食道癌诊治指南课件

食道癌诊治指南 南京大学医学院附属南京鼓楼医院 肿瘤内科 乐翔 食道癌诊治指南 l食道的解剖、组织特点与肿瘤的关系 l食道癌的诊断 食道癌的临床诊断 食道癌的组织病理学诊断 食道癌的病期诊断及预后 l食道癌的治疗 食道癌的治疗方法 食道癌的综合治疗 食道的解剖、组织特点与肿瘤的关系 l食道上端平起第6颈椎，下端终平第11胸椎体 ，全长约25厘米。 l食道有3个生理狭窄： 第1狭窄位于食道起端，平第6颈椎，距中切齿约15 厘米； 第二狭窄位于左主支气管跨越食道前左方处，平第 4，5胸椎间的椎间盘，距中切齿约25厘米； 第3狭窄位于膈肌食道裂孔处，平第10胸椎平面， 距中切齿约40厘米。 食道的解剖、组织特点与肿瘤的关系 l食道癌分段 我国食道癌病变部位划分标准与国际标准基本一致 我 国 国 际 上段 颈段 C6-胸骨柄上缘 颈 段 C6-胸骨柄上缘 胸段至主动脉弓上 缘 胸上段 至气管分叉平面 中段高位至气管分叉平面 低位至下肺静脉下缘 胸中段 至贲门口中点以上 下段 至贲门 胸下段 至贲门口中点以下 食道的解剖、组织特点与肿瘤的关系 l食道为鳞状上皮，近贲门处少数患者可见腺状上皮。 粘膜上皮的粘膜内和粘膜下层有丰富的互为交通的密 集淋巴管网，肌层内淋巴管细而少，结成间隙较宽的 淋巴管网，与上皮的密集淋巴管网相交通。 l食道上皮多灶发生癌变是其临床一大特点。食道管壁 内播散可沿淋巴管网浸润播散，向上播散的距离（5 -10cm）一般大于向下的距离（5cm)，有时呈跳跃式 播散，要与多灶癌变相鉴别。食道癌累及全层后，因 食道无浆膜，可直接侵犯周围脏器，降低切除率，造 成瘘、出血、感染等后果。 食道的解剖、组织特点与肿瘤的关系 l食道癌淋巴结转移 l 颈深上淋巴结 锁骨上淋巴结 l 颈深下淋巴结 右淋巴导管 l颈 段 颈深淋巴结 胸导管 l 咽后淋巴结 心脏 l 气管旁淋巴结 锁骨下淋巴结 l l胸上段 食道旁淋巴结 气管旁淋巴结 甲状腺下动 脉淋巴结 l l胸中段 胸主动脉旁淋巴结 l 气管支气管淋巴结 l l胸下段 腹腔淋巴结 l食道癌脏器转移：肺肝气管胃骨肾上腺胸膜 食道癌的诊断-临床诊断 l临床表现 吞咽时胸骨后痛 进行性咽下困难 肿瘤转移脏器的症状和体征 晚期肿瘤恶液质的症状和体征 l特殊检查 纤维食道镜检查： 直接观察病灶形态，作组织 病理检查 食道钡剂X线检查： 了解病变范围 食道CT扫描检查： 了解食道病变与邻近纵隔器 官的关系 转移器官的影像学检查 食道癌的诊断-病理学诊断 l病理形态学 早期：隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。 中晚期：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔 内型和未定型。 l 组织型分类 鳞癌：占90%以上 腺癌：少数，来自Barrett食道和食道异位粘膜的 柱状上皮 未分化癌：少数，恶性程度高。 癌肉瘤 食道癌的诊断-病期诊断及预后 1987年国际际TNM分期标标准 1976年我国分期标标准 分期 分期标准 标准说明 5年生存率 分期 病变长度 病变范围 转移 0TisN0M0 原位癌 早 期 0不定 原位癌 无 T1N0M0 侵及粘膜固有层、 下层 3cm 侵及粘膜 下层 AT2N0M0 侵及肌层 中 期 3-5cm 侵及部分 肌层 T3N0M0 侵及食道外膜 BT1N1M0 有区域淋巴结转移 5cm 侵透肌层 或外侵 有区 域淋 巴结 转移 T2N1M0 有区域淋巴结转移 T3N1M0 有区域淋巴结转移 T4，M0 侵及邻近器官 M1 有远处转 移 晚 5cm明显外侵 远处 转移 食道癌的治疗-治疗方法（1） l纤维食道镜下局部治疗食道原位癌(E) l手术治疗： 根治性手术(S1)：癌肿7cm 、无外侵和腹腔 淋巴结转移的胸中下段食道癌可首选根治性手术 ，采用左胸入口或左胸腹联合切口入路，切除食 道长度应超过肿瘤上下至少5-7cm，手术吻合口可 以选择在主动脉弓上或下，尽可能切除肿瘤周围 的脂肪结缔组织，清扫区域淋巴结（食道旁、纵 隔和胃上组淋巴结）。 