囊性肾癌鉴别诊断精要课件

病例 临床资料 女 33岁，B超示左肾囊肿，拟进一步检查 CT值约25-29HU 诊断思路： 1、有没有病变 2、病变的定位 3、病变的影像学表现 4、结合临床 5、诊断与鉴别诊断 o （左肾囊肿壁）送检囊壁样组织，囊壁灶区见胞浆淡染 或透明的细胞呈腺管样或小巢状排列，并见薄壁血管分 隔，结合免疫组化结果，符合多房性囊性肾透明细胞 癌。 男 47岁 体检发现双肾囊肿3年，右腰 酸胀痛1月 肾细胞癌的CT诊断 肾脏肿瘤较为常见，其中以恶性居多，常 见类型由高到低依次为肾细胞癌、肾盂癌和肾 母细胞瘤，少见者为淋巴瘤和转移瘤。 2004 年WHO肾细胞癌的病理分类 o 透明细胞癌：约占肾癌的70%, 5 年生存率约为 55%60%。 o 乳头状癌： 约占肾癌的15%20%, 其5 年生存率约 为80%90%。 o 嫌色细胞癌：约占肾癌的6%11%, 5 年生存率接近 90%。 o 集合管癌和未归类癌，其中集合管癌约占肾癌的1%， 未归类癌罕见。 临床特征 o 肾细胞癌约占全部肾恶性肿瘤的85%。 o 多为40岁以后，男女比例为3：1。 o 肿瘤多为散发。 o 部分肿瘤可为遗传性，其发病年龄较轻，男女 比例类似，且肿瘤常为多发。 临床症状 o 早期无特殊表现，常因体检或其他原因检查时发现。 o 以往根据三联征（血尿、腰痛和腹部肿块）诊断肾癌，此为 晚期肾癌的表现，预后不良。 o 约1/3患者有肾癌的肾外表现，如发热、高血压、血沉快、 贫血、肝功能异常、免疫系统改变、激素水平改变、尿多胺 升高、血癌胚抗原升高、精索静脉曲张等。 肾细胞癌各亚型的CT诊断 一、肾透明细胞癌 o 多位于肾皮质，坏死、出血、囊变常见。 o 动态增强皮髓交界期显著强化，与肾皮质强化类似，实质 期强化显著消退，强化方式多为“快进快出”。 o 强化程度是鉴别肾细胞癌各亚型的最有用参数，发现在皮 髓期CT值84HU判断透明细胞癌的敏感度为74，而排 泄期CT值44HU敏感度为84。 （左肾肿瘤）透明细胞型肾 细胞癌（Fuhrman级） 33HU174HU 121HU 肾透明细胞癌（Furhman级 ） 二、乳头状肾细胞癌 o 多位于肾皮质，易出血、坏死、囊变，部分乳头状肾细 胞癌边缘可见结节或小乳头样改变。 o 以轻度不均匀强化常见。在皮质期，实性部分强化明显 低于肾皮质，其后各期强化程度有增高趋势，呈“缓慢 升高”型。 o 强化程度低于肾嫌色细胞癌。 o 动态增强肿瘤中心一般无星芒状或轮辐状改变。 29HU 39HU49HU （右肾）乳头状肾细胞癌 （型）伴坏死，侵及周 围肾组织，肾被膜。 三、肾嫌色细胞癌 o 肿瘤中心多位于肾髓质，呈膨胀性生长，表现为形态规则 的球形实质性肿瘤。 o 少血供肿瘤，皮髓交界期多为轻中度强化，实质期肿瘤强 化多样，多数强化较皮髓交界期强化明显，大多数肿瘤强 化相对均匀，近30肿瘤中心可见星芒状或轮辐状改变。 o 肿瘤较小时，其密度均匀，很少出现坏死、出血和囊性变 ，超过38肿瘤可出现钙化，钙化呈片状，境界可清楚或 模糊。 o 肾脏肿瘤若大于7cm，均匀一致的轻度强化且伴钙化，则 强烈提示为嫌色细胞癌。 26-48HU 72-96HU 72-101HU 病理：嫌色性肾细胞 癌伴出血、坏死、钙 化。 病理：嫌色细胞癌伴大片状坏死 四、肾集合管癌 o 起源于肾髓质。 o 属于少血供肿瘤，以轻中度强化常见，但强化较乳头状肾 细胞癌显著。 o 肾集合管癌恶性征象显著，肿瘤形态多不规则，境界模糊 不清 ,易累及肾盂，淋巴结和远处转移。 病理：集合管癌伴大 片状坏死，腹膜后淋 巴结转移 32-45HU35-74HU 39-75HU 鉴别诊断 o 肾血管平滑肌脂肪瘤 o 肾盂癌 o 复杂性肾囊肿 o 黄色肉芽肿性肾盂肾炎 o 肾嗜酸细胞瘤 o 肾淋巴瘤 o 肾转移瘤 一、肾血管平滑肌脂肪瘤 o 为良性肿瘤，生长缓慢，呈密度不均的肿块，内含血 管、平滑肌与脂肪，其中脂肪为特殊成分，CT为负值 ，多为-90-40Hu。 