肝肿瘤影像学课件_1

第四节 肝肿瘤 n恶性肿瘤：肝细胞癌、肝转移癌 n良性肿瘤：肝血管瘤、肝细胞腺 瘤、 FNH（结节状增生） n肝内胆管细胞癌 原发性肝癌（primary hepatic carcinoma ） n原发性肝Ca是我国最常见的恶性肿瘤 之一 n发病比率逐年上升，目前居第三位 n性别差异显著，高发地区男女比例为 8：1，低发地区为2：1 n以往主要发现手段：US、CT 原发性肝Ca分三种组织类型 肝细胞性肝癌 胆管细胞性肝癌 混合型肝癌（肝cell，胆管cell） 其中肝细胞性肝Ca，最常见，占90% 以上 。 一、肝细胞性肝癌 （hepatocellular carcinoma HCC） n成人最常见的肝原发性恶性肿瘤 n与乙型肝炎关系密切，50-90%合并肝硬化， 39-50%肝硬化并发肝Ca n肝cell癌：主要由肝动脉供血，为不同程度的 多血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌 细胞的脂肪变性。易侵犯下腔V、肝V、门V， 形成瘤栓，肝内转移 n肝门附近侵犯胆管黄疸 n肝外转移肾、骨、肺 HCC大体类型 n巨块型：大于5cm n结节型：直径小于5cm n弥漫型：细小癌灶，广泛分布 nHCC的生物学特性和肿瘤大小关系 密切，肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶 形成，转移，与肿瘤大小呈正相关 小肝癌（Small Hepatocellular Carcinoma，SHCC） n目前为研究重点 n我国SHCC手术切除率为70-80%，10年生存率 为53% n对于SHCC，早期发现，早期诊断、早期 治疗是关键 nSHCC病理诊断尚未统一，中国肝Ca病理协作 组标准：单个癌结节最大直径不超过3cm ，多个癌结节数目不超过2个，最大直径 之和应小于3cm 临床表现及治疗 n多样化，与大小、部位、生长速度、有 无转移有关 n病灶小时，可无症状 n进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹 部包块 n80%以上病人-FP升高。 n治疗手段 n单发病灶，外科切除 n多发结节或弥漫型，介入栓塞 治疗，放化疗 放射学表现 平片、胃肠造影 平片帮助不大 胃肠造影观察肝硬化，食道V曲张情况。 血管造影表现 肿瘤供血血管扩张增多 增多，迂曲，不规则肿瘤新生血管 血管有不规则侵犯和狭窄 不均匀的肿瘤染色 动静脉短路：动脉相静脉显影 造影剂潴留，肿瘤内有斑点影 门静脉或肝V内瘤栓，静脉内平行的索条影，充 盈后可见缺损 DSA DSA CT 平扫 n一般可发现1.5cm以上病灶 n表现为大小不等，数目不定的低密度灶 n低于正常肝脏20Hu n边缘模糊或不整齐，表现为浸润性生长特 征 n带包膜者有清楚的界限 n有的呈等密度灶 n伴发脂肪肝，极少数可能表现为高密度灶 n伴有出血或钙化，中心可出现高密度影 CT 增强（动脉期） n90%肝癌由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强 化。由于病灶中的多伴有液化坏死，强化不均匀 ，往往表现为周边强化 n动静脉短路是肝癌的特征性表现，门脉强化程 度与主动脉一致（此时门脉、下腔V未强化） nHCC伴有脂肪变性或透明细胞变性，其增强密度 不一致 n少血供病灶，动脉期不强化或仅有轻度强化， 成为低或等密度 n小肝癌（80%上）呈均匀强化 CT 增强（门脉期） 此时门静脉与肝实质强化，此时病灶CT值下降，正常肝实 质上升 n大部分病灶呈低密度 n有时有些肿瘤细胞外间隙较大，造影剂分布多，滞血 时间长，不仅动脉期强化明显，而且在门脉期或其后 45分钟仍可持续强化，呈均匀或不均匀高密度。