垂体瘤病人的观察与护理课件

垂体瘤病人的观察与护理 田丽霞 脑垂体瘤是发生在垂体上的肿瘤，通常 又称为垂体腺瘤，是常见的神经内分泌肿瘤 之一，约占中枢神经系统肿瘤的1015。 绝大多数的垂体腺瘤都是良性肿瘤。 垂体瘤可以按照肿瘤的大小和激素分泌的功能 不同来分类。根据肿瘤大小的不同，垂体瘤分为垂 体微腺瘤（肿瘤的直径小于1cm）和大腺瘤（肿瘤 直径大于1cm）和巨大腺瘤（直径大于3cm）。根 据分泌激素的不同，又可以分为激素分泌性垂体瘤 和无功能腺瘤。垂体肿瘤的大小与治疗预后关系密 切。大约70%以上的垂体无功能瘤是不需要治疗 的，若没有相应的垂体功能低减的情况，临床上可 以长期随诊。若在随诊的过程中出现相应的临床症 状，肿瘤生长速度加快，压迫了周围的组织（如视 野缺损等），可以考虑手术治疗。 激素分泌性垂体瘤的四种类型 根据激素分泌种类的不同，激素分泌性垂体瘤 可以分为以下几种: 1)泌乳素分泌型垂体瘤。多数为女性患者，主要表 现为闭经、泌乳、不育。男性患者主要表现为男性 性功能低减，如性欲下降、阳痿和不育。 2）生长激素分泌型垂体瘤。主要表现为巨人症（ 发生在骨骺未闭合的青少年患者）、面容改变、手 足粗大（穿鞋子尺码增加）、多汗、骨关节病变、 腕管综合征、手足指（趾）软组织及关节的肿胀、 血压升高、血糖升高、冠心病以及甲状腺、结肠的 肿瘤等等。 3)促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌型垂体瘤。主 要表现为向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、紫纹 （身上紫红色的皮纹）。 4)促甲状腺激素（TSH）分泌型垂体瘤。主要表现 为高代谢的症状怕热、多汗、体重下降、心慌房颤 等。 5)促性腺激素垂体瘤。临床主要表现为女性月经紊 乱、不育，男性主要表现为男性性功能低减、不育 等。激素分泌型肿瘤可以是单独发生，也可以是两 种以上激素分泌增多的混合性肿瘤，临床表现也有 相应的混合症状。 临床症状 1)激素分泌增多引起的临床表现。 2)垂体瘤压迫周围细胞组织引起的相应激素分泌减 少的临床表现：如肾上腺皮质功能低减可以表现为 食欲下降、乏力、消瘦、低血压、低血糖、容易感 冒等；甲状腺功能低减可以表现为怕冷、食欲下降 、皮肤粗糙、脱发、便秘等，在儿童可以表现为痴 呆、生长迟缓等；性腺功能低减可以表现为男性女 性不育、性欲下降、女性月经紊乱甚至闭经、男性 阳痿等临床表现；生长激素分泌减少临床表现，在 儿童可以表现为身材矮小，在成人可以表现为身体 脂肪集中在腹部、肌肉松弛萎缩、衰老、自我认知 程度下降、骨质疏松、抵抗力下降、性功能低减等 。 3）周围结构受压症状：肿瘤向鞍上生长压迫视交叉，会表现 为视力下降、视野缺损等，临床上患者通常会主诉经常被撞伤 等；若是肿瘤侵犯了垂体周围的神经血管丛海绵窦，会出现神 经受压症状如上眼睑下垂、瞳孔变大等临床表现。 4)垂体卒中：肿瘤在生长过程中由于血管供应差或肿瘤血管的 异常生长，在一定的诱因下，会出现肿瘤出血，瘤体组织的坏 死。若是肿瘤完全出血坏死，肿瘤包膜破裂，会有剧烈的头痛 、恶心呕吐甚至失明、昏迷，需要外科急诊手术处理。多数垂 体瘤的卒中表现为不完全或部分垂体卒中，可以是轻度的头痛 、恶心呕吐伴全身不适，不需要特殊处理，患者的症状会在几 周内自行缓解，某些激素分泌型肿瘤的临床症状减轻。有相应 的混合症状。快，压迫了周围的组织（如视野缺损等），可以 考虑手术治疗。 垂体瘤的手术治疗 目前对垂体瘤的治疗还是以手术为主，辅以药 物治疗、放射治疗、伽马刀。