心律失常本科八版ppt课件

第三章 心律失常 Cardiac Arrhythmia 泗水县医院内科教研室 祝福安 目录 第一节 概述 第二节 常见心律失常 第三节 抗心律失常药物的合理应用 第四节 心律失常非药物治疗 学习目标 【掌握】 掌握常见心律 失常的临床表 现、心电图特 征和治疗原则 【熟悉】 熟悉心律失常 的分类、心电 生理诊断方法 和快速性心律 失常的药物治 疗 【了解】 了解心律失 常的发病机 制和射频消 融治疗方法 心脏的传导系统 心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律及激 动的传导途径和速度等五方面中任一方面的异常。 概念 第一节 概述 病因 发病机制 心律失常的分类 心律失常的诊断 目录 p各种器质性心血管疾病； p其他系统的严重疾病； p健康者或自主神经功能失调者； p病因不明。 病因 冠心病 心肌炎 心肌病 心瓣膜病 高血压等 发病机制 （一）冲动形成异常 （二）冲动传导异常 发病机制-冲动形成异常 1.窦房结冲动形成异常 2.异常部位冲动形成异常 3.触发活动 窦性心律失常 窦性心动过缓 窦性心动过速 窦性心律不齐 原来无自律性的心肌细胞，如心房、 心室肌细胞，亦可在病理状态下出现 异常自律性，诸如心肌缺血、药物、 电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导 致自律性异常增高而形成各种快速性 心律失常。 由一次正常的动作电位所触发的除极活动， 也被称为后除极。 若后除极的振幅增高并达到阈值，便可引起 反复激动，持续的反复激动即构成快速性心 律失常。它可见于局部出现儿茶酚胺浓度增 高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋 地黄中毒时。 发病机制-冲动传导异常 1.折返 2.传导功能障碍 心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同 ，相互连接形成一个闭合环； 其中一条通道发生单向传导阻滞; 另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有 足够时间恢复兴奋性; 原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激 动。 产生折返的基本条件是传导异常，它包括 发病机制-冲动传导异常-折返 折返是快速心律失常 的最常见发生机制。 冲动在环内反复循环，产生 持续而快速的心律失常。 发病机制-冲动传导异常-折返 l生理性传导阻滞 l病理性传导阻滞 发病机制-冲动传导异常-传导功能障碍 冲动传导至某处心肌组织时，适 逢其不应期，导致生理性传导阻 滞，或称干扰现象。 不是由不应期所致的 传导功能障碍。 （一）冲动形成异常 （二）冲动传导异常 心律失常的分类 1.窦性心律失常 2.异位心律 （1）主动性异位心律 （2）被动性异位心律 心律失常的分类-冲动形成异常 窦性心动过缓 窦性心动过速 窦性心律不齐 窦性停搏 逸搏 逸搏心律 期前收缩 阵发性心动过速和非 阵发性心动过速 心房扑动、心房颤动 心室扑动、心室颤动 1.生理性传导阻滞 2.病理性传导阻滞 心律失常的分类-冲动传导异常 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支阻滞 窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏 （一）病史 （二）体格检查 （三）辅助检查 心律失常的诊断 是否存在心律失常及其类型; 心律失常的诱因、发作频率、 起止方式、持续时间; 心律失常对药物和非药物因素 的反应; 心律失常对患者造成的影响。 心脏听诊 常规心电图 动态心电图 运动心电图 心电向量图 经食管心房调搏 心内电生理检查 第二节 常见心律失常 窦性心律失常 房性心律失常 房室交界区性心律失常 室性心律失常 目录 心脏传导阻滞 窦性心律失常 一、窦性心动过速 二、窦性心动过缓 三、窦性停搏 四、窦房传导阻滞 五、病态窦房结综合征 P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置 PR间期为0.12-0.20s 频率为60-100次/分 同一导联中两个PP间距之差0.12s 窦性心律失常 正常窦性心律的特征 （一）病因 （二）心电图表现 （三）治疗 窦性心律失常-窦性心动过速 健康人（吸烟、饮茶或咖啡、饮酒 、体力活动及情绪激动） 发热、甲亢、贫血、休克、心衰及 应用阿托品、肾上腺素等药物 窦性心律的心电图特征 频率超过100次/分 病因治疗 受体阻滞剂 窦性心律失常-窦性心动过速 （一）病因 （二）心电图表现 （三）治疗 窦性心律失常-窦性心动过缓 生理性: 青年人、运动员、睡眠 状态； 病理性: 颅内疾病、严重缺氧、 低温、甲减、阻塞性黄疸、窦房结 病变、急性下壁心梗； 应用受体阻滞剂、拟胆碱药物 、胺碘酮、心律平、钙拮抗剂、洋 地黄等药物时。 