此 种情况在MRI中常见，在螺旋CT中相对少见 n此期可显示血管受侵情况 n门脉癌栓时，门脉主干或分支不显示，表现为血管不规则变 细、中断 CT 增强（平衡期） 此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平 衡 n肿瘤和肝实质的密度均匀下降，两者之间对比 减小，病灶呈低密度或等密度 n此期对病灶检出意义不大，对血管显示不佳。 结合增强早期（动脉期）、中期（门脉期）的强 化表现，有助于定性诊断 n特别是不典型HCC和肝血管瘤作鉴别，此时大多 数HCC为低密度，极少为等密度；而血管瘤绝大 多数为高密度，极少为等密度。 肝细胞癌 肝细胞癌 肝细胞癌 CTA (CT- Arterialgraphy) n利用CT具有较高 密度分辨率的特 点，正确显示病 变的血流动力学 改变，以达到提 高诊断率的目的 n由于造影剂用量 少，可以对此验 证 CTAP（CT Arterial Portalgraphy) n肠系膜上动脉（脾动 脉）插管后，至CT 室，一边经导管注 入造影剂，一边行 CT扫描 n得到CT的门脉影像 ，利用肝脏血供的 特点，增大正常肝 脏与病变的密度差 动脉造影CT 经肠系膜上动脉门脉造影 可见低密度门脉瘤栓。 经肝动脉CT造影可见明 显肿瘤染色； CTAP CTA CTAP 门静脉造影 4D-Agio CTAP CTA CTAP CTA 巨块肝癌 肝癌 平扫等密度 肝癌(CT增强扫描) 肝癌、肝硬化（平扫及增强） 肝硬化，肝癌 肝 癌 肝硬化、弥漫结节性肝癌 门脉受累改变 MRI 平扫 T1WI：稍低信号 T2WI：稍高信号 大于5cm，形态可不规则 80%信号不均匀，边界清楚或不清楚 T1WI nHCC因细胞中水分含量增加，在T1WI表现为低信号 n大多数肿瘤因中心出血坏死-表现为混杂信号 n低信号中加杂点或片状高信号或更低信号。 n脂肪变性是肝癌的病理特征之一，在1.5T高场强 MRI,脂肪为高信号 n小肝癌、单结节HCC中脂肪变性最常见。虽然在 T1WI病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系，但小肝癌在 T1WI呈高信号更常见（高信号51%，低信号31%，等信号 18%）。高信号除了脂肪变性，病灶内出血外，还与肿瘤分 化程度有关。 包膜 n乙肝肝硬化发生的HCC，包膜出现7080%，与生长 方式和肿瘤大小有关。 n包膜有两层结构 n内层为纤维组织成分 n外层为受压的血管和新生胆管 nT1WI为表现为肿块边界清楚，可见肿块周围完整或 不完整的低信号带，厚度不一，0.512mm之间。包膜出 现时，高度提示HCC。T2WI对包膜显示率较低 n肝内占位除了肝腺瘤、HCC可见包膜外。血管瘤 、转移癌，FNH一般无包膜形成 T2WI n 病灶为稍高信号，均匀或不均匀，清楚或不 清楚，其中可见更高信号或低信号 n病灶内更高信号可以是坏死，液化、出血、病 灶内扩张的血窦 n低信号可以是凝固性坏死，纤维组织或钙化 n研究表明：T2WI低信号或等信号的肿瘤分化 程度高。低信号往往显示少血供，高信号往往提 示多血供 HCC 肝右叶（巨块 型）肝癌 小肝癌 小肝癌 小肝癌 小肝癌 肝 癌 门 脉 癌 栓 影像学方法比较 随着各种影像技术的发展，各种手段的敏感性和定性准确性 都 进一步提高。对大于3cm的病灶，各种技术差异不大。几乎都为 100% n创伤性检查中如术中超声、CTA、CTAP、碘油 CT的敏感性都为90%以上，但均有严格指征 n 术中US对小肝癌检出率为98%，但仅限于手术病例 n CTAP虽然敏感性最高，可达96-100%，但操作复杂，特异 性不高，尚需结合增强CT或CTA n 碘油CT与血管造影一样，敏感性很高，但和选择性插管 的程度疾病灶的血供有关，其敏感性受到影响，特别是少血 供的病灶。 影像学方法比较 非创伤性检查方法 n US操作简单、经济价廉，目前常作为筛选手段。但 因人而异，对膈顶、尾叶、左叶显示差 n 常规CT扫描速度慢，增强造影不能动态观察病灶变 化。加之呼吸运动伪影、部分容积效应、漏层等因素敏 感性和特异性均受影响 n 螺旋CT双期动态增强扫描，使小肝癌的检出敏 感性和特异性明显增高 螺旋CT双期动态增强扫描和高场强MRI的快速动态 扫描应用，对小肝癌的检出均得到明显提高，特别在富血 供肝癌。 