老年人上消化道出血课件

第八节 老年人上消化道出血 一、概述 n屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管 、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠 吻合术后的空肠病变亦属此范围。 n上消化道大出血：一般是指一次（数小时内） 的失血量超过800ml或循环血量的20% 的上消化 道出血。 第八节 老年人上消化道出血 部位与范围 二、病因 n胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占3040%； n急性胃黏膜病变：因其他病因服用非甾体抗炎药 n胃癌 n门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占25%； n应激性病变：如脑卒中、严重感染、休克、大手术后 n食管贲门黏膜撕裂综合征（MalloryWeiss syndrome ） 第八节 老年人上消化道出血 临床表现 n呕血、黑便 n失血性周围循环衰竭 n氮质血症 n发热 n血象 n60岁以上患者死亡率高于中青年人 呕 血 与 黑 便 n是上消化道出血的特征性表现 n均有黑便，但不一定有呕血取 决于出血部位、量及速度 n呕血多为咖啡色或棕褐色，量 大可为鲜红色或伴血凝块 n与下消化道出血相鉴别 失血性外周循环衰竭 n程度随出血量多少而异 n脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以 下，呈休克状态 n外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫 花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安 ，重者反应迟钝、意识模糊 n老年人死亡率高 氮质血症 n可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 n肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收， 致血中氮质升高 n肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小 球滤过率下降，氮质储留 n出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰 ，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止 。 n如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示 肾性氮质血症，肾功能衰竭 发热 n大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38， 可持续35天； n机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中 枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； n发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在 。 血象 n失血性贫血 n出血早期可明显变化，经34小时以上才出现贫血 n正细胞正色素性贫血 n出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示 出血未停止 n出血后25小时，因应激反应，白细胞可达10 20109 /L，血止后23天恢复正常 n溃疡出血后疼痛减轻机制： 出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉 神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血 液形成“蛋白餐”中和胃酸 n肝硬化肝功能的影响： 肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷 等 并发症 n失血性休克 n肝性脑病 n肾功能不全 n贫血 诊断与鉴别诊断 n上消化道大出血的早期识别 n是否是真性上消化道出血 n出血量的评估 n出血是否停止的判断 n出血病因和部位的判断 失血量估计 出血是否停止的判断 n反复呕血 n外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 n红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继 续下降，网织红计数持续升高 n补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 诊断分析 n病史与体征 n实验室检查 n消化液检查 n内窥镜检查 nX线钡餐检查 ： 出血停止后进行 n选择性动脉造影 n放射性核素显像 n剖腹探查 出 血 部 位 n食管、胃底 n胃十二指肠球部溃疡 n球部以下 老年人上消化道出血的特点 n无腹痛表现,以呕血黑便为首发症状 n出血易积于肠道内,不能完全根据呕血黑便量判断出 血量 n急性胃黏膜病变大多与NSAID有关,注意使用胃黏膜保 护挤 n动脉硬化,出血难以控制,易反复,病程长 n多器官损害,出血后易并发心脑血管意外 治 疗 急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（？） 自限性出血（80%） 继续出血（10%20%） “经验性药物治疗” 复发性出血 急诊内镜 （10%20%） 择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位 （2448h内） 进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术） 确定治疗 急 性 上 消 化 道 出 血 病 人 的 处 理 流 程 一般治疗 n 卧床休息 n 胃管 n 测中心静脉压 n 留置导尿 n 监测血压、脉搏 n 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能 等 n 静脉穿刺 一 般 急 救 措 施 n卧床休息 n保持安静平卧位 n下肢抬高 n保持呼吸道通畅，必要时吸氧 n避免呕血时血液吸入引起窒息 病情观察 n呕血与黑粪情况 n神志变化 n脉搏、血压和呼吸情况 n肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 n周围静脉特别是颈静脉充盈情况 n每小时尿量 n定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 n必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图 监护 纠正失血性休克 n积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或 经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压 n输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐 或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根 据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过 1000ml 应今早输入足量全血以恢复血容量及有效 血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。 库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病， 宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水 肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 常规止血药 n孟氏夜： 为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶 液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。 多内镜下注射，不能口服。 n去甲肾上腺素 血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水中，口服 、胃管或内镜下注入。 n凝血酶 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程， 口服、胃管或内镜下注入 常规止血药 n止血敏 降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附 性，使血管收缩； n止血芳酸 抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； n维生素K1 为肝脏合成凝血因子、所必需的物 质。 抑酸药 nH2受体拮抗剂 西咪替丁（泰为美） 雷尼替丁 法莫替丁（高舒达） n质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康） 兰索拉唑（达克普隆） 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑（耐信） 降门脉压药 n血管收缩药 垂体后叶素:冠心病者禁用 加压素 n血管扩张药 硝酸甘油 酚妥拉明 消心痛 心痛定 n生长抑素 善宁（人工合成八肽） 施它宁（天然十四肽） n心得安（心率减慢25） 器械治疗 n三腔二囊管 n经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPSS) n内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入 手 术 治 疗 n胃十二指肠 n肝、胆 n空肠上段 n术中胃镜 n尽量避免作盲目胃大部分切除术 胃十二指肠溃疡出血 n居消化道出血首位，年轻人好发 n球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性 n常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患 者出血后疼痛缓解 n一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性， 量大可呕血 n内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴 别良恶性 第八节 老年人上消化道出血 食管溃疡 胃角溃疡A1期 溃疡腐蚀血管 球部对吻性溃疡 Du伴出血 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 n骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势 凶猛，出血量大（一次可达5001000ml），色鲜 红反复发作； n有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化 病史； n出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等； n预后差，死亡率高； n体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘 蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小 ； n亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压 性胃病等引起。 串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张 串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张 胃底静脉曲张 食管曲张静脉出血 门脉高压性胃病 PH G伴 出 血 急性胃粘膜病变 n起病急骤，常以出血为首发症状 n多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、 严重感染、大手术后及用激素、NASIDs（非 甾体类类抗炎药药 ） 药物后 n病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅 表溃疡 n出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留 瘢痕 急性胃粘膜病变 n包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡 n严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃 疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃 疡 n大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等 服用可致急性糜烂性胃炎 n急诊内镜检查可明确 NASIDs所致的糜烂性胃炎 NASIDs所致幽门前区溃疡 胃癌 n很少大量出血，多为少量持续出血 n有时溃疡型胃癌可引起大量出血 n年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消 瘦 n体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（ 晚期） 溃 疡 型 胃 癌 肠型胃癌 胃淋巴瘤 MAL T淋 巴 瘤 粘膜相关组织淋巴瘤 （MALT ） 胃肠间质瘤 胆道出血 n由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼 痛，继以呕血、黑便 n由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动 脉瘤等引起者以黄疸为主要表现 n出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛 的胆囊 n可有周期性表现 胆道出血 EST 术后 出血 食 管 贲 门 黏 膜 撕 裂 综 合 征 n剧烈呕吐、腹内压骤增 n贲门、食管远端粘膜、粘膜下层 纵向撕裂大出血 n急诊内镜可发现 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 恒 径 动 脉 综 合 症 Dieulafoy综合征 毕II式术后出血 胃血管增生不良 Du Du Gu 食管静脉曲张 胃癌 pH对止血过程的影 响 n止血过程为高度pH敏感性反应 n 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 PPI与H2拮抗剂作用的比较 u抑制质子泵(泌酸的最 终环节) u作用强大，完全阻止 各种刺激引起的胃酸 分泌 u持续用药无耐受性 u作用持久、递增，3