窦性心律的心电图特征 频率低于60次/分 无症状者无需治疗； 有重要脏器供血不足者，予阿托品、异丙 肾上腺素、麻黄素等药物；安装心脏起搏 器。 窦性心律失常-窦性心动过缓 （一）病因 （二）心电图表现 （三）治疗 窦性心律失常-窦性停搏 窦房结不能 产生冲动 病态窦房结综合症 迷走神经张力增高 颈动脉窦过敏 脑血管意外 应用洋地黄等药物 显著延长的PP间期内无P 波及QRS波群 长的PP间期与基本的窦 性PP间期无倍数关系 无症状者无需治疗； 有重要脏器供血不足者，予阿托品、异 丙肾上腺素、麻黄素等药物；安装心脏起 搏器。 窦性停搏心电图表现 （一）病因 （二）心电图表现 （三）治疗 窦性心律失常-窦房传导阻滞 窦房结冲动传导 至心房时发生阻 滞 窦性心律失常-窦房传导阻滞 （一）病因 l冠心病 l心肌病 l心肌炎 l窦房结损伤 l洋地黄中毒 l各种原因引起的迷走神经张力增高。 窦性心律失常-窦房传导阻滞（SB） （二）心电图表现 lI度ECG无法诊断，度与窦性停搏难以鉴别。 l度I型SB：PP间期逐渐缩短，直至出现一次长 PP间期，该长间期小于基本PP间期的两倍。 l度型SB：长PP间期为基本PP间期的整数倍 。 窦性心律失常-窦房传导阻滞 （三）治疗 无症状者无需治疗； 有重要脏器供血不足者，予阿托品、异丙肾上 腺素、麻黄素等药物；安装心脏起搏器。 （一）病因 （二）临床表现 （三）心电图表现 （四）其他检查 （五）治疗 窦性心律失常-病态窦房结综合征（SSS） 简称病窦综合征，由于窦房结及 其周围组织病变导致其功能减退 ，从而产生以心动过缓为主要特 征的多种心律失常和临床症状的 一组临床综合征。 （一）病因 l冠心病、心肌炎或心肌病； l起搏传导系统退行性病变、淀粉样变性； l甲状腺功能减退。 窦性心律失常-病态窦房结综合征（SSS） （二）临床表现 l轻者：心悸、头晕、黑蒙； l重者：晕厥、阿-斯综合征。 窦性心律失常-病态窦房结综合征（SSS） （三）心电图表现 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分），且不 易被阿托品等药物激发； 窦性停搏和（或）窦房阻滞； 双结病变 慢-快综合症 窦性心律失常-病态窦房结综合征（SSS） 若病变同时累及房室交界 区，可同时出现房室阻滞 ，或较长时间窦性停搏后 不出现交界区逸搏。 心动过缓-心动过速综合征，即 在心动过缓的基础上，合并快速 性心律失常，后者以心房扑动或 心房颤动多见。 （四）其他检查 1.阿托品激发试验 2.固有心率测定 3.窦房结恢复时间与窦房传导时间测定 窦性心律失常-病态窦房结综合征（SSS） SNRT于高位右心房起搏，频率逐级加速，随后骤然终止 起搏。从最后一个起搏波至第一个恢复的窦性心房波之间 的时限，为窦房结恢复时间,正常不超过2秒。 如将此值减去起搏前一个窦性心律的周期，成为校正的窦 房结恢复时间（CSNRT),正常不超过525ms。 如SNRT2秒有诊断价值。 SACT,通过对心房程序期前刺激 模拟具有不完全代偿的早搏进行 测定和计算。 SACT正常值不超过147ms。 （五）治疗 1.无心动过缓症状者，无需治疗，仅定期随访观察 。 2.有症状者，应植入心脏起搏器。 窦性心律失常-病态窦房结综合征（SSS） 房性心律失常 一、房性期前收缩 二、房性心动过速 三、心房扑动 四、心房颤动 （一）病因 （二）临床表现 （三）心电图表现 （四）治疗 房性心律失常-房性期前收缩 正常人； 各种心脏病患者 。 无症状； 心悸、胸闷、乏力。 （三）心电图表现 提前出现P波，其形态与窦性P波不同。 PR间期0.12秒。 P波下传的QRS多和正常窦性QRS波群形态一样 ；差异性传导时QRS波群增宽变形；未下传时没 有QRS波群。 代偿间歇多不完全 房性心律失常-房性期前收缩 期前收缩前后的两个窦性P波间距小 于两个正常PP间距的距离。 房性心律失常-房性期前收缩 （一）病因 （二）心电图表现 （三）临床表现 （四）治疗 房性心律失常-房性心动过速 指连续发生3个或3 个以上的房性期前 收缩，简称房速。 （一）病因 l结构性心脏病。 