MRI略优于CT MR组织分辨率高，可充分反映病变内部结构（脂肪 变性、出血、坏死 MR对包膜显示优于CT,尤其在小肝癌，包膜显示有 利于其诊断的成立 MR可显示血管结构 增强方法的采样不同 MR增强造影剂少，注射时间短，保持血管内高浓度 影像学方法比较 MRI和CT 纤维板层样肝细胞癌（Fibrolamellar HepatocellularCarcinoma，FL-HCC） n HCC一个罕见的特殊类型 n 左叶多见.膨胀性生长，包膜光滑完整， 有明显纤维组织包绕，肿瘤内部可有钙化， 中心纤维瘢痕较常见 n 好发于年轻人，不伴有肝硬化 n 手术切除率高，预后较好。 纤维板层状肝癌 男,28岁,无乙肝病史 二、胆管细胞癌（cholangio cellular carcinoma） n 发生于肝内胆管上皮，生长缓慢，为少血 管肿瘤 n 临床无性别差异 n 发生末梢胆管，早期无症状 n 发生左右主肝管，早期出现无痛性黄 疸 n 可有肝肿大，腹痛，消瘦，进行性黄 疸重 n 预后差，多无手术切除机会 X线表现 n平片：无帮助 n血管造影：有一定特征，表现为：血管侵袭和少血管 现象。管腔高度狭窄闭塞，不见血管扩张，迂曲，无肿 瘤染色，肝实质可见充盈缺损影 nCT n低密度灶，增强后，无明显增强效应 n发生在较大胆管者近端胆管局限性扩张 n侵及肝外胆管肝内胆管扩张更广泛 nMRI nT1 稍低，T2稍高信号，无特异性 胆管癌伴肝内子灶 胆管癌 胆管细胞癌 三、肝转移癌（ liver metastases） n最常见的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见， 消化道转移癌占首位，其次为肺、乳腺癌 n临床表现：早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖。 一旦出现症状，病灶常较多且较大，表现与原发肝癌相仿 ，乏力、呐差、腹胀，恶心，腹部包块等 n-FP多为绝大多数阴性 n对于消化道转移肿瘤：CEA可升高 转移性肝癌分类 分类基础：血供丰富与否 n血供丰富：来源于肾癌，绒毛膜上皮癌 ，恶性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌 ，甲状腺癌，肠癌 n血供中等：结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌 ，精原cell瘤，黑色素瘤 n血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺 癌 n转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差 异 影像学表现 n平片及胃肠造影：可发现肝大，右隔升 高，腹水等表现，有时可发现原发灶 n血管造影：按血管多少表现不同 n供血多者：表现HCC相类似 n少血管者：可见血管受压，伸展 n较大肿瘤因占位效应可见“手握球征” n有的如多发性肝囊肿 n实质期：多发或单发缺损影 HCC HMC 肝转移瘤 CT n90%以上转移瘤可以发现 n平扫CT：表现为多发或单发的圆形低 密度，病灶边缘清晰，密度均匀。CT值 1545Hu之间 n增强CT：使病灶边缘更清楚 n 结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺 癌、黑色素瘤的转移易产生钙化 n 平滑肌肉瘤、结肠癌、黑色素瘤的转 移易产生囊性变 n 直肠癌：单发巨大肿块 肝 转 移 瘤 黑色素瘤肝转移 贲 门 癌 肝 转 移 胰头癌肝转移 转移瘤 睾丸癌肝转移合并出血 MRI n多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块 nT1WI：稍低信号 nT2WI：稍高信号 n典型表现为“靶征”或“牛眼征”-25%左 右 n靶征（牛眼征）：在T2WI上病灶中心可见到更 高信号，表现病灶中的含水量增加，坏死或出血 等情况。