库欣综合征周波（ppt x页）课件

(Cushing syndrome) 皮质醇增多症皮质醇增多症 ( (HypercortisolismHypercortisolism) ) 重庆医科大学附一院内分泌重庆医科大学附一院内分泌 周周 波波 ( ( Cushing syndromeCushing syndrome ) ) CushingCushing综合征（综合征（Cushings syndromeCushings syndrome） 多种原因多种原因肾上腺皮质分泌糖皮质激素肾上腺皮质分泌糖皮质激素 （主要（主要 是皮质醇）是皮质醇） CushingCushing病（病（Cushings diseaseCushings disease） 垂体分泌垂体分泌ACTHACTH肾上腺皮质分泌糖皮质激素肾上腺皮质分泌糖皮质激素 主要临床表现为：主要临床表现为：满月面、多血质，向心性肥胖，满月面、多血质，向心性肥胖， 紫纹，痤疮，高血压，骨质疏松等。本病多见于女紫纹，痤疮，高血压，骨质疏松等。本病多见于女 性，男女之比为性，男女之比为1 1：2 23 3 分类：分类： 1. 1. 依赖依赖ACTHACTH的的CushingCushing综合征综合征 ： CushingCushing病：指垂体病：指垂体ACTHACTH分泌过多，伴肾上腺皮质增生分泌过多，伴肾上腺皮质增生 。 异位异位ACTHACTH综合征：系垂体以外肿瘤分泌大量综合征：系垂体以外肿瘤分泌大量ACTHACTH，伴伴 肾上腺皮质增生。肾上腺皮质增生。 2 2不依赖不依赖ACTHACTH的的CushingCushing综合征：综合征： 肾上腺皮质腺瘤；肾上腺皮质腺瘤； 肾上腺皮质癌；肾上腺皮质癌； 不依赖不依赖ACTHACTH性双侧性肾上腺小结节性增生，又称性双侧性肾上腺小结节性增生，又称 Meador Meador 综合征，可伴或不伴综合征，可伴或不伴CarneyCarney综合征；综合征； 不依赖不依赖ACTHACTH性双侧肾上腺大结书性增生。性双侧肾上腺大结书性增生。 ( ( Cushing syndromeCushing syndrome ) ) 临床表现临床表现 一、脂代谢障碍一、脂代谢障碍 向心性肥胖，如满月脸、向心性肥胖，如满月脸、“ “水牛背水牛背” ”等面部和躯干脂肪等面部和躯干脂肪 堆积，同时伴四肢相对瘦小。堆积，同时伴四肢相对瘦小。 发病机制：脂肪重新分布。发病机制：脂肪重新分布。 皮质醇皮质醇 ，促进脂肪的分解，抑制脂肪合成；，促进脂肪的分解，抑制脂肪合成； 促进糖异生促进糖异生血糖血糖胰岛素分泌胰岛素分泌促进脂肪合成促进脂肪合成 。由于不同部位脂肪组织对皮质醇和胰岛素敏感性不。由于不同部位脂肪组织对皮质醇和胰岛素敏感性不 同导致。同导致。 ( ( Cushing syndromeCushing syndrome ) ) 二、蛋白代谢障碍二、蛋白代谢障碍 负氮平衡负氮平衡 皮肤菲薄，毛细血管脆性增加（瘀斑）皮肤菲薄，毛细血管脆性增加（瘀斑） 。 特异性紫纹（常见于腹下侧，臀部，大特异性紫纹（常见于腹下侧，臀部，大 腿等，腿等，皮肤弹力纤维断裂，通过菲薄的皮肤弹力纤维断裂，通过菲薄的 皮肤透见微血管的红色）。皮肤透见微血管的红色）。 晚期患者有骨质疏松、肌肉萎缩、甚至晚期患者有骨质疏松、肌肉萎缩、甚至 骨折。骨折。 ( ( Cushing syndromeCushing syndrome ) ) 三、糖代谢障碍三、糖代谢障碍 糖耐量异常，甚至类固醇性糖尿病。 