o CT增强扫描见肿瘤内血管成分明显强化，达到血管密 度，平滑肌成分也显示增强，而脂肪成分几乎不增强， 保持原来负值。肾癌很少有脂肪成分，此点极有诊断鉴 别意义。 血管平滑肌脂肪瘤 几个提示肾血管平滑肌脂肪瘤的CT征象 o皮质掀起征：是在皮质内生长的肿瘤缓慢向肾外膨胀生长, 最终突破皮质 并将相邻的皮质掀起所致。肾细胞癌呈侵袭性生长，该征象少见, 即使早 期肿瘤因生长迅速掀起皮质, 但随着肿瘤的侵袭性生长, 掀起的皮质逐渐 被破坏。 o肿瘤内血管影：肾血管平滑肌脂肪瘤的畸形血管粗大，CT表现为粗圆点 状或条状高密度影。肾细胞癌内的肿瘤血管管径较细，表现为细点状影或 线状影。 o钙化：肾细胞癌内出现的几率为10%，是其特征性征象, 肾血管平滑肌 脂肪瘤钙化罕见。 上皮样血管平滑肌脂肪瘤伴出血 二、肾盂癌 o占肾恶性肿瘤的8-12%，好发于40岁以上男性。 o病理上属于尿路上皮细胞肿瘤，其中移行细胞癌占80-90%，包 括乳头状和非乳头状移行细胞癌。 oCT表现为肾盂内软组织肿块，密度高于尿液而低于肾实质，侵犯 肾窦及肾实质，肾盂或肾盏梗阻时，出现肾积水。 o不引起肾脏外形改变，为特点之一。 o肿瘤轻中度强化。 o延时增强扫描造影剂充填肾盂肾盏时，可见充盈缺损。 病理：高级别尿路上皮样癌伴肉瘤样变 三、复杂性肾囊肿 o 肾囊肿内含有血液、脓液、间隔、钙化等 ,分为出血 性囊肿、感染性囊肿、钙化性囊肿、分隔（不完全）囊 肿。 o 复杂性肾囊肿的CT表现根据囊内容物的不同,表现各异 ，如分隔性囊肿扫描见其壁和分隔薄而均一,无确切强 化的壁结节或明显的实性部分，出血性囊肿增强扫描未 见强化等。 复杂性肾囊肿 四、黄色肉芽肿性肾盂肾炎 临床与病理 o本病又称为泡沫细胞肉芽肿、肾盂肾炎黄色瘤、肾性黄色瘤病及肿瘤样 黄色肉芽肿肾盂肾炎等。 o本病少见，病因不明，可能与尿路梗阻、感染和代谢异常有关，常合并 肾结石，以女性多见。 o病理上，本病以肾组织进行性破坏、脓肿和肉芽形成、含有大量富有脂 质的黄色瘤细胞为主要特征。 o病变始于肾盂及肾实质，进而累及肾周间隙及其他腹膜后间隙，后期发 生纤维化。 黄色肉芽肿性肾盂肾炎 影像学表现： oCT平扫常可见肾盂内软组织肿块影，边缘多不清楚。若累及肾实质表 现为肾脏普遍增大，内有大小不一、不规则低密度影。 o增强扫描病变周围组织呈环形强化，囊变区不强化。病变常延伸至肾 周，少数可引起腰大肌脓肿；常可见肾盂内并发鹿角形结石。 o血管造影是鉴别诊断肾脏占位性病变的重要方法，有助于炎性病变与 肿瘤的鉴别。炎性病变相对特征性血管造影表现为： 病变为少血管区，边缘较模糊。 肾动脉主干一般不增粗，血管分支拉长、变细，向周围 推挤，呈 弧形压迹；肾内血管无粗细不均，无紊乱。 无新生肿瘤血管，无肿瘤染色，无“血池征”，无动静脉瘘。 左肾黄色瘤病 五、肾嗜酸细胞瘤 o 肾嗜酸细胞瘤为肾腺瘤的一种，临床上较为少见，约占肾 实质肿瘤的4.3%。 o 肿瘤境界清楚，包膜通常完整， 肿瘤为实性， 富血供肿瘤 ，囊变坏死少。 o 33的肿瘤中心可见纤维瘢痕，纤维瘢痕的出现与肿瘤大 小无明显关系，常有渐进性强化。 o CT平扫密度相对较高, 增强扫描峰值出现在皮质期。 (左肾肿瘤)嗜酸细胞瘤 肾淋巴瘤 o 平扫结节较正常肾实质略低，或等密度，值1030 ，增强扫描更易显示，轻度斑片及非均匀强化,值30 50。 o 提示双侧肾周间隙内紧密包绕肾脏的肿块应高度怀疑 淋巴瘤。 o 肾脏排泄功能减退,呈现为持续皮髓质分界和肾皮质的渐退 性增强。 o 肾淋巴瘤发生癌栓并蔓延至肾静脉及下腔静脉较少。 o 化疗后复查, 明显好转, 消失, 缩小。 42HU54HU 61HU 60HU 肾淋巴瘤 肾转移瘤 o 肾脏转移瘤常可发现原发灶和其他部位转移灶。 o 肾转移瘤多呈浸润生长，无边界，少外凸。 o 增强后常无明显强化。 o 肾盂常受侵。 o 多灶性。 左上颌腺