复杂先天性心脏病姑息手术课件

复杂先天性心脏病姑息手术 李守军 北京阜外心血管病医院 姑息手术目的 l改善血流动力学状况 l改善低氧血症 l减轻充血性肺炎及心力衰竭 l提高对疾病的耐受性 l为二期手术赢得时间 姑息手术指征 l病变严重或体质衰弱不能耐受根治术 l病理解剖特点不适合一期根治术 姑息手术种类 l体肺动脉分流术 l中心分流术 l肺动脉环缩术 l房间隔造口术 l腔静脉肺动脉分流术（Fontan类手术） 体肺动脉分流术 体肺分流目的 l增加肺部血流，改善紫绀等症状 l扩大肺血管床，促进肺血管发育 体肺分流适应症 l室隔完整型肺动脉闭锁 l重度法鲁氏四联症 l肺血管发育不良，年龄4周)，左室训练 l肺血管发育严重不良紫绀型先心病 体肺分流术式 l降主动脉左肺动脉吻合术（Potts术） l升主动脉肺动脉吻合术（waterston术） l锁骨下动脉肺动脉吻合术（Blalock-Taussig术） l锁骨下动脉肺动脉人工血管分流术 （改良Blalock-Taussig术） 改良B-T分流术优点 l体肺动脉分流量易控制 l无需广泛游离动脉血管 l减少锁骨下动脉扭曲和血流受阻的发生 l保证术侧上肢的生长发育 l可根据需要在任何一侧进行手术 手术入路 l左、右侧开胸，第四肋间 l正中开胸（阜外医院近年来选用此切口） 正中开胸优缺点 l利于探查主肺动脉及左右肺动脉 l出现意外，可及时建立体外循环 l显露良好，管道不易扭曲变形 l堵塞率低于侧开胸 l二次手术时容易关闭分流 l二次开胸粘连 分流血管类型 l人工血管（如膨体聚乙稀Gore-tex） l同种异体血管 目前临床上多选用Gore-tex人工血管 人工血管口径的选择 根据患儿的体重而定 体重 5kg者，选用3.5-4.0mm 体重 6-9kg者，选用4.5-5.0mm 体重 10kg者，选用5.0-6.0mm 人工血管直径0.85 l拆除或造孔室缺补片 l适当缩窄已疏通的右室流出道和肺动脉 二期手术的时机选择 取决于对肺血管发育的评估 l预测右/左室压力比1.5 l可用McGoon比或Nakata指数评估 肺动脉环缩术 肺动脉环缩术 l1952年muller 和Dammann提出 l大量左向右分流的先心病婴幼儿 l治疗充血性心力衰竭 l防止肺血管阻塞性疾病 肺动脉环缩术指征(1) 室间隔缺损 l3-6个月以内多发室缺 l伴巨大室缺的主动脉弓缩窄 l严重非心脏畸形 l严重营养不良 l严重心力衰竭无法控制的严重感染 肺动脉环缩术指征(2) 完全型大动脉转位 l室隔完整型D-TGA(年龄4周)，左室训练 l合并严重非心脏畸形 lsenning或mustard术后严重右心衰 肺动脉环缩术指征(3) l5个月以内心室双入口和三尖瓣闭锁伴肺高压 l23个月以内完全型房室通道 肺动脉环缩程度（1） 巨大室间隔缺损或房室通道 l环缩远端的肺动脉压降至正常 l左向右分流消失或明显减少 l肺动脉收缩压30mmHg左右 肺动脉环缩程度（2） 紫绀病人、幼儿或新生儿 l环缩程度轻一些，肺动脉收缩压40mmHg l动脉血氧分压30mmHg l动脉氧饱和度70-75% l保持恒定的氧吸入，氧浓度0.4-0.5之间 l避免肺脏过分受压 肺动脉环缩术式 l部分阻断，缝缩肺动脉 l切除部分肺动脉壁 l束带法 l体外遥控可调节装置 肺动脉环缩术并发症 l切割肺动脉 l左室流出道梗阻 l室间隔缺损自行闭合 l肺动脉广泛受损，血栓形成 l肺动脉扭曲，变形 拆除环缩方法 l血管成形，纵切横缝 l补片加宽 l切除环缩段，端端吻合 房间隔造口术 术式目的 l足够有效的心房水平交通 l增加体肺循环血流混合 l提高血氧饱和度 术式选择 l球囊房间隔造口术 l球囊房间隔切开术 l手术房间隔切开术