糖耐量异常，甚至类固醇性糖尿病。 四、电解质紊乱：本病患者大多正常。四、电解质紊乱：本病患者大多正常。 如有明显低钾低氯性硷中毒，提示肾上腺皮质如有明显低钾低氯性硷中毒，提示肾上腺皮质 CaCa或异位或异位ACTHACTH综合征综合征 （由于这些患者盐皮质（由于这些患者盐皮质HH类物质类物质 ） 五、高血压：为常见表现五、高血压：为常见表现 ( ( Cushing syndromeCushing syndrome ) ) 六、对感染抵抗力弱：六、对感染抵抗力弱： 感染包括真菌、细菌、病毒等。感染包括真菌、细菌、病毒等。 抵抗力抵抗力 原因：皮质醇使免疫功能减弱，单核原因：皮质醇使免疫功能减弱，单核cellcell 、巨噬巨噬cellcell，中性粒中性粒cellcell吞噬杀菌力吞噬杀菌力 ；炎症细胞移；炎症细胞移 行力行力 ；抗体形成；抗体形成 七、造血系统：七、造血系统： HbHb WBC WBC N N 皮质醇可刺激骨髓增生，使皮质醇可刺激骨髓增生，使RBCRBC，WBCWBC生成、释生成、释 放放 ( ( Cushing syndromeCushing syndrome ) ) 八、性功能障碍：八、性功能障碍： 女性月经女性月经 、闭经，多毛，痤疮。男性化倾向，、闭经，多毛，痤疮。男性化倾向， 提示肾上腺提示肾上腺CaCa。 （由于雄由于雄HH分泌分泌 ） 男性功能男性功能 。（大量皮质醇抑制垂体（大量皮质醇抑制垂体FSHFSH） 九、皮肤粘膜色素沉着：多见于异位九、皮肤粘膜色素沉着：多见于异位ACTHACTH综合综合 征征 库欣综合征临床表现类型： 1.典型病例 2.重型 3.早期病例 4.以并发症为主者 5.周期性 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 一、功能诊断：一、功能诊断： 1 1、临床表现、临床表现 1）有典型症状、体征者，可根据外观作出诊 断。最有价值的体征：满月脸、多血质、紫 纹 2.症状不典型者 (以心衰、病理性骨折、神经 症状为首发症状者)注意鉴别 2 2、实验室证据：、实验室证据： （1 1）血浆皮质醇测定：）血浆皮质醇测定：血浆皮质醇分血浆皮质醇分 泌增多，且失去昼夜分泌节律，不被小泌增多，且失去昼夜分泌节律，不被小 剂量地塞米松抑制试验抑制。剂量地塞米松抑制试验抑制。 正常人正常人8am8am最高，最高，4pm4pm次之，次之， 0am0am最低最低 （2 2） 2424小时尿游离皮质醇小时尿游离皮质醇 304 nmol/24h 304 nmol/24h （3 3）2424小时尿小时尿1717羟皮质类固醇（羟皮质类固醇（1717OH)OH) 55 55 umol/24humol/24h。 （4 4）小剂量地塞米松抑制试验：小剂量地塞米松抑制试验： 地塞米松地塞米松 0.5mg q6h 0.5mg q6h 或或 0.75 q8h2d0.75 q8h2d， 第二天第二天2424小时尿游离皮质醇小时尿游离皮质醇/ /尿尿1717OHOH 正常人和单纯性肥胖者：正常人和单纯性肥胖者：被抑制被抑制 ( (即即 50%) 50%) 。 或尿游离皮质醇或尿游离皮质醇 55 nmol/24h 55 nmol/24h。 地塞米松抑制试验 目的：下丘脑垂体肾上腺轴是否为外源糖皮质激素 抑制？ 为何选择地塞米松？ 