胃食管反流病课件蓝程

胃食管反流病 胃食管反流病 （ Gastroesophageal reflex disease, GERD） 概 述 GERD定义 “GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications” GERD是胃内容物反流导致的 不适症状和/或并发症 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020 反流症状引起患者不适 是GERD诊断的关键 “反流相关症状影响患者正常生活时 常会导致患者不适” “轻度症状每周发作2天或以上，中/重度症 状每周发作1天或以上常会导致患者不适” Senegal Italy Benin Sweden Belgium England 0510152025 Prevalence (%) USA Spain France (Paris) Japan New Zealand South Africa Gabon Denmark Norway Switzerland Ollyo et al 1993 The reported prevalence of GERD varies between countries 北京北京 10.19%10.19% 西安西安16.9%16.9% 上海上海7.76%7.76% 国内GERD的流行病学 海口7%-10% GERD的疾病谱组成 胃食管反流病 (GERD) 反流性食管炎 （RE） 非糜烂性反流病 (NERD) Barrett 食管 反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ) 内镜下可见食管远段黏膜破损 可以并发食管溃疡、狭窄和出血 按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级 非糜烂性返流病 （Non-Erosive Reflux Disease ，NERD ） 又称内镜阴性反流病 存在与反流相关的不适症状，但内镜下 未见Barrett食管及食管黏膜破损 最常见，约占GERD的70% Barrett食管 食管远段的鳞状上皮被化生 的柱状上皮所取代 发展为食管腺癌的危险性增 加 抗反流屏障 l下食管括约肌 (LES) TLESR 低张LES H+ and LES l膈肌角 l膈食管韧带 lHis角 食管清除能力 l 蠕动 l 重力 l 唾液 食管粘膜屏障 l上皮屏障 l后上皮屏障 胃排空 HCl Pepsin Pancreatic enzymes GERD发病机制 食管抗反流防御机制 食管的清除作用： 唾液的中和 食管蠕动容量清除 食团的重力 黏膜防御屏障： 黏液层、黏膜表面的HCO3 浓度 致密结绨组织 基础酸状态和血液供应 抗反流屏障： 下食管括约肌 LES压力 胃食管交界处结构 反流物对食管粘膜攻击 酸和胃蛋白酶pH4 酸胆汁 可能比胃酸有 更大 的损害 胃排空延迟 侵袭与防御的平衡 食管感觉异常 酸和胃蛋 白酶pH4 酸胆汁 胃排空延 迟 食管的清除能力 黏膜防御 抗反流功能 促进反流产生的因素 裂孔疝 减轻下段食道括约肌 压力的食物(脂肪、辛 辣食物、饮酒等) 反流性食管炎 吸烟 餐后不活 动 暴饮暴食 妊娠 药物 Ca2+ 拮抗 剂 安定 茶碱 抗胆碱药 阻滞剂 病理改变 基底细胞层增生，大于粘膜全层的15； 乳头状突起数量增多，达粘膜全层的23以上； 粘膜上皮血管化，血管扩张或血管湖形成； 上皮层表面见卵圆形的未成熟细胞或气球状细胞； 炎性细胞浸润； 粘膜糜烂、溃疡，肉芽组织形成和/或纤维化； Barrett食管：指变异的柱状上皮替代鳞状上皮。 A级: 见黏膜破损，但直径5mm，但无融合； C级:黏膜破损融合，但40岁 患者要求或医师认为有必要 胃镜检查 NERD、EEBE 伴EE或反流症状 建议大剂量PPI治疗 长期维持 未缓解未缓解 注：PPI经验性治疗：标准剂量PPI每天2次，时间l一2周； 初始治疗：PPI推荐采用标准剂量，疗程8周； 维持治疗：分原剂量或减量维持、间隙治疗、按需治疗三种。 诊断流程（简） 鉴别诊断 以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别。 吞咽困难应考虑是否有食管癌、贲门失弛 缓症。 内镜下食管炎常见的还有霉菌性食管炎、 药物性食管炎。 不典型症状病人应排除原发咽喉及肺部疾 病。 GERD治疗 1、GERD治疗目的 控制症状 减少复发 防止并发症 2、GERD治疗方法 一般治疗 药物治疗 维持治疗 抗反流手术治疗 并发症的治疗 胃食管反流病的治疗目的 控制症状 治愈食管炎 预防并发症 减少复发 一般治疗 减体重 抬高床头 避免应用降低 LESP及影胃 排空的药物， 如抗胆碱能药 、 戒烟及禁酒 避免进食高脂 肪、巧克力、 咖啡、刺激性 食品 少食多餐,避 免睡前用餐 调整 GERD药物治疗 抗酸剂 促动力药 抑酸剂 H2RA PPI 抗酸药物 H+ 抑酸剂 H+ H+ 药物治疗 质子泵抑制剂（PPI ） 812周 H2受体拮抗剂（H2RA） 促动力药（Prokinetics） 轻度GERD： H2RA，Proximities， PPI 中度GERD： PPI， H2RA+ Prokinetics 重度GERD： PPI+ Prokinetics，加大PPI H2RA治疗GERD 抑酸效果： 空腹和夜间酸分泌抑制明显 抑制餐后引起的胃酸分泌作用差 pH4的时间: 8小时 有快速抗药反应(tachyphylaxis) 临床效果 通常需要每日两次 对内镜阴性食管炎有一定作用 对内镜阳性食管炎则效果差 PPI治疗GERD 对酸的抑制 抑制各种刺激引起的胃酸分泌(包括餐后) 强力抑酸剂，使24小时Ph4的时间： 兰索拉唑30mg:66% 奥美拉唑20mg:51% 潘妥拉唑40mg:56% 临床特点 一天一次 优于H2RA缓解症状快,治愈率高 对不同分级的食管炎均可有效治愈 GERD治疗流程 内镜检查 阳性 PPI 15% 阴性 PH Test 85% 阳性 PPI 80% 阴性 NUD 20% 治愈-继续 85% 失败- 加促动力药 15% 提高 10% 维持治疗 GERD复发率高，必须进行维持治疗 PPI维持治疗的效果优于H2RA 和促 动力药 维持治疗药物用量无统一标准，多用 常规剂量的PPI 按需服药 出现症状后病人自己服药至症状被控制 应选用起效快的PPI 推荐NERD 病人按此方法治疗 内窥镜下缝合 内 窥 镜 下 注 射 假 体 射 频 治 疗 内科治疗不能缓解食 管和肺部症状，或预 防狭窄，或有严重并 发症者。 Nissen胃底折叠术 并发食管癌，或有癌 疑病变，或有重度不 典型增生者宜切除病 变部位 Nissen fundoplication Toupet procedure GERD的手术治疗 Barrett食管的治疗 治疗： 治疗基础疾病 处理腺癌发生的危险性 无法逆转Barrett食管的上皮化生改变 内镜下： 岛形、蛇行或环状桔红