l自律性和紊乱性房速还常见于阻塞性肺部疾病、 洋地黄中毒、低钾血症等。 l特发性房速无明确病因，多见于儿童青少年。 房性心律失常-房性心动过速 （二）心电图表现 房性心律失常-房性心动过速 P波形态与窦性者不同； PR0.12秒； 房性P频率通常为100-200次/分； P波之间的等电位线仍存在； 大多数P波能下传心室，QRS形态多正常。 折返性房性心动过速 自律性房性心动过速 紊乱性房性心动过速 房性P频率一般为130-150次/ 分，偶可致180次/分； 节律一般较为规则； 电生理检查时，房性期前收缩 能诱发和终止房速。 自律性增高引起。 房性P频率一般为100-200次/分； 发作初期有温醒现象（发作开始时 心率逐渐加速）； 电生理检查时，房性期前收缩不能 诱发或终止房速。 分类 房性心律失常-房性心动过速 房性P频率一般为100-130次/分； 有3种或以上形态的P波，同时有3 种或3种以上形态的PR间期； 电生理检查时，房性期前收缩不能 诱发或终止房速。 （三）临床表现 l发作时无症状或伴有与心动过速有关的症状，如 胸闷、心悸和气促等。 l可诱发或加重心衰，伴洋地黄中毒者可能导致低 血压或休克。 l房速可为阵发性或持续性，少部分持续性房速患 者发展为“心动过速性心肌病”。 l紊乱性房速易发展为房颤，部分患者预后不良。 房性心律失常-房性心动过速 （四）治疗 1.折返性房速 2.自律性房速 3.紊乱性房速 房性心律失常-房性心动过速 抗心律失常药 射频消融 洋地黄引起者：停用洋地黄， 补钾，受体阻滞剂等 。 非洋地黄引起者： 病因治疗， 抗心律失常药，射频消融。 病因 维拉帕米与胺碘酮， 补充钾盐与镁盐 （一）病因 （二）临床表现 （三）心电图表现 （四）治疗 房性心律失常-心房扑动 （一）病因 l持续性房扑见于结构性心脏病患者； l阵发性房扑见于无结构性心脏病患者。 房性心律失常-心房扑动 慢性心包炎 甲亢 预激综合症 心胸手术后 感染 低温 点击或雷击等 （二）临床表现 l房扑的心室率不快时，患者可无症状。 l房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性 心力衰竭。 l体格检查可见快速的颈静脉扑动。 l房扑往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进 展为房颤，但亦可持续数月或数年。 房性心律失常-心房扑动 （三）心电图表现 房性心律失常-心房扑动 P波消失，代之以大小、形状和频率规则的锯齿状 扑动波称为F波，其间等电位线消失，频率为250 300次/min。 心室律规则与否取决于房室传导比率恒定与否， 房室传导比率以21或41多见，有时21和 41交替。 QRS波群形态多正常。 （四）治疗 1.复律 2.控制心室率 3.抗凝治疗 房性心律失常-心房扑动 同步直流电复律（最有效）； 经食管心房调搏； 射频消融术； 药物复律（应在心室率被控制之后使 用，以免心房率减慢后房室传导比率转 为1:1，反而使心室率更快）。 有结构性心脏病特别是伴心功 能不全的患者，首选静脉注射洋 地黄制剂； 无结构性心脏病患者可选用钙 离子拮抗剂（如维拉帕米）或 受体阻滞剂。 根据患者栓塞风险决定 是否需要抗凝治疗。 （一）病因 （二）临床表现 （三）心电图表现 （四）治疗 （五）预防栓塞 房性心律失常-心房颤动 （一）病因 l同房扑； l部分房颤无确切病因，称为孤立性房颤； l房颤的电生理基础是折返。 房性心律失常-心房颤动 （二）临床表现 1.症状 2.体征 房性心律失常-心房颤动 房颤症状的轻重受心室率快慢的影响，心室率 不快时，患者可无症状；心室率超过150次/分 ，患者可发生心绞痛与充血性心衰。 房颤时由于心房进行无效机械收缩，左心房或 左心耳血流瘀滞，易形成血栓。血栓脱落时易 出现动脉栓塞事件，特别是脑动脉栓塞多见。 心律绝对不规则； 心音强弱不等； 短搏绌脉。 （三）心电图表现 P波消失，代之以大小、形状和频率不规则的f 波，频率350600次/min。 心室率极不规则。 QRS波群形态多正常。 房性心律失常-心房颤动 P波消失，代之以一系列大小不等的f波 R-R间期绝对不规则 房性心律失常-心房颤动 （四）治疗 治疗基础病因或诱因 1.复律治疗 2.控制心室率 房性心律失常-心房颤动 药物（对于无器质性心脏病 患者，可选用Ia类、Ic类抗快速 性心律失常药物；对于有器质 性心脏病患者，宜选用胺碘酮 ） 。 同步电复律（伴明显血流动 力学障碍）。 射频消融。 外科手术治疗。 注：如房颤发作时间超过2天或 房颤发生时间不详，则应在复 律前接受3周华法林治疗，待心 律转复后继续抗凝治疗4周。 