慢性淋巴细胞性甲状腺炎（中国甲状腺疾病诊治指南）课件

中国甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会 1 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 ( ( Chronic lymphocytic thyroiditis ) ) 2 内容 n概 述 n流行病学 n病因和发病机制 n病理 n临床表现 n实验室检查和辅助检查 n诊断与鉴别诊断 n治疗 n预后 内容 n概 述 n流行病学 n病因和发病机制 n病理 n临床表现 n实验室检查和辅助检查 n诊断与鉴别诊断 n治疗 n预后 Dr. Hakaru Hashimoto 概 述 日本学者Hashimoto于1912年首先报道 n桥本病 Hashimotos disease (HT) n慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) n自身免疫性甲状腺炎(AIT) Chronic autoimmune thyroiditis 桥本甲状腺炎 Hashimotos thyroiditis 萎缩性甲状腺炎 atrophic thyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 chronic autoimmune thyroiditis 无痛性甲状腺炎 painless thyroiditis 产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎 autoimmune thyroiditis 概述-自身免疫性甲状腺炎分类 分型特点 1型自身免疫 性甲状腺炎 (桥本病1型) 1A 有甲状腺肿甲状腺功能正常促甲状腺激素(TSH)水平正 常, 常有抗甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺过氧化 物 酶(TPO)抗体存在。 1B 无甲状腺肿 2型自身免疫 性甲状腺炎 (桥本病2型) 2A 有甲状腺肿(经典桥本病) 持续存在甲减TSH水平升高,常有抗Tg和TPO 抗 体存在，一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体 存 在。 2B 无甲状腺肿(原发性粘液 性水肿，萎缩性甲状腺炎) 2C 暂时加重的甲状腺炎可能开始表现为暂时的甲状腺毒症(血清甲 状 腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低), 然后 经 常出现暂时性甲减。但患者也可表现为暂 时 性甲减而没有之前的甲状腺毒症。抗Tg和 TPO 抗体存在。 3型自身免疫 性甲状腺炎 (Graves病) 3A甲状腺功能亢进的Graves病甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而TSH被 抑 制，有刺激型TSH受体抗体存在，抗Tg和 TPO 抗体也常存在。 3B甲状腺功能正常的Graves病 3C甲状腺功能减低的Graves病眼病伴有甲状腺功能减低，有诊断水平的 刺 激型或阻断型TSH受体抗体可被发现，常有 抗 Tg和TPO抗体存在。 概述-自身免疫性甲状腺炎分类 Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 内容 n概 述 n流行病学 n病因和发病机制 n病理 n临床表现 n实验室检查和辅助检查 n诊断与鉴别诊断 n治 疗 流行病学 n国外报告AIT患病率2%3%(按出现甲低病 例计算) n发病率男性 0.8/1000，女性 3.5/1000 患病率 F : M = 89 : 1 n由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发 n高发年龄在3050岁 n年龄越大，患病率越高 流行病学 nHT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增 n女性多见，女性 : 男性 9-10 : 1 n好发于3050岁，产后、儿童 n流行率：0.4-1.5%(中国) n发病率：150/100 000(美国), 0-0.5%(中国) n高碘地区发病率增高 n占甲状腺疾病的20-25% Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93. 内容 n概 述 n流行病学 n病因和发病机制 n病理 n临床表现 n实验室检查和辅助检查 n诊断与鉴别诊断 n治疗 n预后 病因和发病机制 n遗传因素：HLA n环境因素：高碘、压力、污染等 n自身免疫因素：Th1免疫异常，TPOAb、 TgAb、TSBAb；Fas, FasL, Bcl-2, CD86 与其它AIT(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血等 )并存 n其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性 淋巴瘤有关 Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93. Figure 1. The TAZ10 transgenic mouse model10 and the immunological basis for Hashimoto thyroiditis. (a) Thyroid follicle and the location of the major thyroid autoantigens: thyroid peroxidase (TPO), thyroglobulin (Tg) and the thyroid-stimulating hormone receptor (TSHR). (b) Immunological mechanisms leading to the spectrum of human autoimmunity with differing pathological and clinical characteristics. Graves hyperthyroidism is caused directly by TSHR autoantibodies that activate the TSHR. Hypothyroidism in Hashimoto thyroiditis is associated with autoantibodies to TPO (and less commonly to Tg), but the relative contributions to thyrocyte damage by autoantibodies, TPO-specific T cells and/or cytokines is unknown. The TAZ10 model of Quaratino et al. shows that TPO-specific T cells are sufficient to induce the histopathological and clinical features of Hashimoto disease. However, how CD8+ T cells and cytokines secreted by CD4+ T cells contribute to destruction has yet to be determined. T3, triiodothyronine. 