中西医结合治疗小儿哮喘课件_3

中西医结合治疗小儿哮喘 的实践与思考 v小儿哮喘实质上是一种免疫功能紊乱的全身 变态反应性疾病。 v气道粘膜下层存在着变应性炎症是其发病基 础。 v气道反应性增高是本病的临床特征。 发病率为0.112.03%， 16岁为患病高峰， 多数病儿在3岁以内起病，男女之比为21 。 现代医学已将哮喘研究发展为一个独立的医 学体系哮喘病学。 在哮喘中西结合治疗方面的研究，近几年来 进展较大。 前言 一、中、西医对小儿哮喘的基本认识 现代医学研究证实，小儿哮喘是一种以肥大 细胞反应、嗜酸性粒细胞浸润为主的气道慢 性炎性病变，是一种以气道反应性增高和可 逆性阻塞为特征的疾病。 其发病机制，主要是由于IgE介导的、和非 IgE介导的T淋巴细胞依赖的免疫介质释放机 制而形成的气道变应性炎症。其病理表现为 气道粘膜、粘液腺化生，腺体增生，粘膜上 皮细胞浸润，柱状纤毛上皮受损、坏死，杯 状细胞增生，粘液分泌增多等 。 对于小儿哮喘易感者，发作时可导致气道反应性 增高，在临床上可表现为不同程度的广泛的可逆 性气道通气障碍。表现为反复发作的突发的喘息 、呼吸困难、胸闷和咳嗽。这些症状，在多数患 儿可以自行缓解，或者经适当治疗后迅速缓解。 v中医认为，本病属“哮症”范畴，中医古籍中亦称 “哮吼”或“鼾喘”。中医理论认为：“哮证”常常兼 有“喘证”，临床上常以“哮喘”而惯称。又根据中 医辩证理论，“证”有寒、热之分，临床上又将哮 喘辩证为“寒哮”或“热哮”两大类 。 二、目前对小儿哮喘治疗的基本概况 纵观小儿哮喘的治疗，无非是有单纯性西医治疗 、单纯性中医治疗和中西医结合治疗三种方法。 v单纯性西医治疗主要是遵循“消除气道炎症”的基 本原则，临床推崇以吸入糖皮质激素为主的综合 疗法。 v这种治疗方法虽然在缓解哮喘急性发作的症状方 面取得了明显效果，但在如何彻底清除哮喘小儿 气道炎症、争取彻底临床治愈上仍然缺乏整体观 念，仍然显现出单纯西医治疗“治标不治本”的弊 端 。 单纯性中医治疗小儿哮喘，其优势在于对哮喘患 儿缓解期的治疗。中医理论强调从整体观念出发 ，辩证论治、综合调理，虽然临床见效较慢，但 对小儿哮喘的治疗可以达到比较理想的整体效果 ，从而弥补单纯性西医治疗小儿哮喘的不足。但 是，对小儿哮喘的急性发作期治疗不如西医治疗 的效果及时和理想。 而中、西医综合治疗小儿哮喘，则可以综合现代 医学和祖国医学的各自优势，互相取长补短，标 本兼治，从而收到更好的临床效果。 三、中、西医结合治疗小儿哮喘 传统的中医学和现代西医学是截然不同的两个医 学体系，各自以其不同的理论从不同的角度探讨 小儿哮喘的发病机理，并各自以其不同的方式寻 求着临床上更为有效的治疗方法。 中、西医结合治疗小儿哮喘，既注重局部抗炎治 疗，以取得及时地缓解症状，又注重全身情况的 调理，以求彻底铲除患病根源，达到治愈目的。 从整体观念出发，综合中、西医各自的优势，取 中、西医各自的长处，相互协调，辩证论治，在 临床上寻求两者结合的共同点，以求更好地治疗 效果。 （一）明确诊断合理分期 1、以现代医学先进手段明确诊断 对小儿哮喘的中、西医结合治疗，首先要利 用现代医学的先进技术进行病史采集、体格 检查和必要的实验检查。收集到资料后，依 据1993年全国儿童哮喘诊断标准确立诊断， 并严格筛选病例。 