慢支肺气肿肺心病课件

慢性支气管炎 基本概念： 指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异 性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发 作的慢性过程为特征。 可继发慢性阻塞性肺气肿、肺动脉高压、慢性肺 源性心脏病。 患病率较高，可达3.8%。 病因和发病机制：病因较复杂、迄今尚未明了。 一、外因 1.吸烟、理化刺激因素： 吸烟 大气污染 职业性粉尘和化学物 室内空气污染 气候 2.感染因素： 细菌、病毒、支原体. 3.过敏因素： 部分喘支患者 二、内因 1.全身或呼吸道防御 免疫功能减低 2.自主神经功能失调 临床表现： （一）症状： 1、慢性咳嗽、咳痰是最突出的表现。 特点：早晨重，白天轻，睡前阵咳或排痰。 2、起病缓慢、隐袭。 3、常因受凉、感冒而反复急性发作。 4、部分患者有喘息或气息：过敏性因素参与。 临床分型、分期： 1、分型： 单纯型慢性支气管炎。 喘息型慢性支气管炎：实为慢支合并哮喘。 2、分期： 急性发作期：一周内咳、痰、喘或伴发热者。 慢性迁延期：咳、痰、喘迁延一个月以上者。 临床缓解期：经治疗或临床缓解，症状基本消失，或 偶有轻微咳嗽、少痰二月以上者。 X线检查： 早期无异常。 晚期：两肺（尤下肺 野）纹理增粗，紊乱 ，呈网状，或条索状 ，斑点状（因支气 管管壁增厚；细支 气管或肺泡间质炎症 细胞浸润或纤维化） 。 慢性阻塞性肺气肿 chronic obstructive emphysema 定义 阻塞性肺气肿，是气 道远端部分膨胀（包括 呼吸性细支气管、肺泡 管、肺泡囊和肺泡）并 伴有气腔壁的破坏、肺 弹性减退及肺容量增大 的一种疾病。 肺气肿包括：慢性阻塞 性肺气肿、老年性肺气 肿、代偿性肺气肿、间 质性肺气肿、间隔旁侧 性肺气肿、灶性肺气肿 、大泡性肺气肿等。 正常 肺气肿肿 病理分型：小叶中央型；全小叶型；间隔旁型； 不规则型。 小叶中央型： 狭窄：终末细支气管和1级呼 吸性细支气管； 扩张：2、3级呼吸性细支气管 全小叶型： 狭窄：呼吸性细支 气管 扩张：狭窄部分的 远端 临床表现 1.症状 （1）原发病表现 （2）逐渐加重的呼吸困难（气促）： 劳力性呼吸困难静息时呼吸困难 （3）呼吸衰竭表现（缺氧、CO2潴留） 气肿型（A型）支气管炎型（B型） 临床 表现 老年，瘦弱 气促明显 桶状胸明显 呼吸音减低 较年轻，肥胖 发绀明显 脓痰较多 湿罗音多 胸片肺气肿征明显肺纹理多、粗、乱 临床表现 2.体征 肺气肿征： 望：桶状胸、呼吸运动减弱 触：语颤减弱 叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出 听：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远，合并感 染时肺部可有湿罗音。如剑突下出现心脏搏动及P2明显 增强时，提示并发早期肺源性心脏病。 实验室和其他检查 胸部X线、CT 肋间隙增宽，膈肌下降 双肺或局限性透亮度 肺纹理增粗，紊乱 心影缩小 诊断 1.诊断 病史 肺气肿症状体征 胸片 肺功能检查(RV/TLC40%,FEV10.55）。一般用 鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间15h/d。 使患者在海平面，静息状态下，达到PaO260mmHg和（或 ）使SaO2升至90%。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 (Chronic Pulmonary Heart Disease)(Chronic Pulmonary Heart Disease) 定义 ： 是由肺组织、肺动脉血管或胸廓 的慢性病变引起的肺组织结构和功能 异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉 压力增高，使右心扩张、肥大，伴或 不伴右心衰竭的心脏病。 流行病学流行病学 患病率：4 住院率：占住院心脏病的38.546% 地区：北方南方，农村城市 年龄：40岁，随年龄增高而增加 性别：男女无明显差异 季节：冬、春季节 气候骤变是肺心病急性发作的重要因素 急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因 病因及发病机制病因及发病机制 肺心病的临床表现肺心病的临床表现 慢支 (610年) 肺心病 一、心肺功能代偿期 (1) 慢支炎症状：咳、痰、喘，劳累性呼吸困 难、气促、乏力 (2) 肺气肿、肺动脉高压：P2、分裂 (3) 右心室增大：三尖瓣区SM、 剑突下心脏收缩搏动 肺心病的临床表现肺心病的临床表现 二、心肺功能失代偿期呼衰或心衰或两者兼有 诱因：急性呼吸道感染、支气管痉挛。 (1) 呼吸衰竭：呼吸困难加重，缺氧、二氧化碳 潴留 (2) 心力衰竭：以右心衰竭为主，少数可出现急 性肺水肿或全力衰竭的症状 (1) (1) 呼吸衰竭：呼吸衰竭： 低氧血症：呼吸困难，心率加快 发绀：PaO27.4kPa（55mmHg） SaO285% 高碳酸血症：神经系统症状 PaCO2 v 60mmHg：头痛、头胀、兴奋、失眼、睡眠规律乱 v 80mmHg：嗜睡、意识障碍、精神不集中 v 120mmHg：昏迷 周围血管扩张，球结膜充血水肿、皮肤温暧、 大汗，肌肉震颤，颅内压升高 (2) (2) 心力衰竭：心力衰竭： 心悸 气促 尿少 下肢浮肿 右上腹痛 颈静脉怒张 肝大、肝颈征阳 性 腹水 三尖瓣区杂音或 心律失常 实验室与辅助检查实验室与辅助检查 一、一、X X线检查：线检查： (1) 右肺下动脉横径15mm或与气管横 径比1.07 (2) 肺动脉段突出3mm (3) 肺动脉圆锥7mm (4) 右心室增大 (5) 肺纹理呈“残根状” 二、心电图检查 肺 型 P 波 电轴右偏 三、超声检查 右室内径20mm 右室流出道30mm 或右室前壁厚度、左、右心室内径比值（2）、右肺动脉或 肺动脉干及右心房增大 诊 断 有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者 肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右 心室肥大或右心功能不全表现，并有前 述心电图、X线表现，再参考心电向量图 、超声心动图，可以作出诊断 。 治疗急性加重期 原 则 积极控制感染：合理使用抗生素至关重要 通畅呼吸道，改善呼吸功能：祛痰、平喘、解除支 气管痉挛、清除呼吸道分泌物 纠正缺氧和二氧化碳潴留：经鼻或口鼻面罩供氧，使 SaO290% 控制呼吸衰竭和心力衰竭：有睡眠呼吸障碍、呼衰或 心衰者用无创机械通气治疗 积极处理并发症 治疗急性加重期 1.控制感染 经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以 G菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素 若联合用药宜选窄谱抗菌药，如选广谱则需注意 二重感染，特别是真菌感染。 常用的有青霉素类、氨基糖甙类、 氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药 治疗急性加重期 2.通畅呼吸道，纠正缺氧和二 氧化碳潴留 排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液 气管插管或气管切开建立人工气道 氧疗 应用呼吸兴奋剂 呼吸机的使用 治疗急性加重期 3.控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功 能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或 较重的病人可适当选用利尿、正性肌力 药、扩血管药 治疗急性加重期 利尿剂：原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂 优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿 缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒， 可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出 药物使用：药物使用： 氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg25mg，1 13 3次次/d/d；尿量多时需加用；尿量多时需加用1010氯氯 化钾化钾10ml10ml，3 3次次/d/d，或用保钾利尿药，氨苯喋啶，或用保钾利尿药，氨苯喋啶5050 100mg100mg，1 13 3次次/d/d 重度患者可用呋塞米重度患者可用呋塞米20mg20mg，肌注或口服，肌注或口服 治疗急性加重期 强心剂：选用小剂量、作用快、排泄快的洋地 黄类药物 应用指征 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得 良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者 以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 出现急性左心衰竭者 常用药物：毒毛花甙K、西地兰 药物使用： 洋地黄剂量宜小，一般为常规剂量的1/2或2/3量 ，同时选用作用快、排泄快的药物：如毒毛旋子 苷K0.1250.25mg，或西地兰0.20.4mg加入葡 萄糖液内缓慢静脉推注 用药前应纠正缺氧和低钾血症，以免发生毒性反 应 * 不应以心率作为洋地黄类药物应用和疗效评估 的指征 治疗急性加重期 血管扩张药： 优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧 缺点：在为改善