靶目标是使安静时心率保持在60-80次/分，中等运动 时不超过100次/分。 药物干预（伴心功能不全者，首选洋地黄类药物， 应注意预激综合症合并房颤者禁用洋地黄、钙离子拮 抗剂和受体阻滞剂药物，应选用普罗帕酮或胺碘酮 等不会引起旁路不应期缩短的药物） 其他方法 （五）预防栓塞 l口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值 （INR）维持在2.0-3.0之间。 l不愿使用华法林的高危患者以及无以上危险因 素的低危患者，可用阿司匹林预防栓塞发生。 房性心律失常-心房颤动 前者心房率在350600/min之间，后者心房率在 250350/min之间。 前者心房波极不规整，形状大小不一，后者心房 波绝对匀齐呈锯齿状。 前者心室律绝对不齐，后者在不规则的心室律中 有其内在规律，即长R-R间期，短R-R间期分别相 等。 房性心律失常-心房颤动与心房扑动鉴别 房室交界区性心律失常 一、房室交界区性期前收缩 二、房室交界区性逸搏与逸搏心律 三、非阵发性房室交界性心动过速 四、阵发性室上性心动过速 五、预激综合征 （一）病因 （二）心电图表现 （三）治疗 房室交界区性心律失常-房室交界区性期前收缩 （一）病因 l器质性心脏病 l洋地黄中毒 房室交界区性心律失常-房室交界区性期前收缩 （二）心电图表现 提前出现的QRS波群，其形态与窦性相同； 逆行P波可在QRS波群之前（PR间期0.12s）之 中或之后（RP间期0.20s）； 代偿间歇完全。 房室交界区性心律失常-房室交界区性期前收缩 交界性心律的心电图特点 其前有逆P 其后有逆P 前后无P波 1 未传至心房 2 重叠QRS 房室交界区性心律失常-房室交界区性期前收缩 房室交界区性心律失常-房室交界区性期前收缩 （三）治疗 病因治疗 一般无需使用抗心律失常药物 房室交界区性心律失常-房室交界区性期前收缩 （一）病因 （二）心电图表现 房室交界区性心律失常-房室交界区性逸搏与逸搏心律 长于正常PP间期的间歇后出现QRS波群，形态与 正常QRS波群相同； P波缺失或逆行P波位于QRS波群之前或之后； 如形成逸搏心律，其频率通常为4060次/分。 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 房室结上部分传导阻滞 洋地黄、奎尼丁等药物的毒性 反应 迷走神经张力增高 （一）病因 （二）心电图表现 （三）治疗 房室交界区性心律失常-非阵发性房室交界性心动过速 l洋地黄中毒最常见 l下壁心肌梗死 l心肌炎 l急性风湿热 l心脏瓣膜手术后 房室交界区性心律失常-非阵发性房室交界性心动过速 （一）病因 （二）心电图表现 心率70-130次/分，很少超过150次/分； 心律通常较规则； 其他特点同房室交界区性逸搏心律。 房室交界区性心律失常-非阵发性房室交界性心动过速 心动过速起始和终止时心 率逐渐变化，故有别于阵 发性心动过速。 正常形态的QRS波群； P波缺失或逆行P波位于其之前或之后。 （三）治疗 l针对病因治疗，该心律失常多能自行消失。 l如发作时心室率较快、患者症状明显或有血流动 力学改变，可选用Ia、Ic及类药物进行治疗。 房室交界区性心律失常-非阵发性房室交界性心动过速 （一）病因 （二）临床表现 （三）心电图表现 （四）治疗 房室交界区性心律失常-阵发性室上性心动过速（PSVT) 简称室上速，是指起源于希 氏束分支以上的心动过速， 具有突发突止的特点。 （一）病因和发病机制 l多无器质性心脏病，不同性别和年龄均可发生。 l由房室结折返和房室折返所致者占90%，由触发 激动和自律性增高所致的占少部分。 l本节只介绍房室结折返性心动过速（AVNRT） 房室交界区性心律失常-阵发性室上性心动过速 （二）临床表现 l心动过速突发突止，持续时间长短不一。 l症状轻重取决于发作时心室率及持续时间。 l若发作时心室率过快，使心输出量与脑血流量锐 减或心动过速猝然终止，窦房结未能及时恢复自 律性导致心搏停顿，均可发生晕厥。 房室交界区性心律失常-阵发性室上性心动过速 （三）心电图表现 心率150-250次/分，节律规则； QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传 导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常； 逆行P波常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分， P波与QRS波保持固定关系。 发作通常由一个房性期前收缩触发，下传的PR间 期显著延长，随之引起心动过速突然发作。 