药物主要是溴隐停， 疗效还不是很肯定。只要刀开得好，绝大多数垂体 瘤是能够治愈的。垂体瘤的位置在鞍区，周围有视 神经、颈内动脉、下丘脑等重要神经结构，所以手 术还是有一定风险的。当然，每个垂体瘤病人的风 险也各有差异。一般长得越大，难度越大，目前手 术方法有经蝶窦，开颅和伽马刀。瘤体直径大于3 厘米与视神经粘连或视力受损的肿瘤可先行手术治 疗，手术必须达到视神经充分减压，术后再行伽玛 刀治疗，但是术后仍旧有可能复发，因此要细心调 理并进行复查。 脑垂体瘤患者的有效护理 心 里 指 导 1 饮 食 指 导 2 术 前 指 导 3 术 后 指 导 4 1 心理指导 心理指导的目的是消除病人恐惧、焦虑，甚至绝望的心理。 及时向病人解释手术的目的，列举治愈的病例，安排已接受过手 术、疗效好的病人与之交谈，使患者树立战胜疾病的信心。做好 家属工作，使家属克服悲观情绪，鼓励病人战胜疾病，以乐观、 积极的心理状态配合治疗护理。向病人及家属解释术后一些常见 并发症的处理及治疗，使他们能够顺利渡过手术危险期，因为垂 体瘤手术或多或少要影响到垂体后叶，易引起手术后垂体后叶素 分泌不足，而垂体后叶素的功能之一是控制尿量，所以可导致尿 量增多乃至尿崩。尿崩者应多喝点水，应用垂体后叶素、弥柠之 类的药物，绝大多数可治愈。 2 饮食指导 术前注意补充营养，宜进高蛋白、高热量、高维生素，易 消化的食物，如豆制品、瘦肉、鱼、绿色蔬菜，另外备好奶瓶 、咸菜、桔汁、香蕉等含钾、钠高的食品。为保证大便通畅， 宜多食粗纤维丰富的食物，如芹菜、芝麻、香蕉等。术后当日 禁食，如无消化道出血、吞咽障碍等并发症，可进流质饮食。 术后宜少食多餐，忌大口进食和用力咀嚼，餐前餐后注意保持 口腔清洁。术后如出现尿崩症，宜进清淡饮食，注意补充水分 ，并监测电解质，以防出现水、电解质平衡失调。忌食烟酒、 辛辣、生冷等刺激性食物和咖啡、浓茶等兴奋性饮料。术后 24h持续昏迷、吞咽功能障碍的病人，应留置胃管鼻饲流质饮 料。 3 术前指导 感冒、咳嗽可引起胸腔内压力增高，甚至导致脑疝发生， 因此术前一段时间注意保暖，防止感冒。预防术后伤口感染及 激素准备：经蝶窦垂体腺瘤切除病人，术前3d常规使用抗生素 ，朵贝尔液漱口，用0.25%氯霉素眼药水及新麻液滴鼻，每日 4次，每次23滴，滴药时采用平卧仰头位，使药液充分进入 鼻腔，术前3d 3次口服强的松5mg（ACTH腺瘤除外）。为预 防术后发生吸入性肺炎，术前积极训练咳嗽和排痰。具体方法 ：吸完后轻咯12次，然后大声咳嗽促进痰液排出，早、中、 晚各训练1次，每次3min。手术后需卧床，因此请患者于手术 前3d起开始练习床上排尿，每日至少2次。皮肤准备：经蝶窦 手术病人需剪鼻毛、动作轻稳，防止损伤鼻黏膜而致鼻腔感染 。观察有无口鼻疾患，如牙龈炎、鼻腔疖肿等，如有感染存在 ，须改期手术。另外还要行右股内侧备皮1020cm，以备手 术中取皮下脂肪填塞蝶鞍。手术前1天22:00后禁食水。术前 保证充足睡眠，如失眠可口服药物催眠。术晨护士为患者插尿 管并肌注术前针。 4 术后指导 o 4.1 卧位：未清醒时，取平卧位，头偏向一 侧，清醒后拔除气管插管，有脑脊液鼻漏，应取去 枕平卧位715d。无脑脊液鼻漏应抬高床头 1530，利于颅内静脉回流，较大病变组织切除 术后局部留有较大腔隙，应禁患侧卧位，以防脑组 织移位，脑水肿发生。 o 4.2 维持呼吸道通畅：患者返回病房时口中 带有气管插管，将氧气导管植入其中，氧流量调至 34L，勿随意拔除吸氧管，及时吸除口腔及气管 插管内分泌物，维持呼吸道通畅。 