食道癌的治疗-治疗方法（2） 手术探查和姑息性手术(S2)：手术探查胸中下段 食道癌时发现肿瘤侵犯胸主动脉、肺门、气管、支 气管、肺下静脉、心包等或已呈“冰冻”状，只能行 姑息性切除，必要时一并切除受累脏器，并留标志 银夹准备辅助放疗。若判定局部肿瘤可以切除，应 适时探查腹腔，了解胃和腹腔内转移情况以决定手 术方式。 食道重建：胃移植重建食道（胸腔胃），手术 简单但术后胸胃扩张占据胸腔影响心肺功能 。 结肠移植重建食道，一般多采用胸骨后结肠代食道 ，肠粘膜抗酸性强，可避免术后返流性食道炎。 食道癌的治疗-治疗方法（3） l放射治疗： 根治性放疗(R1)：颈、上胸段食道癌，能 进流质饮食，无锁骨上淋巴结和远处转移， 无气管侵犯，无食道穿孔和出血征象，病灶 长度7-8cm而无内科禁忌证者均可行根治 性放疗，该局部放疗损伤小于手术，疗效优 于手术，应首选放疗。 姑息性放疗(R2)：缓解食道梗阻，减轻疼 痛，提高生活质量的放疗。恶液质、食道穿 孔、食道气管瘘、纵隔炎或脓肿以及食道大 出血为放疗禁忌。 食道癌的治疗-治疗方法（4） 术前放疗(R3)：使肿瘤缩小，提高切除率， 减少术中肿瘤播散(30-40Gy/3-4weeks)。对中晚 期肿瘤有外侵的病人是适合的。放疗后2-6周内 ，急性放射反应消退，放射纤维化尚未形成， 是手术的最佳时机。 术后放疗(R4)：姑息性手术或手术切缘有残 留癌，根治术后病理提示有局部淋巴结转移均 须行术后放疗(50-60Gy/5-6weeks)。 照射方法：外照射和食道腔内近距离后装放 射治疗。 放射反应和并发症：放射性食道炎，气管炎 ，食道穿孔，食道-气管瘘和出血。 食道癌的治疗-治疗方法（5） l化疗(5-Fu,DDP为主的化疗方案) 姑息性化疗(C1)：用于无法进行手术和放 疗的晚期食道癌患者；食道癌术后、放疗后 复发转移的患者。 辅助化疗(C2)：用于食道癌术后病理提示 严重外侵，淋巴结转移，细胞分化差和未分 化癌；根治性、姑息性放疗后的患者。 术前或放疗前辅助放疗(C3)：对化疗敏感 肿瘤给予化疗（仍在临床试验中）提高手术 切除率或放疗增敏。 l免疫治疗(I) 食道癌的治疗-治疗原则 分期 分期标准 颈、胸上段 胸中、下段 0TisN0M0 E I ; R1 IE / S1 I T1N0M0 R1 I S1 I AT2N0M0 R1 C2 I S1 C2 I T3N0M0 BT1N1M0 R1 C2 I ; C3 R1 C2 I S1 R4 C2 I; C3 S1 C2 I T2N1M0 T3N1M0 C3 R2 C2 I C3 / R3 S2 C2; R4 I T4N0-1M0 M1C1 /R2 I C1 / R2 I NCI Treatment Guideline of Esophageal cancer lStandard treatment options: lStage 0 lStage I Surgery lStage II lStage III Surgical resection of T3 lesions NCI Treatment Guideline of Esophageal cancer lStage IV lStandard treatment options: lEndoscopic-placed stents to provide palliation of dysphagia.2 lRadiation therapy with or without intraluminal intubation and dilation. lIntraluminal brachytherapy to provide palliation of dysphagia.3,4 lNd:YAG endoluminal tumor destruction or electrocoagulation.5 lChemotherapy has provided partial responses for patients with metastatic distal esophageal adenocarcinomas.6-8 NCI Treatment Guideline of Esopha