急性心力衰竭（ahf正性肌力药）课件

急性心力衰竭时 正性肌力药物的临床应用 2014年9月 内容提要 1心衰治疗现状 2急性心衰时正性肌力药的应用 3米力农的临床应用 内容提要 1心衰治疗现状 2急性心衰时正性肌力药的应用 3米力农的临床应用 心衰是复杂的临床综合征 心衰 心衰的生物标志物 BNP/NT-proBNP 胸部X光表现现 肺部淤血/水肿肿、 胸腔积积液、心脏扩脏扩 大 症状：气短、乏力（ 劳力性呼吸困难、夜 间阵发性呼吸困难、 端坐呼吸） 体征：呼吸急促、肺 部湿啰音、心脏扩大 、颈静脉充盈、肝脏 大、水肿、末梢湿冷 心脏结构和功能异常的客观表现：心电图电图 、UCG、 MRI、MDCT、核素心肌显像、Holter、CAG及左右心室造影 、 HFrEF/HFpEF,各系统功能和内环境的监测 心衰的自然病程（AHA心衰分期） A期 各种危 险因素 高血压 糖尿病 高血脂 风湿热 B期 危险因素 + 心脏损害 无心衰症状 心肌梗死 心脏扩大 心肌肥厚 LVEF C期 危险因素 + 心脏损害 + 心衰症状 + 治疗有效 D期 晚期心衰 常规治疗 难以控制 需持续静 脉正性肌 力药、机 械辅助、 心脏移植 NYHA 级 NYHA 、级 器质性心脏病 NYHA 级 临床心衰阶段 心力衰竭5年生存率低于30% 累 计 生 存 率 随访时间（月）随访时间（月） 男性女性 乳腺癌 直肠癌 子宫癌 前列腺癌 直肠癌 膀胱癌 肺癌 肺癌 心力衰竭 心力衰竭 心肌梗死 心肌梗死 慢性收缩性心衰的治疗 （2012ESC心衰指南） 药物推荐指征推荐级别证据水平 口服利尿剂曾有钠水潴留表现、NYHA-级者C ACEI和受体阻滞剂一起用于所有EF40%的心 衰患者，以降低住院和早死亡的危险 A 阻滞剂和ACEI (或ARB) 一起用于所有EF40%的 心衰患者，以降低住院和早死亡的危险 A MRA尽管应用ACEI(或ARB)和受体阻滞剂治疗 仍有症状(NYHA级)、EF35%的心 衰患者，以降低住院和早死亡的危险 A ARB在ACEI因咳嗽而不能耐受时ARB替代ACEIA 伊伐布雷定 在上述治疗基础上仍有症状(NYHA 级)的窦性心律心衰患者(EF35%)，心率大 于70次/分，应用以降低住院风险 aB 地高辛在已充分应用ACEI/ARB和MRA而仍有症状 (NYHA级)，EF45%，受体阻滞剂 不能耐受者，应用以降低住院风险 bB 抑制神经内分泌过度激活的心肌修复时代 窦性心律心衰是否应用地高辛？ DIG 研究：1991-1993年，美国和加拿大302个医疗中心。随机双盲、安 慰剂对照。入选：窦性心律、EF小于45%的慢性心衰患者，基础治疗是利 尿剂和ACEI。 一级终 点是总死亡率；二级终 点是心血管原因的死亡、心衰恶化死 亡、心衰恶化住院、其它原因的住院（地高辛中毒） 窦性心律心衰是否应用地高辛？ DIG研究结果（1991-1993） 地高辛 n=3397 安慰剂 n=3403 年龄63.411.063.510.8 EF28.68.928.48.0 NYHA 13.713.0 53.354.5 30.730.5 2.2 1.9 地高辛日剂量 0.125mg17.517.4 0.250mg70.670.0 0.375mg10.311.3 0.500mg 1.1 0.9 6800例，平均随访37个月，总 死亡率两组无差别（地高辛组和 安慰剂组分别为34.8%和35.1% ） N Engl J Med 1997; 336, 525533 N Engl J Med 1997; 336, 525533 因心衰恶化导致的死亡和住院人数明显减少 (30.6%) (37.9%) 窦性心律心衰是否应用地高辛？ DIG研究结果：地高辛增加其他原因的心脏性死亡 N Engl J Med 1997; 336, 525533 JAMA 2003;289:871-878 安慰剂组(36.2%) 0.5-0.8ng/ml (29.9%) 0.9-1.1ng/ml (38.8%) 1.2ng/ml (48.0%) 地高辛的使用：血药浓度决定疗效和安全性 DIG研究资料的深 度分析：依据随访 1月时的地高辛血 浓度分组与安慰剂 对照。地高辛组 1171例，安慰剂组 2611例。 