房室交界区性心律失常-阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速心电图 房室交界区性心律失常-阵发性室上性心动过速 （四）治疗 1.机械刺激迷走神经 2.药物治疗 3.同步电复律或快速心房起搏 4.射频消融 （1）维拉帕米 （2）腺苷：首选 （3）洋地黄制剂：伴有心 功能不全者首选 （4）受体阻滞剂 （5）其他 对于发作频繁、对药物不能耐受或发作时引 起了血流动力学改变的患者，建议进行射频 消融予以根治。 治疗AVNRT疗效好，并发症少，复发率低 ，可作为首选的治疗方法。 刺激咽部 冷水浸脸 颈动脉窦按摩 Valsalva动作 当血流动力学不稳定时需要立即 进行同步电复律； 急性发作且药物治疗无效时，亦 应考虑施行同步电复律； 如不能进行电复律，可以进行快 速心房起搏。 房室交界区性心律失常-阵发性室上性心动过速 （一）病因 （二）临床表现 （三）心电图表现 （四）治疗 房室交界区性心律失常-预激综合征（WPW） 房室间存在传导速度快的旁 路，激动提前到达心室，预 先激动整个或部分心室，故 名预激综合征。 （一）病因 房室旁道（kent束） 房希旁道 结室旁道 房束旁道 隐匿性旁路指房室旁路仅有心室向心房逆传的功 能，而无心房向心室的传导功能（单向阻滞） 房室交界区性心律失常-预激综合征（WPW） 连结心房和心室 之间的肌束。 最常见 在正常房室传导系统外存在 先天性旁道，患者大多无器 质性心脏病。 （二）临床表现 l预激本身不引起症状，但预激综合症可伴发多种 心律失常。 l其中以AVRT最为常见，其次还可伴发房早、室早 、房扑或房颤。 l频率过于快的心动过速，可恶化为心室颤动或导 致充血性心力衰竭、低血压等。 房室交界区性心律失常-预激综合征（WPW） （三）心电图表现-房室旁路典型预激表现 窦性心律的PR间期0.12s； QRS波群超过0.12s，QRS波群起始部分粗钝（波 ），终末部分正常； ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。 根据心前区导联QRS波群的形态，将预激综合征分成 lA型 lB型 房室交界区性心律失常-预激综合征（WPW） QRS波群主波均向上，预激发 生在左室或右室后底部 V1导联QRS波群主波向下， V5 、V6导联QRS向上， 预激发生在右室前侧壁 WPW综合征解剖与心电图特征 房室交界区性心律失常-预激综合征（WPW） A型预激综合征 房室交界区性心律失常-预激综合征（WPW） QRS波群主波均向上，预激发 生在左室或右室后底部 B型预激综合征 房室交界区性心律失常-预激综合征（WPW） V1导联QRS波群主波向下， V5 、V6导联QRS向上， 预激发生在右室前侧壁 （四）治疗 l预激本身不需要治疗。 l并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动 过速，见AVNRT的治疗。 l并发房扑或房颤时，如心室率快且伴有循环障碍 者，应尽快进行同步直流电复律。 l射频消融为AVRT尤其是并发房扑或房颤的首选治 疗措施。 房室交界区性心律失常-预激综合征（WPW） 室性心律失常 一、室性期前收缩 二、室性心动过速 三、特殊类型的室性心动过速 四、心室扑动与心室颤动 （一）病因 （二）临床表现 （三）心电图表现 （四）治疗 室性心律失常-室性期前收缩 （一）病因 l器质性心脏病 l电解质紊乱 l过量烟酒等 l部分正常人 室性心律失常-室性期前收缩 冠心病 心肌病 风湿性心脏病 二尖瓣脱垂患者等 （二）临床表现 l可无症状； l部分患者感到心悸。 室性心律失常-室性期前收缩 （三）心电图表现 提前出现的宽大畸形的QRS波群（0.12秒）， 其前没有相关P波； ST段与T波的方向与QRS主波方向相反； 代偿多为完全性代偿间歇。 室性心律失常-室性期前收缩 室性心律失常-室性期前收缩 室性心律失常-室性期前收缩 （四）治疗 1.无器质性心脏病 2.急性心肌缺血 3.慢性心脏病变 室性心律失常-室性期前收缩 如无明显症状，不必使用药物治疗。 如患者症状明显以消除症状为目的， 包括减轻患者焦虑、避免诱发因素及必 要时使用受体阻滞剂、美西律、普罗 帕酮、莫雷西嗪等。 目前不主张预防性应用抗心律失 常药物。 若急性心肌梗死时发生窦性心动 过速与室性期前收缩，可早期应 用受体阻滞剂以减少心室颤动的 危险。心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收缩。 