作用强大(泼尼松40倍)而用量小 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定 地塞米松D环已经16-甲基修饰。皮质醇抗体(针 对皮质醇D环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮 质醇测定 库欣综合征诊断思路 是不是库欣综合征？ 1 症状与年龄不相称（如高血压、骨质疏松 2 多种症状且呈进行性加重 3 儿童身高百分位数下降而伴体重增加 4 肾上腺意外瘤，性质与腺瘤相符 不推荐对其他患者广泛筛查 肥胖、糖尿病、高血压、月经不规则、抑 郁 下列检查选择一项 UFC 午夜唾液皮质醇 1mg过夜地塞米松抑制试验 小剂量地塞米松抑制试验 ( ( Cushing syndromeCushing syndrome ) ) 鉴别诊断：鉴别诊断： 单纯性肥胖：单纯性肥胖： 它可有类似皮质醇增多症的表现，如高血压它可有类似皮质醇增多症的表现，如高血压 ，糖耐量减低，痤疮，月经少或闭经，腹部，糖耐量减低，痤疮，月经少或闭经，腹部 条纹、及多毛。尿条纹、及多毛。尿1717OHOH ，血皮质醇血皮质醇 。 * *但小剂量地塞米松抑制试验可被抑制，血但小剂量地塞米松抑制试验可被抑制，血 皮质醇昼夜节律保持正常。皮质醇昼夜节律保持正常。 假性假性CushingCushing综合征：综合征： 病史：酗酒伴肝损害病史：酗酒伴肝损害 Cushing Cushing 的临床症状的临床症状 血、尿皮质醇血、尿皮质醇 小剂量地塞米松抑制试验不被抑制小剂量地塞米松抑制试验不被抑制 但戒酒后生化异常消失。但戒酒后生化异常消失。 二、病因诊断：甚为重要，对治疗有帮助二、病因诊断：甚为重要，对治疗有帮助 功能实验结合垂体及肾上腺影像学检查：功能实验结合垂体及肾上腺影像学检查：B B超，超， CT , MRICT , MRI等。等。 1 1 血血ACTHACTH水平：水平： ACTH ACTH 依赖：依赖：ACTH ACTH 正常或增高正常或增高 非非ACTHACTH依赖：依赖： ACTH ACTH 明显减低明显减低 2 2 大剂量地塞米松抑制试验：大剂量地塞米松抑制试验： 地塞米松地塞米松 2mg q6h 2d2mg q6h 2d， 第二天第二天2424小时尿游离皮质醇小时尿游离皮质醇/ /尿尿1717OHOH 垂体性垂体性cushingcushing病：病：被抑制被抑制 ( (即即 50%) 50%)。 肾上腺瘤或癌、异位肾上腺瘤或癌、异位ACTHACTH综合征：综合征：不被不被 抑制抑制 ( (即即 10mm) (D10mm) ：占：占10% 10% X X线（线（+ +）CTCT、MRIMRI（）（） 3 3、垂体垂体ACTHACTH细胞增生：细胞增生： X X线（）线（）CTCT、MRIMRI（）（） 与下脑与下脑CRHCRH 可能有关。可能有关。 上述原因上述原因垂体性垂体性ACTHACTH双侧肾上腺皮质增生双侧肾上腺皮质增生皮质醇皮质醇 （1 1）（早期）弥漫性增生多见）（早期）弥漫性增生多见 小剂量地塞米松试验不被抑制（血、尿皮质醇不下降）。小剂量地塞米松试验不被抑制（血、尿皮质醇不下降）。 大剂量地塞米松试验被抑制（血、尿皮质醇下降）。大剂量地塞米松试验被抑制（血、尿皮质醇下降）。 CRHCRH兴奋试验正常或过度反应，血管加压素能兴奋。兴奋试验正常或过度反应，血管加压素能兴奋。 （2 2）（晚期）可转变为大结节性增生，具有功能自）（晚期）可转变为大结节性增生，具有功能自 主性（不依赖主性（不依赖ACTHACTH的作用）（的作用）（ACTH ACTH ） 大剂量地塞米松试验不被抑制大剂量地塞米松试验不被抑制 临床表现：临床表现： 垂体瘤占位症状和压迫症状，如视交叉受压，蝶鞍及垂体瘤占位症状和压迫症状，如视交叉受压，蝶鞍及 鞍外组织受压。鞍外组织受压。 二、肾上腺皮质肿瘤二、肾上腺皮质肿瘤 占占2525 1 1、腺瘤：、腺瘤：2020，直径，直径2 25cm5cm 2 2、腺癌：占腺癌：占5 5，直径，直径 5cm5cm 腺瘤：腺瘤：功能自主性功能自主性 腺癌：腺癌：功能自主性，体重减轻，高血压，低钾性功能自主性，体重减轻，高血压，低钾性 碱中毒，男性化明显，可有转移症状。碱中毒，男性化明显，可有转移症状。 瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩。瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩。 不受外源性皮质激素的抑制，也不受不受外源性皮质激素的抑制，也不受ACTHACTH的控的控 制。制。 大剂量地塞米松试验不被抑制。大剂量地塞米松试验不被抑制。 三、异位三、异位ACTHACTH综合征综合征 垂体外恶性肿瘤产生垂体外恶性肿瘤产生ACTHACTH刺激刺激双侧双侧肾上肾上 腺皮质增生腺皮质增生分泌皮质醇分泌皮质醇 常见于：小细胞性肺常见于：小细胞性肺CaCa（最常见）最常见） 胸腺胸腺CaCa，胰腺胰腺CaCa，类，类CaCa等等 缓慢发展型：缓慢发展型：临床表现及实验室检查同依赖垂临床表现及实验室检查同依赖垂 体体ACTHACTH的的CushingCushing病病 迅速发展型：迅速发展型：原发病表现，体重减轻，高血压原发病表现，体重减轻，高血压 ，低钾性碱中毒，低钾性碱中毒，ACTHACTH，皮质醇升高明显，皮质醇升高明显， 大剂量地塞米松试验不被抑制大剂量地塞米松试验不被抑制 四、不依赖四、不依赖ACTHACTH的双侧小结节性增生的双侧小结节性增生 ( (原发性色素性结节性肾上腺病，叫原发性色素性结节性肾上腺病，叫 MeadorMeador综合征）综合征） 少见，少见，多为儿童 或青少年。 库欣综合征表现或为家族性发病 皮质醇皮质醇 ，血，血ACTHACTH 。结节直径结节直径5mm5mm以下以下 大剂量地塞米松试验不被抑制大剂量地塞米松试验不被抑制 五、不依赖五、不依赖ACTHACTH的大结节性增生的大结节性增生 双侧肾上腺增大，结节直径双侧肾上腺增大，结节直径5mm5mm以上。以上。 皮质醇皮质醇 ，血，血ACTHACTH 。食物依赖。食物依赖/ /妊娠妊娠/ / 绝经绝经 大剂量地塞米松试验不被抑制大剂量地塞米松试验不被抑制 ( ( Cushing syndromeCushing syndrome ) ) 治疗治疗 根据病因相应的根据病因相应的 治疗治疗 （一）垂体性（一）垂体性cushingcushing 病病 垂体微腺瘤垂体微腺瘤首选经首选经 蝶窦切除垂体微腺瘤术蝶窦切除垂体微腺瘤术 （显微外科），术后暂（显微外科），术后暂 时糖皮质激素治疗。时糖皮质激素治疗。 垂体大腺瘤垂体大腺瘤开颅术，辅放射治疗。开颅术，辅放射治疗。 非腺瘤性或不宜垂体手术者非腺瘤性或不宜垂体手术者 （1 1）一侧肾上腺全切、另侧肾上腺大部分切除）一侧肾上腺