肾动脉狭窄（ras）的治疗进展课件

肾动脉狭窄（RAS）的治疗进展 Advance in Renal Artery Stenosis 肾动脉狭窄的病因学 动脉粥样硬化性病变（6570） 纤维肌性发育异常 大动脉炎（Takayasus disease) 肾动脉血栓 主动脉瘤 结节性多动脉炎 神经纤维瘤 创伤 RAS的临床诊断线索 30岁以前或55岁以后发病的高血压 起病6个月内,进展迅速的高血压 对三种以上全量降压药仍不能控制的高血压 原先控制良好的高血压而现行治疗效果不满意 IIIIV级高血压眼底病变 腹部或腰部血管杂音 伴发其它血管疾病 应用ACEI后肾功能恶化 反复发作的肺水肿 老年人不明原因的氮质血症 RAS的无创检查 多普勒超声 核素检查 常规肾图（准确性差） 服用开博通后肾图 敏感性92，特异性78 双肾动脉狭窄，肾功能下降者准确性大大降低 CTA及MRA（敏感性、特异性可达90以上） 其它：血浆肾素活性测定，开博通激发试验等 RAS的有创检查 肾动脉造影“金标准” 对狭窄远端的逆行充盈或侧枝循环也能 较好地观察 结合肾静脉取血测定不同侧肾素活性， 判断单侧RAS术后的疗效 为什么要积极治疗肾动脉狭窄 RAS是一种渐进性的疾病 致病率和死亡率较高 可导致高血压 导致肾功能恶化 导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛 终末期肾血管疾病治疗费用昂贵 为什么要积极治疗肾动脉狭窄 RAS是一种渐进性的疾病 致病率和死亡率较高 可导致高血压 导致肾功能恶化 导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛 终末期肾血管疾病治疗费用昂贵 病变随时间进展 4050病变会进展 大部分病变会进展为完全闭塞，伴肾功能减退 狭窄60%的病变 12个月后增加 5 3 24个月后增加11 6 药物控制高血压不能阻止RAS进展和肾功能的 减退！ RAS的自然进程 多普勒超声观察170例病人（共295支肾动脉），并 随访33个月 病变进展状况 3年 5年 所有病变的进展（） 35 51 60%病变的进展（） 49 预测因子 RR 95%CI SBP160mmHg 2.1 1.2-3.5 DM 2.0 1.2-3.3 狭窄60% 1.9 1.2-3.0 结论：RAS的进展是一直存在的，在高血压、糖尿病 以及高度狭窄的病人中进展更快。 RAS的自然进程 Caps MT et al. Circulation 1998,98:2866-72 为什么要积极治疗肾动脉狭窄 RAS是一种渐进性的疾病 致病率和死亡率较高 可导致高血压 导致肾功能恶化 导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛 终末期肾血管疾病治疗费用昂贵 RAS是死亡率增加的独立预测因子 3987名患者行肾动脉造影 发病情况 单侧RAS 双侧RAS (狭窄75%) 4.8 0.8 4年生存率 无RAS RAS 单侧RAS 双侧RAS 89 57 59 47 RAS的严重程度 4年生存率 50 70% 75 68% 95% 48% Conlon et al. Kidney Int,2001Oct:60(4):1490-7 为什么要积极治疗肾动脉狭窄 RAS是一种渐进性的疾病 治病率和死亡率较高 可导致高血压 导致肾功能恶化 导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛 终末期肾血管疾病治疗费用昂贵 为什么要积极治疗肾动脉狭窄 RAS是一种渐进性的疾病 致病率和死亡率较高 可导致高血压 导致肾功能恶化 导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛 终末期肾血管疾病治疗费用昂贵 RAS与CHF Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363 RAS与CHF Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363 RAS与 Unstable Angina Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363 RAS与 Unstable Angina Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363 RAS血管重建指征 难控制的高血压 进展性肾功能不全 反复发作充血性心力衰竭 单侧RAS并有GFR10ml/min 双侧RAS或孤立肾（单个功能肾）RAS GFR75% RAS血管重建方法 手术 单独PTRA PTRA + STENTS 操作成功率96100 术后较好地恢复解剖结构 对肾动脉开口病变疗效优于PTA 并发症少 再狭窄率低 长期保护肾功能 RAS支架术后对血压的影响 B P AuthorYearPts.F.U(m) Controlled % Improved % Total % Dorros199576675259 Vonknorriing19963848117485 Taylor199729650 Blum19976827166278 Baumgartner1997371270 Klow199825285866 Zuccala19999984452 Rodriguez1999108135568 Henry199923512196079 ALLOVER94218.511.757.969.6 RAS支架术后对肾功能的影响 technical Success Renal Function AuthorYearPts.treatmentImprovedstablizationdeterioration