如频发室性期前收缩用胺碘酮治疗有效； 受体阻滞剂对室性期前收缩疗效不显著，但能降低 心肌梗死后猝死发生率、再梗死率和总死亡率。 应当避免应用类药物，以免增加总的死亡率。 （一）病因 （二）临床表现 （三）心电图表现 （四）治疗 室性心律失常-室性心动过速 简称室速 （一）病因 l器质性心脏病 l代谢障碍 l电解质紊乱 l长QT综合征等 室性心律失常-室性心动过速 冠心病最常见 心肌病 心力衰竭 二尖瓣脱垂 心瓣膜病等 （二）临床表现 l非持续性室速（发作时间短于30秒，能自行终止 ）的患者通常无症状。 l持续性室速（发作时间超过30秒，需药物或电复 律始能终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌 缺血，症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心 绞痛。 室性心律失常-室性心动过速 （三）心电图表现 3个或以上的室性期前收缩连续出现； 心室率100250次/min，节律基本规则； 心房与QRS波群无固定关系，形成房室分离； 心室夺获或室性融合波。 室性心律失常-室性心动过速 是确诊室性心动过速的重要依据。 室速发作时少数室上性冲动可下传心室， 产生心室夺获，表现为在P波之后，提前 发生一次正常的QRS波群。室性融合波的 QRS波群形态介于窦性异位心室搏动之间 ，其意义为部分夺获心室。 非持续性室速 室性心律失常-室性心动过速 持续性室速 室性心律失常-室性心动过速 （四）治疗 1.终止发作 2.预防复发 3.射频消融 室性心律失常-室性心动过速 有器质性心脏病或诱因的针对性处理。 无器质性心脏病发生非持续性短暂室速 ，无症状无血流动力学改变，同室性期前 收缩。 持续性室速发作无论有没有器质性心脏 病都应给予治疗。 有器质性心脏病的非持续性室速亦应考 虑治疗。 如无显著的血流动力学障碍，首先给予 静脉使用利多卡因或普鲁卡因胺，静脉注 射普罗帕酮、胺碘酮等亦十分有效。 如患者出现血流动力学障碍，应迅速进 行电复律。 洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律 ，应给予药物治疗。 寻找和治疗诱发及使室速持续 的可逆性病变，如缺血等。 对于无器质性心脏病的特发性 单源性室速，导管射频消融根除 发作疗效甚佳。 （一）病因 （二）临床表现 （三）心电图表现 （四）治疗 室性心律失常-心室扑动和心室颤动 室扑为心室肌快而规则的无效搏 动，室颤的前奏； 室颤为各部分心室肌快而不规则 的乱颤。对血流动力学的影响等 于心脏停搏，所以室扑和室颤是 致命性心律失常； （一）病因 l缺血性心脏病； l心外因素，触电、溺水。 室性心律失常-心室扑动和心室颤动 （二）临床表现 l意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。 l听诊心音消失，触不到脉搏，测不到血压。 室性心律失常-心室扑动和心室颤动 （三）心电图表现 l心室扑动 l心室颤动 室性心律失常-心室扑动和心室颤动 正弦波，幅度大而规则，频率为 150300次/min。 QRS-T波难以分辨。 QRS波群和T波消失，代之以形态、 振幅、频率极不规则的颤动波。 频率约250500次/min。 室性心律失常-心室扑动和心室颤动 （四）治疗 l电复律 l心肺复苏 室性心律失常-心室扑动和心室颤动 心脏传导阻滞 一、房室传导阻滞 二、室内传导阻滞 （一）病因 （二）临床表现 （三）心电图表现 （四）治疗 心脏传导阻滞-房室传导阻滞 房室交界区脱离了生理不应期后，心 房冲动传导延迟或不能传导至心室， 又称房室阻滞。 房室阻滞可发生在房室结、希氏束以 及束支等不同部位。 （一）病因 l正常人或运动员可发生莫氏型房室传导阻滞； l各种器质性心脏病。 心脏传导阻滞-房室传导阻滞 急性心梗 冠状动脉痉挛 病毒性心肌炎 心内膜炎 心肌病等 （二）临床表现 l一度房室阻滞 l二度房室阻滞 l三度房室阻滞 心脏传导阻滞-房室传导阻滞 无症状，S1减弱 心悸、心搏脱落 症状取决于心室率的快慢。 轻：疲乏、头晕； 重：晕厥、抽搐、阿-斯综合征 、甚至猝死 （三）心电图表现 一度AVB 二度AVB 三度AVB 心脏传导阻滞-房室传导阻滞 房室传导延缓但无脱落。 PR间期超过0.2秒，QRS波群形 态和时限均正常。 有部分心房激动不能传入心室； 分I型和II型 完全性房室传导阻滞。 全部冲动都不能下传。 