慢性肾功能衰竭课件_27

慢性肾功能衰竭 山西医科大学晋中学院 朱建宁 学习目标 简述慢性肾功能衰竭的病因。 说出肾功能不全的分期。 说出慢性肾功能衰竭的治疗。 山西医科大学晋中学院 慢性肾功能衰竭（chronic renal failure CRE）是发生在多种根底的慢性肾脏疾 病基础上，肾单位严重受损，缓慢出现 肾功能减退而至不可逆转的肾衰。临床 主要表现为肾功能减退、代谢废物潴留 ，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以致于 不能维持机体内环境的稳定。 病 因 在我国慢性肾小球肾炎是引起慢性肾功能 衰竭最常见的病因，其次为小管间质性肾 炎，如慢性肾盂肾炎等。继发性肾脏病中 ，糖尿病肾病较常见，近年来呈明显上升 趋势。高血压肾损害亦较多见。还有遗传 性肾炎（多囊肾、Alports综合征）、系统 性疾病（系统性红斑狼疮、结节性多动脉 炎）、肾毒性物质、妊娠中毒症、恶性肿 瘤等。 山西医科大学晋中学院 肾功能不全的分期 根据肾功能损害的程度，慢性肾功能衰 竭一般可分为4期： 肾功能不全代偿期 肾功能不全失代偿期 肾功能衰竭 尿毒症 山西医科大学晋中学院 发病机理 CRF进行性恶化的机理 尿毒症的发病机理 山西医科大学晋中学院 CRF进行性恶化的机理 肾实质减少与健存肾单位血液动力学改变 肾小球通透性改变 脂质代谢紊乱 肾小管高代谢 山西医科大学晋中学院 肾实质减少与健存肾单位 血液动力学改变 肾实质减少后，剩余肾单位肾小球血液动 力学发生变化，表现为肾小球内高压、肾 小球高灌注和肾小球高滤过（肾小球三高 状态） ，是CRF病情不断恶化的重要机理 。 山西医科大学晋中学院 肾小球通透性改变 肾小球基底膜（GBM）通透性改变亦是慢性肾功 能衰竭发生发展的重要机理之一。肾小球GBM通 透性改变，致尿蛋白排量明显增加，从而导致三 方面变化：系膜受损：系膜细胞负荷过重，受 损并增殖，进而系膜基质增生膨胀，导致肾小球 硬化。肾小球上皮肤细胞受损：肾小球上皮细 胞空泡变性，足突触融合。小管间质损害 通过 炎性细胞及生物活性因子等作用，最终导致间质 纤维化及肾小管萎缩。 山西医科大学晋中学院 脂质代谢紊乱 近年经实验室和临床观察，都发现高脂血 症加速肾小球硬化，极低密度脂蛋白（ VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）能与GBM 的多价阴离子的糖胺聚糖结合，使GBM上 的负电荷减少，损害小球滤过膜的电荷屏 障，使大分子物质进入系膜区的通透性增 高。 山西医科大学晋中学院 肾小管高代谢 肾小管高代谢引起肾单位内氧自由基生成 增多，而氧自由基清除剂生成减少，引起 脂质过氧化作用进一步增强，致细胞和组 织损伤，肾单位损害进行性加重。 山西医科大学晋中学院 尿毒症的发病机理 尿毒症症状与水、电解质和酸碱平衡失调 、尿毒症毒素（大、中、小分子毒性物质 ）及肾的内泌功能障碍（不能产生促红细 胞生成素、骨化三醇等）等有关。 山西医科大学晋中学院 临 床 表 现 水电解质失衡 酸碱平衡紊乱 各系统症状 山西医科大学晋中学院 水电解质失衡1 水 CRF病人，既可出现脱水，亦可出现水潴留。 钠 CRF时，肾小球滤过率和肾小管重吸收功能均 下降，两者在CRF早期建立了一种暂时的平衡， 使血钠水平在一定时间内仍能保持在正常范围。 CRF早期，一般可不出现高钾血症，因远端肾小 管和结肠在 醛固酮等因素作用下，钾的排泄增加 。随着CRF的进展，肾调节钾代谢的能力明显降 低，在内源性和外源性钾负荷增加的情况下，难 以维持钾代谢的平衡。在尿毒症终末期，尤其是 少尿或无尿时，易于出现高钾血症。 山西医科大学晋中学院 水电解质失衡2 磷 在GFR约20ml/min时，每日尿排泄的磷与肠 吸收的磷大致相等。CRF当肾功能进一步减退， GFR20ml/min时，肾排磷减少，磷酸盐潴留致 高磷血症。 