而在T1WI中心较周围更低一些的改变 n这个征象在良性肿瘤尚未见到，在HCC中偶有可 见。 光环征（20%左右可出现） 指在T2WI：图像上在肿块周围出现的一个略高信 号环（由于瘤周水肿和血供丰富），以上为瘤周“ 光环征”。还有瘤内“光环征”，有时病灶中心也 可发生凝固性坏死，其周边存活的高信号肿瘤组织 包绕低信号的凝团性坏死物质也可形成“光环征” 。 l 恶性黑色素瘤转移肝脏 可表现为T1WI高信号，T2WI低信号（含有顺磁性物 质，导致这种不常见信号特征） lT1WI高信号 转移灶内有新出血 肿瘤内蛋白含量增加，常见于一些分泌粘液的肿瘤， 如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等 l 卵巢癌，直肠癌发生肝转移时，还可以发生肝 包膜下的种植转移 表现为沿肝包膜的局限结节，需仔细观察才能发现 多伴有腹水或膈下积液 肺 癌 肝 转 移 癌 肺泡癌肝转移 肝转移癌 直肠癌肝转移 肝转移瘤（ 胰腺癌） 鉴别诊断 n常有原发肿瘤病史， -FP正常，CEA可 以升高，无肝硬化病史 n病灶常常多发，大小不一，散在分布，可 见“靶征”或“牛眼征”，瘤周水肿，边缘强化 ，无门脉癌栓形成，也无“包膜征”，邻近脏 器也可有转移灶 n单个病灶，如无以上典型表现，鉴别较困 难，需结合临床 鉴别诊断 n边缘强化也可见血管瘤、肝脓肿 n肝脓肿除周边强化外，病灶周围水肿明显，中心 液化坏死区无强化，有时可见脓肿内分隔，间隔 也可强化 n转移性肝癌在T2WI为稍高信号，但信号强度低于 血管瘤，增强时表现环行强化，但门脉期病灶强 化程度下降，为等信号或低信号。血管瘤可以在 门脉期延迟期仍保持高信号或高信号区扩大 鉴别诊断 n囊性转移灶与肝囊肿 n囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节 n增强后囊壁和壁结节强化 n肝囊肿边界清晰、光整，无强化表现 n不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶 性脂肪浸润 n前者可见肝硬化的CT表现，病灶为高密度 n后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无明 显改变 肝硬化结节（增强似转移瘤） nUS为最常用检查方法，操作简便，费用低。超声敏 感性高，特异性差，检查结果与个人手法及经验有直 接关系 nCT为HMC诊断的重要方法，螺旋CT的应用使其敏 感性和特异性进一步提高。CTAP最敏感，特异性需其 他手段弥补 n MR常规SE序列尤其是T2WI对HMC的敏感性高于 常规CT、螺旋CT,特别是MR肝脏特异性对比剂的开发 和应用，使其对HMC的诊断准确性进一步提高 目前，US仍是首选方法，发现病灶可进一步 CT检查，如CT检查确诊有困难，再行MR检查 影像学方法比较 n首先由Willis报道，是胚胎性肿瘤 n多见于35岁小儿，有报道129例肝母细胞 瘤，半数发生于18个月，11例发生于 6周以 下，（3例为新生儿） n男：女=32：1，甲胎蛋白可明显升高， 对诊断有重要意义 肝母细胞瘤 MRI n单发为主，右叶多见，发病时肿瘤很 大占据整个肝叶，膨出于肝表面 n圆形、边清、常可伴出血、坏死、囊 变及纤维化 nT1WI：稍低信号，出血坏死时信号不均 nT2WI：稍高信号，周围肝正常或代偿性 肥大 四、肝海绵状血管瘤（Cavernous Hemangioma of liver） n 起源于中胚叶，为中心静脉和门静脉的 发育异常所致，肿瘤由大小不等的血窦组成 ，血窦内衬有单层内皮cell n 可见于任何年龄，50岁以上人多见，男 女之比1：4.5，女性多见 n 临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有 