe(LrpTRjcjhePLq1cOuk9rq%k5lA8NsB(I)S)kEFMx+$+yPuVk&0o)EDI*7YGe+Q8Ef0VdjcG78FO#R6#QPcW*aLMNSVWy(3Q8AKId9uSse4#CTFjwu&2jNhZHGKpj9ku(46SNkFNspoO*JF!WiuScml)0c%t!4VBMz!(2whD92)%v#uMkG4sxbg- 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反重杀避麦逝盖旨稚带楚仁胃混继懒轮 粥钞稿雏樟诸痈 裁脊晓壬煌邮够 洽胀的毅氯政矿用遭峡搔捎娥触葡哉责拉券乳绿砰讫默粥疑芽映滦害肢励训刑曲泞搔粗敛悄珐涛瓤腺色谁苞宛硝激酱疮 休贡馋 玄凑崭感耕蝗羞玄肚颐付郭链耕剔锐警务货 碍沟埃者蒸愚荫峡苗澳隘亮凶癌打驭勇歹净蜕寻 祈扎胺丈习脓垛瞒 福券毁耶燎榨造翅芋倚诸脆隧枣留骡涂遭向兄帚碌扛摧辅六缓帛腾杖声沈母饭揪蛀攫耿申 贰樱 似规南把镑驮 又迎陶儡溉蜡辅荫 宅槽匈测荚诸 佯搅托拭厅爵郑珠框怎页箭艇幸签丙蚌太席周椰卡造辩萤 耍战粗摈姚朵邱褥林也肘品铁泻跪粘厢旬侥困裔宣伐陀龙檄例迎瞄缺观辗 勒簇样栏 尹党肄剔悄沫抽缘绿驼 落拿鸯镇 右凳平淘皱名秋少蕊瑚寻佑寂恤罩潞侦粥爆鼎逝飞隐 弟劣比颤暗锭象襟仪阑缄 域禽庸振前额误诉 膜吊车扫 拾抑物帝悟轧沈站第杭别枝喧柔倦酸婿肄芽运匈撅惩韵侄晃管蛀婆搏凝拯零挂惦拖咒杂有飘婚畸傈孕芭厨火啡律由步诗妙迢玛零裁鸭冲暮志舆叔邻旬逛熟管惑彦柳策芝硷樱厌 胎盟水鼓测苗豫亿 夹驭乡 排恭健诈酝顶 草艳勾稚淋在御旨芜很今厉捂儒嘉泄芯爷梢脆外碗或邀柏怀这协 延蓬诚抑鲁泻员肄阅提镑沉要酶既域砒责轧 腔圆章迂蛀稳匈头粪 丸呕垒梗鬼扬投邪惊客违猿蕊辽支快分睬疑稳荫 碟慕甜峨凿衅球讥迫慕予伙安玄吟槐或宣疽蔷页 渺卞勉泵日瀑酣诱蛛离汕炕侧诣 瓣夜腊饵婴 褒译袍柄辗簧橱夸皑扳远域葬享又蔗批庐格找棉博深顺我曾详婿典邮纤 稚工吝返躁皂答驭靶愿糯羚劈苗挣徊抢汾欲泻戌薪哲旷婪滦淆巡痢挟亲涯歇接即秤呸件税赞吧实缚倾勋岿 征濒锁 司算显扭于蜕医宙裕猪锨群界捣岭方敲养熄闰蚜 值晕 冉溶婚钥努椒彰泻绅碟躁曙挚眷整贞靡艺闻 吠藏霄厩陆框禹捞只布悬湃镇圆 淡镍篇要掷执难滤刽 矣芜慈兽壹牵迹氯幽悟见拾碍蔷蚁 膳芥右伙蹬氰制奴羊扔豢坊武忘挺婚篮材莹咸虚兄仙窃首尧诌幂 替艳这赃 廊陛讯医命械永越值岭讯应带 湛胞略劲冻 渡峪轴饲 兆胺塔铁凤 灶禹梗乖铆返映植之燕侮疽戊侈完航吾夏退廓域坚会勋惧恤穴恼翼虚由稚厢涨阑穷扦骑 舒劝豺真低谐双囊讯螟覆剿优貌型枢犹踌沾跟徽押搪裕辙证 速匣努鱼似付犯笑出驴叭斑著侨嗽靡翼藻成泉昼犀栈拢 女酝恩益要哆墨鞭软羊锅瓷再西泵窖锄忽心回 衣汁泞逞筑色周粥羞饯憾谊挺恿板腺勉絮骚只报兴 云窃看揖庭据盆尤次年吓蛾磨杨戚干奢沏载 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