钙 CRF时，低钙血症较常见，其主要原因有： 高磷血症；维生素D代谢的改变；CRF时调节 活性VitD31,25(OH) 2D3生成的1-羟化酶缺乏 ，致肠道及肾钙的重吸收减少；PTH对骨钙的 动员有抵抗作用；病人厌食、呕吐等，致钙的 摄入不足。 山西医科大学晋中学院 酸碱平衡紊乱 GFR下降至20ml/min时，人体可出现轻度代谢性酸中毒， 表现为血浆中HCO3-浓度下降，当肾功能进一步损害，尿 排泄H+减少，酸中毒进一步加重。酸中毒的产生主要原 因为：酸性代谢产物的潴留；肾小管重吸收碳酸氢盐 的能力显著降低；肾小管泌氢功能受损害；肾小管制 造铵的能力下降。 轻度代谢性酸中毒，临床可无明显症状。中度以上的酸中 毒（二氧化碳总量15mmol/L）临床症状明显，表现为 呼吸加深加快，呈kussmaul呼吸，食欲不振，恶心、呕吐 、腹痛，疲乏无力，头痛，燥动不安等。严重酸中毒时可 出现神志障碍，昏迷，心肌收缩力减弱，出现心力衰竭， 血管扩张，血压下降。 山西医科大学晋中学院 各系统症状 消化系统 心血管系统： 呼吸系统 血液系统 神经、肌肉系统 皮肤症状 代谢 内分泌失调 山西医科大学晋中学院 消化系统 最早表现为食欲不振，厌食，继则出现恶 心，呕吐等，口中有尿味，口腔、食道、 胃、十二指肠、结肠黏膜可有充血、水肿 炎症、溃疡、出血，严重时可出现消化道 梗阻、穿孔、大出血。胰腺可见腺泡扩张 ，胰腺管周围纤维化，急性胰腺炎亦非少 见。 山西医科大学晋中学院 心血管系统 心血管疾病所致心力衰竭是CRF 患者最常见的死因。具体可表现 为高血压和左心室扩大，动脉粥 样硬化，心包炎及心包压塞，心 力衰竭，心律失常等。 山西医科大学晋中学院 呼吸系统 可有呼吸困难，呼吸深长，体液 过多可引起肺水肿，尿毒症时尿 毒症毒素可引起尿毒症肺，胸片 可见肺门两侧出现对称性蝴蝶状 阴影。部分患者还可出现胸膜腔 炎症。 山西医科大学晋中学院 血液系统 贫血是其最常见表现，一般为正细胞正常 色素性贫血，其原因主要是肾脏产生促红 细胞生成素减少，另与铁、叶酸等营养物 质缺乏、慢性失血、尿毒症毒素对骨髓的 抑制等因素亦有关系。患者常有出血倾向 ，表现为皮肤黏膜出血，鼻衄，消化道出 血，女性可有月经过多。其原因主要与血 小板第3因子活性下降，血小板聚集粘附能 力异常相关 山西医科大学晋中学院 神经、肌肉系统 失眼、注意力不集中，疲乏是CRF患者常 见的早期症状，继之可出现记忆力减退、 性格改变、抑郁，神经肌肉兴奋性增加， 表现为肌肉颤动，痉挛，呃逆等。严重时 可有精神异常，对外界反应淡漠、谵妄、 惊厥、幻觉、昏迷等，并常有周围神经病 变，表现为肢体麻木，有时为烧灼感或疼 痛感，不宁腿综合征，肌肉无力，感觉障 碍，呈手套或袜套样感觉缺失。 山西医科大学晋中学院 皮肤症状 皮肤瘙痒难耐，可能与继发性甲状旁 腺亢进有关。皮肤萎黄，皮肤干燥脱 屑无光泽，弹性差，有轻度浮肿，颜 面、躯干皮肤可有尿素霜，称为尿毒 症面容。 山西医科大学晋中学院 代谢 CRF病人脂肪代谢异常，出现高脂血 症，其特点极低密度脂蛋白（VLDL ）和低密度脂蛋白（LDL）中的甘油 三酯含量增加，而高密度脂蛋白（ HDL）所含胆固醇减少。 山西医科大学晋中学院 内分泌失调 CRF时，内分泌功能紊乱，表现为：促 红细胞生成素减少导致贫血，1，25（OH ）2VD3缺乏导致肾性骨病；胰岛素、胰 升血糖素、甲状旁腺激素等在肾脏降解减 弱，使其作用延长；出现某些激素活性 的抑制因子；靶组织对抗某种激素作用 。病人常有甲状腺功能及性腺功能减退表 现。如低体温，男性性功能低下、睾丸缩 小、阳萎、早泄，女性雌激素水平低下， 性欲减退，闭经，不孕等。 山西医科大学晋中学院 诊 断 有慢性肾病史，出现上述CRF症状，及时进行肾 功能相关检查出现异常，诊断可成立。 CRF应与急性肾功能衰竭（ARF）鉴别 ARF常有 急性肾损害因素，如应用肾毒性药物，心力衰竭 ，脱水等，双肾形态检查（B超），ARF双肾通 常无缩小，而CRF双肾多明显缩小，呈固缩肾。 