心房纤颤的起搏治疗课件

心房纤颤的起搏治疗心房纤颤的起搏治疗 心房纤颤是一个日益受到重视的疾病， 因为其发病率随年龄而明显增高；其栓 塞性疾病(尤其是脑卒中)是致死、致残的 主要原因之一；房颤又导致患者生活质 量下降及心功能受损。 房颤的传统治疗是使用抗心律失常药物复律， 控制心室率及抗栓治疗(包括抗疑及抗血小板 聚集)，但这种方法并不理想，特别是控制节 律药物的致心律失常作用，因此非药物治疗受 到了重视，如外科迷宫手术，导管消融术及心 脏起搏治疗。 以下就房颤的起搏治疗作一介绍 一、心室起搏在治疗房颤中的地位 1.单纯心室起搏(单腔起搏) 起搏的指症主要是永久房颤合并房室传导 阻滞、伴显著缓慢的心室率；陈发房颤伴 律缓慢的心室率(病态窦房结综合症)其主 要目的是维持正常的心室率，经获得血动 力学改善，预防心源性脑缺氧综合征。 这种单心室起搏方式对房颤本身无治疗 作用，而且由于房室不同步可能使阵发 房颤发作增加，并促进其演变为持续性 房颤。 2.房室结消融后起搏治疗 (1)适应征 目前国内外专家比较一致的意见是对器质性心 脏病合并的永久性房颤，高药物不能满意地控 制心室率或病人不能耐受抗心律失常药物时可 采用房室结消融后起搏治疗。 (2)临床疗效 绝大多数报导均显示阻断房室结安定起搏器， 可改善生活质量，消除或明显减轻由于不规则 心室率和快速心率引起的血动力学异常及相应 的临床症状如心悸、气短、乏力，但对预防血 栓/栓塞等发发症及生存率无明显影响。 如Wood等21个研究中报导的1181房室结消融安装 起搏器的患者进行的荟萃分析，并与药物治疗组 进行比较。 O2C2m等报道了350例房颤者行房室结消融并安 装起搏器的长期采访结果并与药物治疗组229例 病征比较，有相似的结论。 (3)此治疗方法的局限性 a.仅仅控制了心室率，对房颤本身无作用； b.无明显减少房颤引起的血栓/栓塞并发症； c.多数报导不改善生存率； d.有报道术后约发生猝死，可能与基础心脏病有关 ，此外起搏频率太慢导致的恶性心律失常也是导致 猝死的原因之一。 二、心房起搏或房室顺序起搏(双腔起 搏)对房颤的预防作用。 1.适应症 阵发性房颤合并心动过缓的患者， 其治疗目的是转变并维持窦性心律、抗凝、减 少房颤的发作。房颤的发生除与基础疾病有关 外，通常有促发因素，如房性早搏或短阵房性 心动过速等。 2.临床疗效 90年代初多个回顾性研究显示在病态窦 房结综合症的患者，心房起搏或房室顺 序起搏比单独心室起搏能更有效地预防 或减少房颤的发生。一项随访12年的报 告单腔起搏时，房颤的发生率为26%， 而房室顺序起搏组房颤的发生率仅为5% 。 加拿大的一项前瞻性研究，病态窦房结综合症 ，随机分为二组：单心室起搏及双腔房室顺序 性起搏，随访发现后者房颤的发生率显著低于 单心室起搏组。 新近一项大规模的临床试验其2010例病态窦房 结综合征病人单独心室起搏组996例，双腔房 室顺序起搏组1014例。 结果首要终点(各种原因的死谇及非致命性脑 卒中)二组中无显著差异(P=0.48)。但双腔起搏 治疗组发生房颤的危险性明显低于单独心室起 搏组(P=0.008)，心力衰竭积分也显著优于单 腔起搏组。此外，因心力衰竭、脑卒中而住院 的时间及项数也要短于单心室起搏组。生活质 量的改善也以双腔起搏为好。 3、心房起搏预防房颤的可能机制 (1)抑制房性早搏，从而消除了诱发房 颤的触发因素。 (2)防止早搏后的长间歇，从而消除了 心房复极的离散度，降低了心房肌的易 损性。 (3)缩短房内传导延缓。这包括房性早搏 引起的房内传导时间明显延长、心动过 缓引起的房内传导过缓。而频率较快的 心房起搏可以缩短房内传导时间，从而 减少房颤的发作。 (4)改善血动力学效应 房室顺序起搏，降低心房内的压力，心 房内的容积减小，这就减少了房颤的发 生及于波折返所需要的空间。 4、心房起搏或房室顺序起搏临床试 验的局限性 (1)虽然临床试验均显示可显著降低房颤的发 生率，但这些试验都是与单独心室起搏比较得 出的。因此，不能证明其良好的效应归功于心 房起搏本身，还是单心室起搏导致心电与血流 动力学恶化，由此而增加房颤的发生率。 (2)多数临床试验的结果显示远期生存率及卒 中无明显改善。 (3)心房起搏是配合药物治疗的辅助手段而不 是替代药物的治疗。 (4)对于心房明显扩大或存在房间阻滞的患者， 单心房起搏不能纠正心房电活动。 三、在房内其它起搏方式(单点或双点) 1.病变的心房存在电活动异常 (1)当心房扩大或纤维化时，心房电活动减慢且 易变，这种改变为产生折返性房性心律失常， 尤其是房颤提供了基础。 (2)房间的阻滞，正常时双侧心房的电活 动顺序是右房在前，左房在后。右心房 的电活动经前结间束的Bechmen分支传导 到左心房，当右心房的电活动经Bechmen 束传导明显延缓时称为房间阻滞。 心电图发现为P波增宽，P波时限120ms ，导联P波常有明显的切迹，切迹形成的 双峰间距0.04s；导联P波双相先正 后负，P波的2个成分可有等电位平段。 (3)房间传导阻滞与房颤的关系 已有研究证实，房的阻滞患者，房性快 速性心律失常发生率明显增加。对比研 究2年随访中房性快速性心律失常发生的 机率为94%，对对照组为28%。 2.临床应用评价 在心房其它部位单点起搏或右房内的双部位同 步起搏的机理，由于心房内电活动离散容易诱 发房颤，采用心房内非传统的起搏点(右心耳 为传统的心房起搏点)起搏或右房内多点同步 起搏，目的使心房内的电活动更加同步化。 (1)单点起搏部位：房间隔、冠状窦口， Bechmen束，右房间隔部位的起搏与传统 的右耳起搏比较，房颤的发生率及演变 为慢性房颤的机率均明显低。 (2)右心耳及右后间隔，右心耳及冠状窦 口同步起搏能更有效的预防房颤。 近来报导使用medtvonic AT500 DDDRP起搏系 统采用房间隔起搏预防阵发性房颤的试验 (ASPECT)在美国35个医疗中心，289个病人入 选，结果显示与无心房起搏组比较，房间隔起 搏一个月快速性房性心律失常引起的症状次数 减少47%，房性早搏也减少明显降低。然而发 颤发生的次数及持续时间在二组间无显著差异 。 四、双房同步起搏 1.适应症 由房间阻滞诱发的快速性房性心律 失常，尤其是房颤或由于房间阻滞引起的血流 动力学障碍。 2.方法：双房同步起搏是在传统的双腔起搏的 基础上增加左心房起搏是三腔起搏的一种。目 前均用经冠状窦的方法起搏左心房。 起搏方式对双房同步起搏治疗房性快速性心律 失常很重要，AAT起搏方式不仅能保证在房性 心率较慢时能同步起搏左右心房，而且当出现 房性早搏时能及时感知并触发另一心房起搏， 以达到双房持续同步除极复极，有效预防早搏 诱发的房性快速性心律。 3.临床应用评价 Cleude等报告36例双心房同步起搏6年的随访 结果，冠状窦电极放置的成功率为98%，全部 病例均达到双房电活动的同步化P波时限明显 缩短，或接近正常(20938ms降到10813ms) 快性快速心律失常明显减少。 