慢性收缩性心衰的治疗 神经内分泌拮抗剂的联合应用 l ACEI + 受体阻滞剂 + 螺内酯（A） l ARB + 受体阻滞剂 + 螺内酯（A） l 不推荐用：ACEI + ARB +螺内酯（C） 急性心衰的ESC临床分类 急性 肺水肿 心源性 休克 l AHF是65岁以上患者 住院的首位原因 l AHF的病因： 冠心病 50-60%，高血压75% l 住院病死率4%（ ADHERE研究，住院 7天 ） l 6个月内的再住院率 50% l 5年内病死率高达60% 急性肺水肿 严重呼吸困难、端坐呼吸、 喘息不止、烦躁不安并有恐惧感 ，呼吸频率可达3050次/min； 频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫 样血痰；听诊心率快，心尖部常 可闻及奔马律；两肺满布湿啰音 和哮鸣音。 合并型或型呼吸衰竭 心源性休克 1. 持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的 患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30min以上。 2. 组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条 纹；心动过速110次/min；尿量显著减少（ 20ml/h），甚至无尿；意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐 惧和濒死感；收缩压低于70mmHg时，可出现神志恍惚、表 情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。 3. 低氧血症和代谢性酸中毒。 4. 血流动力学障碍：心脏指数(CI)2.1Lmin-1m-2。由 左心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg，由单纯右心衰 引起者，肺毛细血管楔压18mmHg 。 急性心衰的综合治疗 急性肺水肿的基本治疗选择 （2012 ESC 心衰指南） 静脉襻利尿剂 缺氧 焦虑和紧张 监测收缩压 扩张血管药正性肌力药 吸氧 吗啡静脉注射 不用血管活性药物 85mmHg85-110mmHg110mmHg AHF常规治疗无效者的治疗选择 （2012ESC心衰指南） 1. 用无扩血管作用 的正性肌力药或 升压药 2.机械循环支持 常规吸氧无效时 无创呼吸机 或有创呼吸机 留置导尿管 增加利尿剂剂量 血液滤过 重新评估患者的状况 SpO290% sBP85mmHg尿量20ml/h 治疗效果 急性心衰处理流程 （中国心力衰竭诊断和治疗指南2014） J Am Coll Cardiol 2006;47:7684 ADHERE大型注册研究：AHF药物治疗 2011美国急性心力衰竭处理科学声明 急性心衰的治疗药物 正性肌力药作用机制和应用指征 u 作用机制：通过增加心肌收缩力而增加心输出量，从 而改善血流动力学，缓解外周灌注不足和体/肺循环淤 血的症状。 u 应用指征：有低心排综合症的心衰患者，表现为血压 低（收缩压85mmHg），组织低灌注表现，体循环和 肺循环淤血的表现 。 内容提要 1心衰治疗现状 2急性心衰时正性肌力药的应用 3米力农的临床应用 急性心衰时正性肌力药物的推荐 （中国心力衰竭诊断和 治疗指南2014） 适应症：低心排血流综 合症，如伴有症状性低 血压（85mmHg）或心 搏量降低伴循环淤血患 者，可缓解组织低灌注 所致的症状，保证重要 脏器血液供应 急性心衰的正性肌力药 （中国心力衰竭诊断和治疗指南2014） u 多巴胺（ a类，C级）： 小剂量（3gkg-1min-1）时通过多巴胺受体 发挥扩张肾动脉和促进利尿作用 大剂量（5gkg-1min-1）通过1受体和1受 体发挥正性肌力和血管收缩作用，剂量个体差异大 临床效果：升高血压，保证心、脑、肾等重要器官 的血流灌注；心率增快，心肌耗氧量增加，快速心律 失常 急性心衰的正性肌力药 （中国心力衰竭诊断和治疗指南2014） u 多巴酚丁胺（ a类，C级）：为1受体激动剂，增加 cAMP产生而发挥正性肌力作用；还激动2受体（扩张 外周动脉）和1受体（收缩外周动脉）。对外周血管 轻度扩张或不变。短期应用增加心输出量，改善外周 灌注，缓解症状。 u 用法：220gkg-1min-1静脉滴注。 u 常见不良反应有室性和房性心律失常、心动过速，可 加重心肌缺血。对重症心衰患者连续静脉应用可增加 死亡风险。 u 正在服用受体阻滞剂的患者，其作用受限。 