2、依据发作特点进行合理分期 小儿哮喘的诊断一旦确立后，根据病情缓急 ，结合病人的发作特点，对患儿病情的严重 程度作出客观准确的评估。为了准确评估前 一个阶段的病情，临床上可以依据前一年内 的临床表现，现在的肺功能水平以及控制症 状所需的药物等作为参考，将小儿哮喘分为 急性发作期，发作间歇期（缓解期）、反复 迁延期和糖皮质激素依赖四种类型。 （1）急性发作期（Acute attacks）： 是指有哮喘急性发作的典型症状、体征和 实验检查阳性结果。发作程度可以轻重不一 ；发作持续时间可以长短不齐；在整个发作 期间，发作次数可以多少不等；在对药物的 治疗反应上，可以由轻度一般治疗后可以缓 解或治疗后无效呈持续发作状态。因个体差 异较大，小儿哮喘急性发作期临床表现有很 大差别，但凡急性发作者均具有周期性、发 作性的特点，并多有诱发因素存在。 （2）发作间歇期（Interal phase）： 是指急性发作期后的间歇期，亦称缓 解期。在此期间，病儿的常见症状和体 征、实验室检查结果可以正常。缓解期 可以长短不一，但有病情越重、病程越 久，间歇期越短的特点。 （3）反复迁延期： 是指患儿在急性发作以后，病情迁延 不愈，或急性发作时间持续较长，或缓 解间歇时间过短，有的病倒甚至在急性 发作期和发作间歇期的明确界线难以区 分。 （4）糖皮质激素依赖： 是指哮喘患儿在发作时糖皮质激素治 疗有效，临床上可以控制症状或基本控 制症状，但停药后很快复发。随着患儿 病程的延长，病情逐渐加重，糖皮质激 素的吸入量逐渐增加，甚至有的病例需 长期口服糖皮质激素维持，致使在使用 激素时病情稳定，不使用激素时病情反 复，严重影响病儿的生活质量。 （二）从整体观念出发辩证分型 1、对急性发作期或反复迁延期的哮喘小儿， 可以根据中医辩证理论，将哮喘分为“寒哮” 、“热哮”和“痰哮”三大类。 （1）寒哮型：起初具有恶寒、发热、头痛、 无汗、咳嗽、呼吸紧迫、喉痒、流清涕等上 感症状；继则喘促加重，出现痰鸣，吐清稀 粘痰，重者不能平卧，胸膈满闷如塞，面色 苍白或青灰；背冷，口不渴喜热饮；舌质淡 ，舌苔白滑，脉浮紧；也有突发喘鸣者。 （2）热哮型：胸高气阻，张口抬肩，端坐呼 吸，喉中痰鸣，且呛咳阵作，黄痰粘稠；烦 燥不安，面赤口渴，喜冷饮，小便短赤，大 便干结，或有发热、头痛、大汗等；舌红， 舌苔黄腻；脉滑数，或脉浮滑而数。 （3）痰哮型：呼吸急促，喉中痰鸣，声若拽 据，咳嗽濒作。痰量多，胸闷，不能平卧； 或伴有呕吐，大便秘结；舌苔白腻或厚浊， 脉滑实。 2、对发作间歇期的辩证分型 有关西医对哮喘的研究，尽管在近年来有 不少进展，但仍有不少问题需要探讨。对于 哮喘的分类继较早的“外源性、内源性”方法 分类之后，至今尚未统一。现就中医分类归 纳如下。 （1）、肺气虚型 主证：喘促气短，言语无力，咳声低微，痰清 稀白，自汗畏风，或易外感，或喉中常有轻度 痰鸣；舌质淡红，舌苔少，脉沉细无力。 分析：本型为哮证缓解期肺气不足之证候。肺 主气，肺虚气少，则会失所主；肺主皮毛，如 卫外不固，故自汗畏风，易招外感；素有伏痰 ，故喉中常有痰鸣；脉细弱无力，舌质淡红， 舌苔少，均为肺气阴两虚之故。 （2）、脾气虚型 主症：咳喘痰多，面色萎黄或苍白浮肿，倦乏 ，气短懒言，四肢不温，胃纳差，腹胀，大便 稀；舌苔白腻，脉细软。 分析：本证为哮症缓解期脾虚为主的证候。