一度房室传导阻滞 每个P波后均有下传的QRS波群 P-R间期0.20s 心脏传导阻滞-房室传导阻滞 二度型房室传导阻滞 二度型房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 心脏传导阻滞-房室传导阻滞 PR间期进行性延长，RR间期进 行性缩短，直至一个P波不能下传 心室，即QRS波脱漏。 心室脱漏造成的长RR间期小于正 常窦性PP间期的两倍。 P-R间期固定不变（可正常或延长）； 数个P波后出现一个QRS波群脱漏； 当连续发生2个或2个以上的脱漏，称为高 度房室传导阻滞。 二度型房室传导阻滞 二度I型房室传导阻滞 心脏传导阻滞-房室传导阻滞 心脏传导阻滞-房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 心脏传导阻滞-房室传导阻滞 P波与QRS波群互不相关，按各自本身的频率进行，心 房率心室率； 阻滞部位位于房室结，心室起搏点来自希氏束分叉以 上，QRS波群正常，频率40-60次/分； 阻滞如发生在希氏束分叉以下，则QRS波群增宽，频率 20-40次/分； （四）治疗 1.病因治疗 2.一度房室阻滞与二度型房室阻滞心室率不太慢者，无 需特殊治疗。 3.二度型以上房室阻滞可选用阿托品、异丙肾上腺素使 心率控制在6070次/min。 4.二度型与三度房室传导阻滞如心室率显著缓慢，伴有 明显症状或血流动力学障碍，甚至阿斯综合征发作者， 应及时植入人工心脏起搏器。 心脏传导阻滞-房室传导阻滞 急性心肌炎、急性心梗或手术 导致的房室传导阻滞，可试用 肾上腺皮质激素治疗。 （一）病因 （二）心电图表现 （三）治疗 心脏传导阻滞-室内传导阻滞 指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。 右束支阻滞 左前分支阻滞 左后分支阻滞 （一）病因 心脏传导阻滞-室内传导阻滞 l右束支细而长，易于受损，右束支阻滞常见。常 发生于风心病，高心病、冠心病、先心病等，也 见于健康人 。 l左束支阻滞常提示心肌弥漫性病变，如充血性心 力衰竭、急性心梗、急性感染等。 1.右束支阻滞 2.左束支阻滞 （二）心电图表现 心脏传导阻滞-室内传导阻滞 QRS时限0.12s。 V1、V2导联呈rsR，R波粗钝； V5、V6导联呈qRS，S波宽阔。 T波与QRS主波方向相反。 不完全性右束支阻滞的图形与上述 相似，但QRS时限0.12s。 QRS时限0.12s。 V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗 钝，其前无q波。 V1、V2导联呈宽阔的Qs或rS波形。 V5、V6T波与QRS主波方向相反。 不完全性左束支阻滞图形与上述相似， 但QRS时限0.12s。 右束支传导阻滞心电图表现 心脏传导阻滞-室内传导阻滞 V1 V5 rsR 宽S、 切迹 右束支传导阻滞 RBBB 心脏传导阻滞-室内传导阻滞 左束支传导阻滞心电图表现 心脏传导阻滞-室内传导阻滞 V5 V1 左束支传导阻滞 LBBB 心脏传导阻滞-室内传导阻滞 （三）治疗 心脏传导阻滞-室内传导阻滞 l慢性单支阻滞的患者如无症状，无需特殊治疗。 l双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全 性房室传导阻滞，但是否一定发生以及何时发生 均难以预料，不必常规预防性起搏器治疗。 l急性前壁心梗发生双支、三支阻滞，伴有晕厥或 阿斯综合征发作者，则应及早考虑心脏起搏器治 疗。 第三节 抗心律失常药物的合理应用 抗心律失常药物的使用原则 抗快速性心律失常药物的分类 常用快速性抗心律失常药物的临床应用 目录 抗心律失常药物的致心律失常作用 抗心律失常药物的使用原则 一、注意治疗基础病 二、注意掌握抗心律失常药物的适应证 三、注意抗心律失常药物的不良反应 抗快速性心律失常药物的分类 类：钠通道阻滞剂 类：受体阻滞剂 类：钾通道阻滞剂 类：钙通道阻滞剂 抗快速性心律失常药物的分类-类：钠通 道阻滞剂 Ia 中度阻钠 Ib 轻度阻钠 Ic 重度阻钠 中度减慢动作电位0相上升 速率，减慢传导，延长动作 电位时程。 奎尼丁 轻度减慢0相上升速率，稍减 慢传导，缩短动作电位时间( 促3相钾外流)利多卡因 明显减慢0相上升速率，显著 减慢传导，轻微延长动作电 位时程。氟卡尼 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率 ，抑制4相除极。 普萘洛尔 抗快速性心律失常药物的分类-类：受 体阻断 动作电位延长剂 胺碘酮 抗快速性心律失常药物的分类-类：钾通 道阻滞剂 可抑制窦房结和房室交界区的自律性，延长房 室结的不应期。 