围手术期药物治疗 （1）课件

PCI 围手术期药物治疗 中山大学附属第一医院心内科 胡 承 恒 n PCI已是冠心病主要治疗手段之一。 n 但PCI也存在着一些并发症： 24小时急性血栓发生率0.6% 术后4周亚急性血栓发生率0.55.7% 术后1年死亡或再次PCI高达15.8% n PCI导致血管内皮损伤及支架植入激活血小板致 血栓产生，凝血系统激活致血栓增大。 蛋白C/蛋白S 凝血与抗凝系统 内源性凝血系统 外源性凝血系统 Va 纤维蛋白 VIIIa XIIa XIa IXa VIIa-III Xa IIa 纤维蛋白原 组织因子 途径抑制物 抗凝血酶 启动阶段 少量凝血酶 IX II IXIXa IIa VIIIXVIIa TF VVaXXa 损伤部位 Monroe DM et al. Monroe DM et al. ArteriosclerArterioscler ThrombThromb BiolBiol 2002;22:1381-9 2002;22:1381-9 成纤维细胞 vWF 血小板 活化 血小板激活通道 血小板激活血小板激活 纤维蛋白原纤维蛋白原 TxATxA 2 2 纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点 ADPADP 凝血酶凝血酶 血小板 PCI围手术期可能使用的药物 阿斯匹林 噻氯匹定/氯吡格雷 血小板糖蛋白b/a受体抑制剂 华法林 肝素/低分子肝素 其它（控制危险因素及抗心肌缺血等药物） ACC/AHA关于PCI患者药物治疗建议 -级 透壁MI 药物 级 不稳定心绞痛 MI 静脉 住院 心绞痛 NSTEMI 急性期 溶栓后 治疗期间 阿斯匹林 噻氯匹定 氯吡格雷 华法林 GP阻滞剂 普通肝素 肝素在PCI病人中的应用 PCI术前：ACS病人须应用肝素 PCI术中：一次静推注6000-10000U（ 100U/kg） 每超过1h加肝素2000U 维持ACT 250-300S PCI术后：一般不再给肝素 高危患者给予肝素12-48小时 拔管前2-4小时停肝素（ACT 180S） 肝素与凝血因子的作用 AT-III结合 n催化灭活含丝氨酸基团凝血因子（IIa、IXa、Xa、a 和 XIIa） n只有1/3肝素分子产生（只有含有特殊戊糖结构 的肝素才能与AT-III结合）。 促进内皮细胞释放TFPI v 灭活 组织因子+VIIa复合物 肝素辅助因子II结合 v 直接催化灭活IIa因子，此效应需要高浓度的肝素 普通肝素的局限性普通肝素的局限性 l由于与血浆蛋白的结合和通过 网状内皮系统来清除，生物利 用度差 (除大剂量) l不能抑制结合于血栓的凝血酶 l抗凝效果不确定，剂量响应差 l有天然抑制剂 (PF4) l需 ACT 监测 l疗效反跳，停药后缺血事件增 加 l血小板减少症 Braunwald Atlas. Vol VIII Figure 10-18 低分子肝素的优势低分子肝素的优势 低分子肝素 1 长 固定 高 无需 低 小 抗 Xa:IIa 活性比值 血浆半衰期 清除速率 生物利用度 ACT 监测 对 PF4 的敏感性 对血小板抑制作用 普通肝素 =1 短 不固定 低 需要 高 大 Antman 1998 n低分子量肝素特点：使用方便，无需监测 作用稳定，副作用较 少 nPCI术前：LMWH可代替普通肝素 nPCI术中：有些试验支持应用 8h直接PCI，8-12h加用半量 肝素 nPCI术后：必要时可应用3-5天 An expert consensus UA/NSTEMI UA/NSTEMI LMWH initiatedLMWH initiated + GP + GP IIbIIb/ /IIIaIIIa CathCath 24 hours 1.7% 2.3% 2.8% GP IIb/IIIa Inhibitors: Reduction in Death/MI Associated with Time of Administration from Symptom Onset 4F Coronary Angioscope Intracoronary Ultrasound Common in Patients with Diabetes Schoenhagen P, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:1895-1900. Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1284-1288. Multiple “Vulnerable” Plaques in Patients with ACS GP IIb/IIIa Inhibitors in the PCI Setting Module 2: Aggressive Dosing Schedules for Reversible GP IIb/IIIa Inhibitors EPIC. N Engl J Med. 1994;330:956-961. EPILOG. N Engl J Med. 1997;336:1589-1596. Patients (%) EPIC 1 5 1 0 5 0 CAPTUR E EPILOGEPISTENTEPICCAPTUR E EPILOGEPISTENT Low-dose Heparin Abciximab + Stent Low-dose Heparin Abciximab + Stent Any Major BleedNon-CABG Major Bleed 14.0 4.1 2.0 1.5 10.6 3.8 1.1 0.8 Internal Data, Centrocor. EPISTENT. Lancet. 1998;352:87-92. * TIMI Criteria: Either an intracranial hemorrhage or a decrease in hemoglobin 5 g/dL. Abciximab Safety: Major Bleeding Events* EventHeparin + GP BivalirudinP-value IIb/IIIa Inhibitor (n=2994) (n=3008) Major bleeding*123 (4.1%)71 (2.4%)90%),延 长BT n抑制作用与血药浓度相平行,停药后血小 板功能恢复基线水平 欣维宁 药代动力学 n与血浆蛋白结合率不高,分布广泛 n在体内基本无代谢,主要经肾清除,少部分 经胆汁清除 n血浆半衰期约1.5小时 n严重肾功能不全可降低血浆清除率 欣维宁 规格与用法 n规格:100 ml(5mg)/瓶 nACS: 30分钟负荷量25-35ml 维持量:6-8ml/h,36小时 nPCI: 3分钟负荷量10-15ml 维持量:10-15ml/h,36小时 欣维宁 注意事项 n与肝素单独应用相比,有增加轻度出血危 险 n可导致血小板降少,应监测血小板和血常 规 n应用中监测APTT,ACT n与肝素和用时,应考虑肝素减量20% n过量可经血液透析清出