腹膜透析1211研究生讲课修改稿课件

腹膜透析在肾衰 一体化治疗中的优势 江苏省中医院肾内科 何伟明 肾功能衰竭如何治疗 当你的肾脏不能继续正常工作的时 候，总的来说， 你可以有两种选择： 肾移植 透析 腹膜透析 血液透析 肾移植 透析有两种： 腹膜透析血液透析 血透、腹透和肾移植互补 禁忌症血透腹透肾移植 严重心脑血管病 出血倾向 严重感染 腹膜缺损 腹膜广泛粘连 血液透析 n通常需要每周3次往返医 院 n必需按照透析中心的要 求和安排决定透析时间 n需要依赖机器，不方便 出行 n需要手术造瘘 n每次透析都需要穿刺2次 n有专业医护人员帮助完 成 n无需在家储备治疗物品 n可以随时得到紧急救护 ，使病人具有安全感 n通常每周只需治疗3次 n经常可以和其它血透病 人进行交流 优点缺点 腹膜透析 优点 n无需依赖机器 n治疗时间可灵活安排 n可以在任何地方进行换 液，便于旅行 n无需穿刺 n学习简单 n独立性强，生活自主 缺点 n白天每隔4-6小时换液一 次 n需要腹部插管 n有腹腔和出口处感染机 会 n需要在家储备透析用品 肾移植 优点 n无需透析 n无需建立透析通路 n接近正常肾脏功能 n基本恢复正常生活 n饮食限制很少 n门诊就诊时间可以灵活 安排 缺点 n手术有风险 n有发生术后排斥的可能 n术后需要每天服药 n药物可能有副作用 n服用免疫抑制药可能使 身体对其它疾病的抵抗 力降低 肾病 选择适合你的治疗方式 选择适合你的透析方式 F 原发肾病 F 住地与医院的远近 F 身体状况 F 家庭情况 F 对生活方式的要求 即使你现在选择了一种治疗方式，那并不意味着你以后 不能改换另一种治疗。实际上，随着病情的变化，每个 人都可能改变几次治疗方式。 选择治疗方式时应该考虑的因素 4:584-592 Powe N， Renal Physician Association Meeting， 1997 Julius M， et al. Arch Intern Med， 1989; 129:839-842 不同透析方式病人就业的百分比 Choice Study 0 5 10 15 20 25 30 35 40 MerkusJulius PD HD 早开始PD治疗的优点 更好地保护残余肾功能 延迟血管造瘘 较早控制慢性肾功能衰竭钠和水分的平衡 允许继续自由地饮食，保证营养的恢复 容易通过增加透析剂量，维持总的 Kt/V目标值 透析费用的增加较低 生活方式上优点 腹膜透析在肾功能衰竭治疗中的地位 n比血透能更好地保护残余肾功能 n血红蛋白水平较高 n移植后有较好的结果 n血行感染病毒的机会少 ( 丙肝 ) n病人能享受自由的假期，出外旅游，增加就业率 n增加病人数不受中心资源和设备的限制 n员工与病人的比率低于中心HD n费用低于中心 HD 腹透可能的有利因素: Coles GA， William JD， Kidney Int， 1998; 54:2234-2240 腹膜透析适应更广泛的人群 绝大多数病人都可以接受腹膜透析治疗。 只有少部分病人不适合做腹透 1 曾经做过腹部大手术 2 患有肺气肿、哮喘、肺结核。 结 果 PD作为肾脏替代治疗的开始，必要时 可转为血透，可以提高ESRD病人的存 活率. 移植的病人存活率比继续肾脏替代治疗 病人更好。 Van Biesen WE， Vilt DE， Vanholder R， Lameire NH， Perit Dial Int， 1998; 18(Suppl. 1):S56 PD的死亡率比HD低，特别是在透析开始的头两年 。 就如在加拿大一样，腹膜透析是更经济，有效但用得 较少的肾脏替代治疗方法，更多地开展PD，可使病人 得到透析机会增加，从而挽救生命。 Fenton SA， et al， Am J Kidney Dis， 1997 我们相信所有的证据均提示如果 PD 能很好地操作 并且透析剂量充分，那么腹透的结果与血透一样好或甚 至更好（至少在透析的头两年），因此PD仍是ESRD病 人一种极好的，经济有效的治疗方法式。 