Ca2+增敏作用-增加心肌收缩力 ATP敏感性K+通道开放作用-血管扩张 轻度抑制磷酸二酯酶作用 类正性肌力药物左西孟旦 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志，2014，42（2）:98 作用特点： u不增加心肌细胞内钙离子浓度 u不引起心肌细胞钙超载和耗氧量增加 u不引起恶性心律失常 u不影响心室舒张功能 u不增加远期死亡率 PORTLAND 左西孟旦的临床研究 SURVIVE REVIVE-1 REVIVE-2 RUSSLAN CASINO LIDO 国内研究 左西孟旦在欧美国家应用近十年，能改善失代偿性急性心衰 症状及血液动力学，不增加死亡率。作为第一个被指南推荐 的钙离子增敏剂，将成为心衰药物治疗中的一个重要选择 2002年 2002年2005 2004 2007 2004年 2004年 LveoRep 2013 增加射血分数、每搏输出量和心输出量；改善患者症状 和神经内分泌（降低BNP 等）；降低肺动脉楔压、体循 环阻力和肺循环阻力，其血流动力学反应可维持数日（ 半衰期80小时），不增加死亡率，有可能改善患者的预 后 对于围手术期左室功能不全患者，应用左西孟旦能够改 善心功能、改善血流动力学，减少儿茶酚胺类药物使用 量和机械性循环支持的需要，减少病危护理时间，改善 患者的预后 左西孟旦用于急性心力衰竭患者 内容提要 1心衰治疗现状 2急性心衰时正性肌力药的应用 3米力农的临床应用 米力农的血流动力学作用 u 血流动力学作用： 1、 通过减少cAMP降解而增加心肌细胞内cAMP，发挥 正性肌力作用。 2、扩张外周动脉，降低外周血管阻力和左心室后负荷 3、扩张肺动脉，降低右心室后负荷。 u 常规剂量时改善血流动力学的效果： CI 24%42% 、PCWP 24% 33%、外周血管阻力 24% 33% 增加心输出量，改善外周灌注，缓解临床症状。 u 该效应呈剂量依赖性；基础血流动力学状况越差，改 善越明显 米力农与受体激动剂比较 特点多巴酚丁胺米力农 作用机制激动1受体抑制磷酸二酯酶 血压-/ 心率 心肌耗用量 致心律失常 心室充盈压 肺动脉压- 左室舒张功能-改善 血浆半衰期2min 150min 已用阻滞剂者效差有效 米力农的药代药动学 起效快速：静脉注射后，2min显效，5min达峰 半衰期短：心衰患者静脉注射，2.3h 代谢路径: 主要经肝脏代谢,代谢产物70经肾 脏排出,个体差异不大 米力农的用法 u 米力农25-75ug/kg稀释后在10-20分钟内静脉注射，然 后以0.375-0.75ug/kg/min 的滴速维持，3-7d u 为避免引起低血压，可采用直接静脉滴注，二不用推 注负荷剂量 u 米力农绝大多数通过肾脏排泄，肾功能衰竭时，米力 农应减量 u 米力农罕见引起血小板减少 肾功能不全患者输注剂量需调整 肌酐清除率ml/min 米力农用量（g/kg/min） 500.43 50400.38 40300.33 30200.28 20100.23 1050.2 米力农的循证医学研究 长期口服米力农，增加慢性心衰患者的死亡率 Packer M,Carver JR,etal. N Engl . J Med. 1991,325(21):1468-75 The PROMISE Study 多（28个）中心，随机 双盲安慰剂对照研究， 1088 例 NYHA/级 心衰患者 每日口服米力农40mg 21个月 米力农与多巴酚丁胺 治疗终末期心衰患者预后对比 对象：D期心衰患者，N=112 方法：米力农组（0.40.2g/kg/min） 多巴酚丁胺组(5.42.5g/kg/min) 多巴酚丁胺 治疗D期心 衰患者的死 亡发生率与 米力农相似 ，甚或更高 随访中位时间130d， 比较死亡率 Circ Heart Fail. 2009 Jul;2(4):320-4 米力农用于等待心脏移植者的支持治疗 等待心脏移植的患者（n=60） 在家中静脉泵入米力农 结果： u46例（76%）患者成功等到心脏移植术 u平均等待时间59.5d，一年生存率83%。 u14例(24%)患者后期加用了左室辅助装置 u平均等待时间112d，一年生存率71%。 J Cardiac Fail 2008;14:839-843 米力农在心外科的应用 低心排综合症（LCOS） 肺动脉高压（PH） 心脏术后引起的右心衰 改善移植血管痉挛 心脏术后的心脏抑制 米力农在心外科的应用 围手术期低心排综合症引起的原因： 1.麻醉药物对心肌的抑制 l静脉麻醉药通过降低心肌细胞Ca2+量，使心肌在收缩 过程中得不到足够的Ca2+，从而产生心肌抑制作用1 p 吸入麻醉药可以对心肌的收缩力产生抑制作用，它主 要通过降低电压依赖性L-型Ca2+通道电流，缩短动作 电位时程，使收