内容 n概 述 n流行病学 n病因和发病机制 n病理 n临床表现 n实验室检查和辅助检查 n诊断与鉴别诊断 n治 疗 n预后 病理 n肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节 状，质较韧，60g200g 左右，被膜轻度增 厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色 灰白灰黄 n光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞 及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形 成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞 The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis, including lymphoid follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia (H), and minimal colloid material (C). Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. G : 生发中心 P : 浆细胞 H : H-c 化生 C : 胶质物 Hrthle-cell : 许特尔细胞, 大 嗜酸细胞 内容 n概 述 n流行病学 n病因和发病机制 n病理 n临床表现 n实验室检查和辅助检查 n诊断与鉴别诊断 n治疗 n预后 临床表现 n发病隐匿，早期无特殊表现 n颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等 n甲状腺功能异常的表现： 甲亢:心慌、出汗等 甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等 n特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样 变、淋巴细胞性间质性肺炎等 n合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等 GRETINISM : 呆小症; MYEXEDEMA : 粘液性水肿 Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same height and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid. 内容 n概 述 n流行病学 n病因和发病机制 n病理 n临床表现 n实验室检查和辅助检查 n诊断与鉴别诊断 n治疗 n预后 实验室检查和辅助检查 n甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常 n自身抗体： TPOAb， TgAb 明显增高 n甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回 声区域(可多发，不均)或甲状腺结节 n核素扫描：分布不均的 “破补丁” 现象，不作 为诊断常规 nFNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆 细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润 甲状腺超声 Pathology of Hashimotos thyroiditis. In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis, the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation. FNAB 348:2646-2655. 化脓性 内容 n概 述 n流行病学 n病因和发病机制 n病理 n临床表现 n实验室检查和辅助检查 n诊断与鉴别诊断 n治疗 n预后 治疗-治疗措施 n治疗原则 n内科治疗 n手术治疗 n中医中药 n局部治疗 治疗-治疗原则 n目前尚无法根治 n纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺 n一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状, 不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗，可 随诊观察 n对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用L -T4制剂治疗可减轻甲状腺肿 n如有甲减者，则需采用TH替代治疗 n一般不宜手术治疗,除非考虑恶性或解除压迫 治疗-内科治疗 n病因治疗 属于自身免疫性疾病 一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制 药物 可局部使用 治疗-内科治疗 n合并临床甲减者 药物：干甲状腺片、L-T4 剂量：干甲状腺片2080mg，L-T4 25100 g 原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降 甲状腺缩小。老年或有缺血性心脏病者, 更 小剂量用起始，增加剂量应缓慢 每6周复查甲状腺功能（妊娠者每4周复查） 治疗-内科治疗 n合并亚临床甲减者 TSH在两倍以上需要治疗，同前 TSH在两倍以内，评估危险因素 老年人 孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童 应接受治疗 JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38 治疗-内科治疗 n合并甲亢者 一般不主张抗甲亢药物治疗 若用，小剂量、短程、密切复查甲功 对症治疗：心得安等 不用131I治疗及手术治疗 治疗-手术治疗 n一般不主张手术治疗 n有以下情况考虑手术 高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤 压迫（尤气管）明显，药物治疗无法改善 合并GD，反复发作 n术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗 治疗-中医中药 n中医中药在HT