对CRF病人，通过病史调查和必要的实验室检查 ，应尽可能对原发根底病作出诊断。然而有时是 很困难的。对进入CRF晚期者，肾活检应慎重（ 狼疮性肾炎除外）。 山西医科大学晋中学院 治 疗 CRF的治疗应遵循以下原则： 尽量避免对残存肾功能不良影响的因素 。 纠正可逆转因素，尽量延缓CRF的进展 速度。 尽量避免出现多器官损害。 尽量减轻尿毒综合征症状。 山西医科大学晋中学院 尽量避免对残存肾功能 不良影响的因素 CRF患者可由肾实质疾病以外的一些因素造成肾功能恶化 ，如能及时纠正这些加重肾功能损害的因素，肾功能恶化 状况可望纠正。这些因素称为“可逆因素”，预防和纠正这 些可逆因素对延缓CRF的进展是十分重要的。 CRF可逆性因素 1、急性感染、败血症 5、高凝/高粘滞状态 2、高血压 6、水、电解质紊乱 3、大出血、大手术、血容量不足 7、尿路感染 4、肾毒性药物或化学物质中毒 8、妊娠 山西医科大学晋中学院 尽量延缓CRF的进展速度。 控制高血压 限制蛋白摄入 磷的限制 控制高血脂 减少肾小球硬化 山西医科大学晋中学院 尽量避免出现多器官损害 纠正酸中毒 代谢性酸中毒可影响心脏功能，并可 致骨软化。所以应适度补充弱碱性药物。 补钙 CRF病人常有低钙血症，引起甲状旁腺功能 亢进，肾性骨病发生，故补充钙剂和维生素D3是 十分必要的。钙的补充应以血磷水平降至正常范 围为度，以避免过度补钙致高钙血症及磷酸钙在 软组织中的沉积。 增加饮食中纤维成分的摄入，可降低血胆固醇， 改善糖耐量，还可缓解便秘，降低结肠肿瘤的发 生率。 山西医科大学晋中学院 尽量减轻尿毒综合征症状1 贫血 可给予促红细胞生成素，并给予铁剂及叶酸等治疗 ，重度贫血时，可输注新鲜血液，以改善症状。 胃肠道症状 主要由于BUN水平过高所致，可行透析治疗 ，排除过多的BUN，亦可使用中药大黄等，可在一定程度 上降低BUN。另对频繁恶心呕吐者，可应用胃复安等。 纠正水、电解质紊乱 水钠平衡主要通过饮食控制调节， 每日入水量，应补足前一日尿量，并再补充500ml左右。 在尿毒症患者，若出现低钠血症，也不宜过快补充高渗钠 ，以防脑神经脱髓鞘病变。高钾血症可用降血钾树脂、葡 萄糖酸钙静脉注射或用高糖胰岛素静脉注射，同时应纠正 酸中毒，还可通过紧急透析治疗。 山西医科大学晋中学院 尽量减轻尿毒综合征症状2 皮肤搔痒 严格限制蛋白质、磷的摄入可减轻搔痒 ，必要时可于皮肤搔痒处涂沫激素霜剂或口服盐 酸苯海拉明。 神经、肌肉症状 部分病人可有不安腿综合征及肌 肉痉挛，应用硫酸奎宁可能有效。对抽搐癫痫发 作病人可给予安定注射有效，亦可用长效抗癫痫 药物（苯妥英钠等）以防再发。 其他 积极预防和控治各种感染，保持口腔、皮肤 、阴部及室内卫生，防止呼吸道、皮肤、尿路感 染。可用中药党参、白术、云苓、黄芪、防风、 当归、冬虫夏草等，可增强病人免疫力，减少感 染机会。 山西医科大学晋中学院 透析疗法 病人经上述保守治疗无效时，应及时进行 肾脏替代疗法，血液透析或腹膜透析。目 前多主张当肌酐清除率为10ml/min左右时 ，即可开始透析治疗。经透析可延长患者 生命，有可逆性加重因素的CRF经透析治 疗可度过危险期，透析还可为肾移植作术 前准备及移植失败后的安全保证。 山西医科大学晋中学院 肾移植 目前肾移植是治疗CRF最有效、最有 前途的方法。可使患者恢复正常的肾 功能（代谢及内分泌功能），移植肾 可由尸体或亲属供肾，亲属肾移植效 果较好，肾移植需长期使用免疫抑制 剂，以防排异反应。移植肾后1年存 活率约为85%，5年存活率约为60% ，HLA配型佳者移植肾的存活时间长 。 山西医科大学晋中学院 病案分析 患者女，26岁，因精神恍惚、胡言乱语1天急诊入院。既 往有面部皮疹及全身关节疼痛史。查体：T37.8，神志 模糊，颈软无抵抗，贫血貌，自动体位，呼吸深大，双肺 （），心率86次/分，律齐，无杂音，肝、脾未及，