Maiorca R， et al， Am J Kidney Dis， 1997 腹膜透析原理 腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是利 用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入透析液， 膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析 液借助其溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥 散对流和超滤的原理，以清除机体内潴留的 代谢废物和过多的水分，同时通过透析液补 充所必须的物质。 腹膜透析如何来净化血液 蛋白质、红细胞和正 常人体需要量的钠、 钾、钙、镁、水等等 肌酐、尿素氮、多余 的钠、钾、钙、镁、 水等等 腹膜象是咖啡机上的滤网，又象站岗的卫兵，把身体 里有害的东西赶出去，把好的东西留下来。 腹膜上有许多微小孔洞，象 是一个天然的滤网 腹 透 液 血 液 腹膜 代谢废物由血液中离开并进入透析液内 此作用称为扩散 代谢废物从 浓度高的血 液中扩散至 浓度低的透 析液内。 扩散作用是 很自然的过 程，你不会 感觉到。 你使用的透析液中含有葡萄糖，所以 血液中多余的水分会通过腹膜进入到腹透液中 此过程称为渗透 葡萄糖可以 吸引出液体 (象磁铁一样) ，所以多余 的水分会流 进透析液中。 渗透作用是 很自然的过 程，你不会 感觉到。 1 4至6小时之后，代谢废物及多余的水分 会停止移动至透析液中 然后你必须流出旧的透析液 并灌入另一袋新的透析液 当透析液中的浓度 相当于血液中的浓 度时，水分和代谢 废物则不会再移动。 当你注入新鲜的 透析液，废物和 多余的水分又会 再度移动。 12 4 为了做腹膜透析，首先需要在腹腔内放入一条导管。 这是一条柔软、可弯曲的硅胶管子。 管子的一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，另一 端留在腹壁外面。 腹透管 腹透液经由导管灌入腹腔，再引流出来 这袋透析液的成分与 身体内的液体相类似， 是专门用来做腹膜透 析的。 你需要做 “换液” 一天4次 护士会教导你如何 正确的执行换液。 遵照护士教导的技 术来执行每天的换 液是非常重要的。 12 3 4 新鲜透析液 透出液 管路 三个步骤： 你的腹腔内将会有腹透液。你需要连接透析液管组， 让腹腔内液体引流出来。引流时间约需20分钟。 1. 引 流 新鲜透析液 透出液 管路 2. 注 入 引流完毕后，关闭引流管，将新鲜透析液注入腹腔内。 注入时间约需10分钟。 你可以在引流和 注入的这段时间 里看电视或阅读 或做其它事情。 3. 留 置 你有4-6小时的留置时间 仍然可以进行你的日常活动 透析液灌入腹腔 之后，血液即开 始与透析液进行 净化工作。 透析液将留置在你 的腹腔内4-6小时， 此段时间你仍可继 续每天例行的工作 与活动。 腹膜透析的类型 两大类 第一种: 手工操作连续性不卧床腹膜透析 (CAPD) 每天更换三到四次透析液，一周七天。 第二种: 机器操作自动化腹膜透析(APD)每天夜间 机器按照预先设置自动换液，一 周七天。 什么是什么是CAPD CAPD ？ v CAPD是目前最常 用的腹透治疗方式 v可以在任何干净 和安静的地方进行 v白天每隔4-6个小 时换液一次 v 通过重力作用 引流和灌注透析 液 v 只需要有一袋 透析液和碘呋帽、 蓝夹子就可以进 行换液了 CAPD是： C - Continuous 连续性 A - Ambulatory 不卧床 P - Peritoneal 腹膜 D - Dialysis 透析 nC持续型的:透析液总在你的腹腔内净 化 血液. nA不卧床的:意味着在交换期间,你可以 正常活 动. nP腹膜:这种类型的透析利用你自身的 腹 膜来净化血液. nD透析:透析是清除血液中的废物及液 体的 过程. v 利用一种被称为自 动化腹膜透析机的机 器来进行 v在国外，很多腹透 病人在家里每天晚上 用这种机器进行治疗 什么是什么是APD APD ？ v 临睡前，将腹透 管与机器相连，设 定好程序，机器将 在你睡觉时自动进 行液体的灌入与引 流 v 早晨，治疗完毕 ，将管路与机器分 离，你就可以进行 正常的生活和工作 了。 CAPD的优缺点 优点 自我感觉良好 方便旅行，更自由 家庭透析 允许较自由的饮食和进水 改善血红蛋白 生化指标稳定 适合儿童老年糖尿病病人 经济 安全 缺点 腹膜炎 需植入腹透管 蛋白丢失 代谢异常 长期透析影响腹膜功能 残余肾功能 n可以显著提高总清除率 n容易维持液体平衡 n允许病人更自由地饮食和进水 n减少透析相关的淀粉样变性的发生 n提高病人生活质量 RRF 对透析病人的作用 PD 存活率和RRF的关系 nCANUSA研究显示：RRF下降是导致总Kt/V 改变的 唯一原因 nCox 多变量分析死亡相对危险度： - 残肾GFR 5升/周 = 死亡的相对危险度下降5% - 作为一个随时间变化的协变量，残肾GFR 5升/ 周相当于相对危险度下降 10% n肾脏的肾小球滤过率至少与血浆白蛋白一样重要 CANUSA PD Study Group JASN 1997;8:185A PD与HD对RRF影响的比较 治疗时间 （月） 残肾肌酐清除率 (ml/min) 0 1 2 3 4 5 0612182430364248 CAPD (n=58) HD (n=57) Lysaght et al， ASAIO Trans， 1991; 37:598-604 DGF发生率 * 移植后 一直需透析 治疗 如发生 DGF 到脱离透析 所需时间， * * p 0.05 * p 0.025 Font MP， et al， Perit Dial Int， 1996， 16:48-51 透析方式对延迟移植肾功能的影响 腹膜炎 腹膜炎是 n感染 引起的腹膜炎症或水肿 腹膜炎的影响 引流不畅 蛋白丢失 如果腹膜炎反复发生，腹膜会逐渐变厚变 硬，最终无法再清除代谢废物和水分。 腹膜炎三大症状 发热 透出液混浊 持续性腹痛 清除代谢废物和毒素 充分的透析 清除多余的水分 液体平衡 透析充分性 获得足够的透析剂量并感到舒适 =充分的透析 什么是 充分的透析? 44 清除率清除率是指每天或每周有多少血液被净化 4 总清除率 =肾脏清除率 + 腹膜清除率 4 衡量透析充分性的两个指标: - KT/V 是衡量尿素清除率的指标 - Ccr 是衡量肌酐清除率的指标 4 如果尿量减少，总清除率会减少。 关于充分的透析的一些有用的信息 如果你的透析充分，你会: 4 睡眠好 4 感觉精力充沛 4 食欲好 你的感觉会如何？ 4 感觉虚弱和疲乏 4 皮肤瘙痒 4 没有食欲 4 恶心 4 眼睑、双脚水肿 如果你的透析不充分，你会: 你的感觉会如何？ 4孔径小的膜，滤过同样废物需要的时间较长 4孔径大的膜，滤过同样废物需要的时间较短 每个人的腹膜是有区别的 定期检查PET， 及时了解腹膜功能 4 知道了你的腹膜特点，才能够制定 合适你的透析处方 4 随治疗的继续，特别是发生腹膜炎之 后，腹膜可能会发生改变，因而影响 到治疗的效果。这时候需要再次检查 你的腹膜情况，必要时要改变处方 为什么要进行PET试验？ 4 x 2L 对这样的 体型是不 够 3 x 2L4 x 2.0L5 x 2L 不同体型的病人需要的透析量不同 我们不能改变的: 4 毒素随尿液的清除效果 4 毒素随透析液的清除效 果 4 腹膜特性 4 自己的体型 我们可以改变的: 4 增加每次入液量 4 增加换液次数 4 增加透析液浓度(医生指导 下) 4 改变腹透治疗方式：如从 CAPD转为APD(自动化腹 膜透析) 透析处方的调整 增加每次入液量 如何提高透析清除率? 