中 气不足，失健运，饮食不化，痰浊内生，上积 于肺，所以咳喘痰多，胃脘痞满；脾虚失运， 不能上荣于颜，故面色萎黄或苍白；脾阳不振 ，水湿内泛，可致浮肿、便溏；中阳不足，阳 未达四肢，故困倦乏力，四肢不温；舌质淡， 舌苔白，脉细软等，皆为脾气虚弱之症。 （3）、肾虚型： 主证：肾虚不能纳气，气短，并且活动 加重。其阴虚者，面色苍白，形寒肢冷 ，腰膝痿软，便溏或夜间遗尿；舌淡苔 白，脉细无力。其阳虚者，颧红舌干， 形体羸弱，腰膝酸软，小便短少，大便 秘结，五心燥热；舌红少津，脉细弱等 。 （三）根据分期分型合理辩证施治 根据中、西医的基本原理，首先确立中西结 合治疗哮喘的基本原则。在急性发作期，以 求尽快缓解症状应以西医治疗为主，中医治 疗为辅；在间歇缓解期，应以中医治疗为主 ，综合调理机体状态，防止再次急性发作。 另外，应根据中医理论确立“急则治其标”，“ 缓则治其本”，“迁延期标本兼治”，“缓解期 扶正固本”的基本原则进行中西医结合治疗。 1、对急性发作期的西医治疗 保持呼吸道通畅，及时给氧。局部吸入糖皮 质激素不能奏效时可以全身应用，同时可用 茶硷类药物静滴，也可用2受体激动剂雾化 吸入等。在哮喘急性发作控制后，口服糖皮 质激素不宜时间过长，在大剂量使用皮质激 素的副作用出现以前，应尽快减量停药。为 防止复发，可以用舒喘灵，酮替芬口服，需 维持在1年以上。如无发作，第二年可以在 初春、深秋季节服药1月左右作为巩固治疗 。 另外，在西药控制症状的同时，可以 选用有效抗生素，根据不同情况选择 不同剂量以不同方式给药，以便预防 或治疗合并感染。 2、急性发作期的中医治疗 （1）寒哮型的中医治疗： 此类病儿属风寒哮喘，治疗原则应以“ 温肺散寒，豁痰平喘”为主。方药首选 小青龙汤加减，（基本方：麻黄、桂 技、干姜、半夏、细辛、五味子、芍 药、甘草）。 此方出自伤寒论，其主要功能为“解表 化饮，止咳平喘”，方中麻黄、桂枝解表发 汗，宣肺平喘；芍药养营敛阴，可防止发散 太过；干姜、细辛、半夏温中化湿，祛除水 饮；五味子敛肺止咳，与姜、辛、麻黄伍用 ，可散中有收，使风寒、水饮去而不伤肺气 ；甘草调和药味，并可止咳化痰。如发热明 显时可加生石膏（谓之白虎汤），合并感染 时，可加射干、紫苑、款冬花、大枣等（谓 之射干麻黄汤）。 小青龙汤经现代医学研究证实，其中 细辛、五味子、桂枝的乙醚提取物对 解除支气管的解痉作用效果最佳。证 实小青龙汤有明显的对抗组织胺和乙 酰胆硷的作用，对迟发型变态反应效 果优为明显。同时发现本方可以抑制 浆细胞分泌IgE。 （2）热哮型的中医治疗： 此类病儿属风热哮喘，治疗原则应以“ 辛凉解表，宣肺化痰”为主。方药当选 麻杏石甘汤（大青龙汤），（基本方 ：麻黄、杏仁、生石膏、甘草）。 此方出自伤寒论。其主要功能为“辛凉 解热、清肺平喘”。方中所用生石膏辛甘大 寒、可清泄肺胃之热；麻黄辛苦性温，可宣 肺解表并能平喘。石膏、麻黄，二者一为辛 寒，一为辛热，相制为用，共为君药；杏仁 苦温，泄肺降逆，可助麻黄止咳平喘，为左 药；炙甘草调和诸药，并有止咳化痰作用； 另外，发热明显者可重用生石膏，加用桑白 皮、全瓜蒌、鲜芦根等；痰多可加陈皮、桂 枝、半夏、竹沥等；合并感染者可加用黄芩 、紫苑、公英等。 （3）痰哮型的中医治疗： 此类病儿属痰饮哮喘。