冠状动脉搭桥术后房颤的发生率为25%-50% 、FAn等比较单心房及双心房起搏对这种房颤 的预防作用，结果显示双心房起搏后房颤的发 生率明显降低。 存在问题 (1)目前尚缺乏大规模的临床试验以了解双房 起搏对长期预后的影响，如对生存率及脑卒中 的影响。 (2)双房三腔起搏，额外的冠状窦电极增加的费 用，而且也增加了手术及术后并发症。疗效费 用及副作用三者的关系值得考虑。 五、自动模式转换在阵发性房颤 中的作用 自动模式转换(Autometic mode switch AmS) 是指双腔起搏器当感知到快速性心律失常如房 颤、房外及房性心动过速时能自动将起搏模式 转变为非心房跟踪的起搏方式(如VVI， VVIR ，DDIR等)。 AmS可在DDDR，VDDR，DDD和VDD方式下工 作，为了启动AmS需要程控以下启动AmS 的条件。 1.AmS频率，即诊断房性快速性心律失常 的上限频率。当感知的心房频率超过了 设定的AmS频率，就被诊断为房性快速心 律失常，并将启动AmS。 2.AmS计数，AmS在启动前，要计数超过 AmS频率的心房波动个数，只有达到计数 标准，才将名动AmS。 在无AmS功能的起搏器，当遇列快速房性心律 失常时，只能通过上限频率来限制心室起搏频 率，起搏器以文氏或2:1的方式起搏心室。但 这种方式频率变化幅度大，患者可感不适而 AmS则比较平稳，当房性心律失常终止时，起 搏器能自动转换为原来的起搏模式。 六、心房超速起搏对房颤的预防作用 。 房颤的发生通常由房性早搏等因素诱发，心房超 速起搏预防房颤发生的机制主要是抑制房性早搏 消除早搏后的长间期现象；此外通过保持和控制 心率及心律从而降低心房的离散度。目前临床应 用的有二类，持续性起速起搏(susteined etviel overdrivieg,SAO)及动态心房超速起搏 (dynemic etriol oveelriving,DAO)。 持续性心房超速起搏(SAO) 设置的心房频率比患者自身频率一般 10%以上，通常在80-90bpm。设置心 房起搏频率越快，则患者自主心率出现 的机率越少，早搏的发生率则越低，从 而预防房颤的效果越好。 英国进行的多中心前瞻性随机研究97例阵发房 颤植入vitatron DDDRP起搏器，基础频率设在 70bpm，随机将病人分配抗房颤功能开启组与 关闭组。结果：开启组窦性心律(及无房颤发 作)占58%，关闭组窦性心律仅占33%。此外心 房起搏抗房颤功能，在具备通常安装起搏器指 征的患者较无常规起搏治疗指征的患者更明显 。 但我法的一项随机研究，44例患者安置 了Tetebt，AFDDD起搏器其结果不能显 示这种特殊的起搏方式对阵发性房颤的 预防作用。 持续性心房超速起搏的缺点是 (1)起搏频率快，导致耗氧量增加，尤其不利 于心绞痛的病人。 (2)由于起搏频率较快，患者的心率几乎全由 起搏器控制，因而失去了心率的变异性。 (3)耗电快 动态心动超速起搏(DAO) 动态心房超速起傅的特点是起搏器能持续检测自 身窦性P波，并与房性早搏相鉴别。当检测到16 个窦性心搏有2次房性早搏出现，起搏器就会自 动提高心房起搏频率，并逐渐增加起搏频率直到 稍超过房性早搏频率，从而达到超速起搏的目的 。 这种起搏频率逐渐增加的方式，比固定频率超 速起搏(SAO)要优越些，不但省电而且病人更 适应，新近临床实验显示DAO使房颤发生率降