压迫症状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔出血 放射学表现 平片：无任何帮助，偶见肝形增大，偶有钙化 血管造影 =早期可见棉花团状或雪树状影，肿瘤染色明显，时间 长（有时随着时间延长，染色虽然变淡，但仍可见染 色存在），主要是由于造影剂在血窦内停留时间长 =肿瘤中心有血栓、纤维化或出血，可在染色中心见到 相对的透亮相（染色不均匀现象） =一般不见动静脉短路现象 CT n90%以上可通过CT确诊 n平扫 n圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度 均匀 n大于4cm病灶，中央可出现更低密度区， 呈裂隙状，星型或不规则状 n增强 n“早出晚归”征象，为血管瘤的特征。 “早出晚归” n早期病灶边缘呈高密度强化，环状增强带，密度高 于正常肝实质，与主动脉相同 n增强区进行性向中心扩展，可见病灶大部分或完全 强化 n延迟扫描病灶呈等密度填充，填充时间与病灶大小 有关，但不是线性关系，通常3min，有的715min， 甚至2060min，较大的血管瘤，中心由于出血、坏死 或纤维化，有时不能强化，始终保持低密度 n病灶增强的密度逐步减退 nCT诊断血管瘤的敏感性准确性与 检查技术密切相关，必须做到“二 快一慢” n快速注入足量造影剂 n快速扫描 n延迟扫描 血管瘤 MRI 可发现1.0cm以上的血管瘤 n T1WI：稍低信号，呈圆形或椭圆形 n T2WI（特征性表现）：边缘锐利的极高信号灶 n大于5cm，由于瘢痕收缩，常呈分叶状或花瓣状 n高信号中亦可见低信号区（出血、纤维组织、瘢痕） n 极为罕见的纤维性血管瘤，由于内部大量纤维组织 增生，在T1WI、T2WI均匀低信号，与其他占位疾病鉴别 有一定困难 增强 Gd-DTPA增强中与CT相同，但有特殊 n整个病灶增强早期均匀强化，且信号与主动脉 信号相近。门脉期，延迟期始终为高信号，高于 正常肝实质 n增强早期无强化，为低信号。门脉期或延迟期 可见周边强化，510min中后病灶大部分填充或 全部填充 n极少情况下，病灶始终无强化，见于纤维性血 管瘤，诊断困难 血管瘤 鉴别诊断(与HCC鉴别) 血管瘤与HCC增强方式不同 HCC表现为整个病灶的均匀或不均匀强 化，门脉期信号下降，为低信号或等信号，极少 数为高信号（门脉参与部分供血造成） 血管瘤往征从周边开始强化，呈点状，结 节状或环状，强化信号（密度）高于HCC，与主 动脉信号一致，门脉期延迟期始终保持强化，且 强化区域扩大，大部分或全部填充 血管瘤无包膜，HCC有包膜.包膜的出现高 度提示HCC v与HMC的鉴别 HMC在T2WI为高信号，但信号强度低于 血管瘤。 HMC增强扫描多表现为环形强化，但延 迟期始终无填充改变。 富血供的转移灶，如胰岛细胞瘤、肉瘤 、类癌等，在增强扫描动脉期可表现为整个 病灶均匀或不均匀强化，但门脉期强化程度 下降，为等信号或低信号，另外结合病史和 其他检验结果可以做出诊断 影像学方法比较 血管瘤的合理检查程序为：US检查费用 低廉、操作方便、省时，应作为首选方 法。 无论典型与否均应作CT检查，CT检查 不典型者可进一步作MRI检查。 伴有脂肪肝的病例或病灶小于3cm，可 考虑先作MRI检查。 五 肝细胞腺瘤（liver cell adenoma） n病因不明 n起源于肝细胞，女性多见，与口服避孕药 有密切关系 n本病有致命性的出血倾向，值得重视 n临床表现：年轻女性多见，多无症状，肿 瘤大时，可触及包块，停药后可缩小或消失 血管造影 n 动脉期：可见肿瘤周围血管增多，扩张 ，肿 瘤血管呈放射状不规则排列 n 实质期：均匀的肿瘤染色 n 无动静脉短路及门脉瘤栓 CT n多为圆形低密度块 影，边缘锐利，少数 为等密度，周围有一 脂肪密度的包围环 n增强扫描：早期病 灶密度均匀增强，和 正常肝组织对比十分 清楚，门脉期与正常 组织等密度，延迟扫 描呈低密度 腺瘤 腺瘤 腺瘤 腺瘤合并出血 MRI n由于形态多样，信号变化范围大 nT1WI稍低信