Dorros199569Stent100%30%48%22%(1) Iannone199663Stent99%36%46%18% Tayler199739Stent100%33%29%38%(2) Blum199768Stent100%100% Bosclair199733Stent100%41%35%24%(2) Paulsen1999135PTA90%23%56%21%(2) Isles1999379Stent96-100%26%48%26%(2) Rodriguez1999108Stent97%95.5%4.5%(1) Henry1999235Stent100%29%67%4% Lim2000Stent95%20-30%40-60%20-30% OVERALL112931.1%58.3%20.8% (1)All patients ; (2) pts. With baseline renal function insuficency(Cr1.5mg/dl) 时间（1/SCr)曲线 由上至下分别表示 RAS支架术后肾功能 改善、稳定、恶化的 变化趋势 Waston PS et al Circulation.2000;102:1671-1677 RAS支架术后对肾功能的影响 Figure . Slopes of plots of reciprocal of serum creatinine measured before and after renal artery stent deployment in 25 patients with global renovascular disease and chronic renal failure. (F.U 20 11m) Negative and positive slopes depict deteriorating and improving renal function, respectively. Waston PS et al Circulation.2000;102:1671-1677 RAS支架术后对肾功能的影响 61名RAS支架术后患者随访21 11个月 Improved Stable Worse 正常肌酐水平(74%) 93% 7% 肌酐水平增高(26%) 19% 50% 31% (Cr 1.5mg/dl) Guerrero B et al. Am J Cardiol 2002;90:63H RAS支架术后 2030患者肾功能恶化 ，与术前肾功能 水平有关。 RAS支架术后对肾功能的影响 Krishna RS TCT2003 RAS支架术后对肾功能的影响 N Engl J Med 2001;344:410-7 Resistance Index Color Dopplor (1-end diastolic velocity/maximum systolic velocity) 100 N Engl J Med 2001;344:410-7 Conclusion: RI value of at least 80 before revascularization was a strong predictor of worsening renal function and a lack of improvement in blood pressure despite the correction of renal artery stenosis. N Engl J Med 2001;344:410-7 RAS50% AND: Progressive Renal Dysfunction ESRD or CRI Bilateral High-grade RAS Solitary Kidney ACEI-induced Uremia Kidney size7.5cm Med RxRI80 Intervention Repeat function assessment 4-6m Significant progress YES YES YES YES NO NO NO NO Krishna RS TCT2003 RAS支架术后再狭窄 6个月时再狭窄发生率60岁，尤其是男性； 严重的主动脉及其分支粥样硬化； 临床合并高血压、肾功能不全； 外周及脑血管疾病、主动脉瘤等； 纤溶酶的使用AMI、PE。 临床表现 肾功能恶化 轻重不一 多数表现为数周 内肾功能进行性 恶化（38周） 相对稳定或无症 状的肾功能不全 严重高血压 蛋白尿，甚至 肾病综合征 血尿 肾外表现 皮肤：网状青斑 足趾：“兰趾综合征” 腹部：溃疡、肠出血、 肠梗阻等 其它：发热、体重下降 、 肌痛、头痛等 远端保护装置 distal protection device 滤网: filters EPI device Angioguard Mednova Others 保护球囊（Protection balloon） Percusurge device Aspiration Distal Protection Debris retrieved in all patients.(n=28) Particles = 98.1 60 (13 to 208). Size = 201 76 (38 to 6,206 ). Particles composed of: Atheromatous plaques Cholesterol cores Necrotic cores Fibrin Thrombi Platelets Macrophage foam cell Auckland experience 试验内容 37名缺血性肾病患者 46支肾动脉开口病变行支架术 术中用Angioguard作远端保护 结论： 随访一年，95患者肾功能稳定或改善 只有5患者的肾功能呈下降趋势 没有急进性肾功能恶化发生 Holden A. EURO PCR 2003 Distal Protection Devices INDICATIONS All patients? Maybe in the future Selective indications AT LEAST: Eldly patients Patents w/ CRI, Scr1.4mg/dl Ischemic nephropat