维拉帕米 抗快速性心律失常药物的分类-类：钙通 道阻滞药 常用快速性抗心律失常药物的临床应用 一、奎尼丁 二、普鲁卡因胺 三、利多卡因 四、美西律 五、莫雷西嗪 六、普罗帕酮 七、普奈洛尔 八、美托洛尔 九、胺碘酮 十、索他洛尔 十一、维拉帕米 十二、地尔硫卓 十三、腺苷 一、奎宁丁（a） 常用快速性抗心律失常药物的临床应用 适应证 副作用 房性、室性快速性心律失常 （心房扑动、心房颤动） 胃肠道反应 金鸡纳反应 心血管反应 奎宁丁样晕厥 二、普鲁卡因胺（a） 常用快速性抗心律失常药物的临床应用 适应证 副作用 用法 同奎尼丁，但以室性心 律失常效果好。 同奎尼丁，但略小，长期 服用可诱发红斑狼疮 口服量为0.6-1.0g，每4-6h一次 静脉注射100mg，每5min一次，直到有 效或总量达1000mg，需要时以1 4mg/min速度维持 三、利多卡因（b） 常用快速性抗心律失常药物的临床应用 适应证 禁忌症 副作用 室性心律失常； 心梗并发室性心律失常首选。 高度或完全性房室传导阻 滞、严重病窦综合征及对 本药过敏者。 较小，过量时可产生烦躁不 安、肌肉抽搐、低血压、传 导阻滞及窦性停搏。 四、美西律（慢心律）（b） 常用快速性抗心律失常药物的临床应用 适应证 副作用 室性心律失常； 可口服，常用于维持利多卡因的疗效或 利多卡因无效的。 头晕、恶心，静脉 注射时较易产生。 五、莫雷西嗪（乙吗噻嗪）（c） 常用快速性抗心律失常药物的临床应用 适应证 副作用 室上性及室性心律失常 口干、恶心、眩晕、 共济失调、低血压。 六、普罗帕酮（心律平） （c） 常用快速性抗心律失常药物的临床应用 适应证 禁忌症 副作用 室上性、室性心律失常； 心房扑动和颤动的复律； 预激综合征所致的逆向型折返性心动过速。 病窦综合征、心力衰竭、 低血压、休克等 头晕、头痛、口干、心动过缓 、心脏传导阻滞 非选择性受体阻滞剂（） 适应证 禁忌症 七、普萘洛尔（心得安） 常用快速性抗心律失常药物的临床应用 室上性心律失常； 窦性心动过速首选。 显著的缓慢性心律失常、严重 心力衰竭、低血压、支气管哮 喘、重度糖尿病 选择性1受体阻滞剂（） 适应证 副作用 八、美托洛尔（倍他乐克） 常用快速性抗心律失常药物的临床应用 室上性心律失常 失眠、腹泻或便秘 、心动过缓 适应证 禁忌症 副作用 九、胺碘酮（） 常用快速性抗心律失常药物的临床应用 室上性、室性心律失常，特别是 折返机制所致者。 严重房室传导阻滞、心动过缓 及甲状腺功能异常者禁用 消化道症状、头昏、头痛、角膜微小沉 淀、碘过敏、心动过缓、传导阻滞。长 期服用偶可引起甲状腺功能紊乱、肺间 质纤维化 兼有类 、类抗心律失常药物的药理特性。 适应证 副作用 十、索他洛尔() 常用快速性抗心律失常药物的临床应用 室性快速心律失常， 预激综合征伴室上性快速心律失常。 心动过缓、低血压、偶 致尖端扭转型室速 适应证 副作用 十一、维拉帕米（异搏定 ） 常用快速性抗心律失常药物的临床应用 阵发性室上性心动过速首选，尤其是伴 冠状血管持续痉挛的。 头晕、头痛、消化道症状；静 脉注射可引起血压下降、心力 衰竭加重、心动过缓、传导阻 滞、窦性停搏等 适应证 副作用 十二、地尔硫卓（合贝爽 ） 常用快速性抗心律失常药物的临床应用 室上性心律失常 眩晕，低血压等 腺苷对窦房结和房室结有明显的抑制作用 目前主要用于终止折返性快速心律失常。 十三、腺苷及三磷酸腺苷（ATP） 常用快速性抗心律失常药物的临床应用 常用抗缓慢心律失常药物 异丙肾上腺素 阿托品 氨茶碱 肾上腺素能受体激动剂，能增强 心肌收缩力，加快心率和房室传导 。适用于窦房结功能低下的缓慢心 律失常、高度或完全性房室传导阻 滞 适用于迷走神经增高所致的窦性心动 过缓、房室传导阻滞，以及Q-T间期 延长所伴随的室性心律失常 可拮抗内源性腺苷的生成，还 能刺激肾上腺髓质释放内源性 儿茶酚胺，间接发挥拟肾上腺 素作用，提高窦房结的自律性 在应用抗心律失常药物时,导致原有的心律失常加 重或诱发了新的心律失常,称为致心律失常作用 几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常作用 防治方法 抗心律失常药物的致心律失常作用 严格掌握用药指征 停用致心律失常作用的药物 积极纠正诱发因素 心力衰竭者，须严密监测心 电图及血压、心功能，慎重选 择药物种类、剂量及应用方法 第四节 心律失常非药物治疗 心脏电复律 植入式心脏复律除颤器 心导管射频消融术 心脏起搏治疗 目录 心脏电复律 l定义 l分类 l适应症 l禁忌症 l操作过程 l并发症 l心脏电复律（除颤），指在极短暂的时间内给 心脏通以强电流（目前都是直流电），引起所 有心脏自律细胞