o 4.3 生命体征的监测：麻醉清醒前后应定时测 量生命体征，特别是注意观察瞳孔的对光反射是否 恢复。 o 4.4 拔除气管插管指征及方法：双侧瞳孔 等大（或与手术前大小相同）；瞳孔对光反射敏 感；呼之能应，可遵医嘱做简单动作；将口腔 内分泌物吸除干净；术中无特殊情况，经主管医 生同意后方可拔除气管插管；拔除气管插管时， 病人应取平卧头偏向一侧，抽出气囊中的空气，嘱 病人做吐物动作，顺势将插管迅速拔出，再吸氧。 o 4.5 术后多数病人都有切口疼痛，应及时告 知医护人员，医生会根据病情使用适量的止痛剂。 o 4.6 伤口护理：如无脑脊液鼻漏者，术后3d 左右拔除鼻腔填塞纱条，用0.25%氯霉素眼药水 及新麻药滴鼻，每日4次，每次23滴，防止感染 。如有鼻漏者术后5d左右拔除鼻腔填塞纱条。拔 除鼻腔纱条后勿用棉球或纱布堵塞鼻腔。股内侧伤 口隔日换药1次，10d后拆线。 o 4.7 术后请患者进行有效的咳嗽排痰，必要 时指导排痰做雾化吸入，以促进痰液排出。 o 4.8 排便指导：术后请勿用力排便，以防止 脑腔压力增高导致脑疝发生。如发生便秘，服缓泻 剂或肛注开塞露等。 o 4.9 口腔护理：因口腔内有伤口，所以每日 做口腔护理，保持口腔内的清洁。由于术后用纱条 填塞鼻腔止血，病人只能张口呼吸，易造成口腔干 燥，此时应用湿纱布盖于口唇外，保持口腔湿润， 减轻不适，促进食欲。 o 4.10 术后补充营养，预防感染：需行静脉输 液，输液时肢体可能感觉麻木，输液后可适当进行 局部活动或按摩。 o 4.11 排尿的护理：病情允许，术后23d内 可以拔除尿管，自行排尿。如自行排尿困难，可予 腹部按摩、热敷、听流水声、会阴冲洗等方法促进 排尿。 4.12 术后并发症的护理： o 颅内出血：常在术后24h内发生。病人出现 意识障碍、瞳孔及生命体征变化，视物不清，视野 缺损，伤口敷料渗血等提示有颅内出血可能。 o 尿崩症：由于手术时垂体后叶及垂体柄的影 响，术后过性尿崩症发生率较高，即尿量大于 200ml/h。因此应监测每小时尿量，准确记录出入 量，合理静脉补液，保持出入量平衡。 o 电解质紊乱：由于尿液大量排出，可造成低 血钾、低血钠等电解质紊乱。病人可出现头晕、恶 心、呕吐，临床上每日进行血生化检查，监测电解 质情况并及时补充。另外，可让病人进食含钾钠高 的橙子、弥猴桃、咸菜等食物。 o 脑脊液鼻漏：由于术中鞍隔破损所致。脑脊 液鼻漏可发生手术后37d，尤其是拔除鼻腔填塞 纱条后，观察病人鼻腔中有无清亮液体流出。因脑 脊液含有葡萄糖，可用尿糖试纸检测，如呈阳性， 则提示有脑脊液鼻漏。此时病人应绝对卧床，去枕 平卧23周，防止头痛，禁止用棉球、纱条、卫生 纸填塞鼻腔，以防逆行感染。 o 垂体功能低下：由于机体不适应激素的变化 而引起，常发生于术后35d。病人可出现头晕、 恶心、呕吐、血压下降等症状。此时应先查血钾、 血钠浓度并与低血钾、低血钠相鉴别。一般用5% 葡萄糖500ml+氢化考的松100mg静脉滴注后可 缓解。 脑垂体瘤患者的有效护理需要耐心解决四 大问题： 自我形象紊乱； 舒适的改变； 感知改变视觉； 潜在并发症-垂体危象。 护理要点： o 1、与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受， 给予正面的引导。 o 2、鼓励病人保持经常进行修饰的习惯和改善 个体形象的方法：恰当的衣着、恰当的修饰。 o 3、鼓励病人加强修养，提高自身的内在素质 ，敢于面对现实。 o o 4、帮助病人适应日常生活，参与社会活动及 人际交往。 o 脑垂体瘤患者