因本症有痰火、痰湿 之分，治疗原则应以“健脾化湿、降逆平喘” 为原则，并根据是否为痰火、痰湿而辩证轮 治，分别侧重于清热涤痰或温阳化饮。本症 属哮喘日久，反复发作，长期迁延不愈，机 体已成极度亏耗之状。西医临床常将其划为 “慢技”范筹。方药应首选痰饮丸加减，（基 本方：苍术、白术、莱菔子各90g、附片、 甘草、白芥子各45g，苏子60g，肉桂30g） 。 此方出自古今名方，其主要功能 为“温阳化饮，降逆平喘”，对脾肾阳 虚、水饮上泛者可以奏效。方中附子 温肾暖脾、助阳化饮；肉桂温肾阳纳 气平喘；苏子、白芥子、莱菔子豁痰 利气，降逆平喘；苍术、白术、甘草 可健脾燥湿，湿化脾健则痰可不生。 诸药合用，共为奏效。另外，对辩证 为风寒外束、痰热内蕴者，可选用定 喘汤（丸），方药：苏子、杏仁、贝 母、黄芩、阿胶、冬花。 痰饮丸经现代医学研究证明，可以明 显促进肾上腺体质功能，但其本身无 糖皮质激素样作用，实验研究发现乙 醇提取物效果最佳，同时长期服用不 但效果佳而无明显毒副作用。 3、发作间歇期的中医治疗 （1）发作间歇期暂时性西医治疗 小儿哮喘在发作间歇期，可以根据病情变化给予 适当西医暂时性对症治疗，特别是当有上感、异 常环境变化时，应及时提前局部或全身用些临时 性止喘药物（如激素或抗组织胺类药物以及抗生 素等）。另外在初春过敏性疾病易发季节到来之 前、秋末冬初上感易发季节应适当用药1月左右 以巩固性预防治疗（用药同急性期巩固治疗用药 ）。 （2）缓解期中医治疗 肺虚型哮喘的中医治疗 此类患儿属哮症缓解期肺气不足之证，治 则应以“补肺固卫”为主。方药当以玉屏风 散加味。（基本方：黄芪30g，白术60g， 防风30g，桂枝30g，白芍30g）。 玉屏风散出自丹溪心法，其主要 功能为益气固表止汗，主治表虚，卫 阳不固，营阴不守。所以对肺虚哮喘 者有治本之效。方中黄芪益气固表为 君药；白术健脾益气，可助黄芪益气 固表之功，为臣药；君臣合一，则气 旺表实，汗不外泄，邪不内侵；防风 走表祛风，并御风邪，为佐使药。黄 芪、防风合用，固表而不留邪，防风 祛邪而不伤正。 黄芪主要是通过促进体内浆细胞增生而增强 免疫功能而发挥作用的，与党参、灵芝合用 效果更为明显，并有增强细胞生理代谢，强 壮身体，防止外邪入侵的良好功效。白术含 大量挥发油与维生素A，可以促进消化液的分 泌，增强体质。防风煎剂对多种细菌和病毒 都有一定的抑制作用。综合全方，黄芪、白 术能促进机体代谢，增强免疫功能，又有轻 度强心、扩张血管、调整汗腺的功能，固可 固表止汗。加之防风的广谱抗菌、抗病毒作 用，又可有效地增强体质，预防感冒，减少 哮喘复发的机会。 脾虚型哮喘的中医治疗 此类病儿属哮症缓解期以脾虚为主的证候 ，治则应以健脾化痰为主。方药可选用六 君子汤加味，（基本方：党（人）参3g， 白术6g，陈皮3g，半夏6g，甘草3g，炒麦 芽）。腹胀者加枳壳、木香各6g，砂仁6g ）。 六君子汤亦称香砂六君子汤，此方出自 名医方论，用法可加生姜3g，水煎 服。其主要功能可以“健脾和胃、理气畅 中”。主治“脾胃气虚、寒湿中阻”之哮喘 。六君子汤既可补中益气、健脾养胃， 又可行气化滞，燥湿除痰；加木香、砂 仁，可理气宽中，化湿醒脾。诸药合用 ，共奏治疗脾虚型之哮喘。现代医学研 究证明，本方可提高脾虚患者免疫功能 ，并能轻度调节肾上腺、甲状腺的兴奋 作用，从而可以改变脾虚