增加交换次数 增加透析液浓度 如何提高透析清除率? 4.25% 4改变治疗方式-使用自动化腹膜透析机HomeChoice 4灵活的改变治疗处方，提高透 析充分性 4夜间睡眠中自动治疗，白天自 由上班、上学 4 操作非常简单，无需家人帮助 如何提高透析清除率? 自动化腹膜透析与CAPD相结合 进一步提高透析充分性 需要排出更多液体 以下措施可以增加脱水量: 4减少每天的液体摄入量 4增加换液次数 4使用高浓度透析液 (在医院监测下) 眼睑、手及脚踝肿胀 ，呼吸短促 = 改善透析脱水 4 这时你可以采用 - 增加饮食摄入 - 按医生处方调整透析方案 - 含氨基酸的透析液（NutrinealTM) 4透析不充分 没有食欲 透析充分 食欲增加 4遵从营养要求，提高饮食质量 ! 改善营养不良 4按照处方来进行透析治疗 4观察身体状况的变化 4观察尿量的变化 4根据这些变化调整透析处方 4透析充分的病人感觉好，而且 生存时间长 应记住的关键事项 腹 透 n是一种简单、方便的肾脏替代治疗方式 ，技术要求低，治疗费用低，疗效与其 他两种方式相当。 n符合低成本、高效益的特点提倡？ n现状表明，腹透在我国ESRD治疗中只占 相当小的比例 n为什么？ 芬兰肾脏替代治疗的成本分析 n回顾性成本计算 n1991年1月1日至1996年12月31日，共214个病人， 138血透，76腹透，所有病人随访至死亡或改变透析方式 ，其中55个病人肾移植 费费用(美元）血透腹透肾肾移植 前6月 后6月 以后每年 32，566 26，272 54，140 25，504 24，218 45，262 38，265 7，420 11，446 AJKD 2003;42(6):1228-38 上海两家三级甲医院腹透成本分析 成本要素A院（） B院（） 透析材料 直接人力 设备设备 折旧.0.0 房屋折旧 其他固定资产资产 折 旧 .0.0 水电电及办办公用品 腹透成本主要是材料成本，利润为材料的批零差价，医院总利润与 腹透病人数成直接关系。 中华医院管理杂志；（） 限制腹透病人数增长的原因分析 历史 80年代，透析治疗质量有待提高病人 数量逐渐萎缩依靠人数增长获取的利 润落空停滞发展 90年代以来，腹透技术突飞猛进，治疗 质量已经显著提高，但医护人员对腹透的 认识仍存有偏见延迟发展 限制腹透病人数增长的原因分析 现状 经济 腹透价格和经济利益的不合理分配，掩盖了 腹透低成本的优势阻碍发展 社会传统文化和心理模式对ESRD人群透析 方式选择的影响阻碍发展 医院是安全的，机器是可靠的 预防观念难以深入人心 从众心理 透析是为了活着透析是为了活着 活着并不是为了透析活着并不是为了透析 如何提高PD病人的生存质量 n及早转诊 n改进腹透管 n宣教 n改良PD液 n更新观念 及早转诊 n一旦发现有肾脏损害，就应该转诊到肾 脏专科 n由于经济利益的驱使，经常是到了无法 收拾的境地才被迫转到肾内科，失去了 最佳的治疗时机 腹膜透析导管的发展 腹膜透析最早并没有专门的腹膜透析 导管，而重在考虑其体外的连接装置及透 析液对肾功能衰竭的透析效果. 1923金属套针 1946-Foley 1946皮下隧道 1927末端蘑菇样玻璃导管 1925_多侧孔破璃导管 1964硅胶_ 1968_Tenckhoof 1948不锈钢与橡皮导管 腹膜透析导管 n 为了防止皮肤隧道出口的感染许多学者作 过尝试均未成功. n 为了减少腹膜透析导管的漂移及阻塞，设计 了柱盘装导管. n 为了减少直型硅胶管弯曲的弹性而造成皮 下袖套的外突，同时保持皮下隧道方向朝下而 设计成“鹅颈管”. 目前使用的透析管路 促进腹透发展的因素 n提高了的存活率 n经济 n产品更新 n处方个人化 n倾向于更早开始透析 产品更新与多样化 n连接系统 双联系统 n腹透液 n低钙腹透液 PD-4 n氨基酸腹透液 NutrinealM n多聚糖腹透液 n全自动腹膜透析机 Homec