急性肾功能衰竭课件_10

急性肾功能衰竭 Acute Renal Failure 一、定义 定义 l是由各种病因引起的突然肾功能衰竭.因 此机体不能在摄入和排泄(水、矿物质及 积聚的、主要来自蛋白质代谢废物)之间 保持平衡,引起尿毒症综合征.与慢性肾功 能衰竭相比,ARF的后果更为严重,因为患 者来不及激动适应机制以减轻废物积聚 的临床后果,另一方面与慢性肾功能衰竭 的不可逆性不同,大多数形式的ARF是可 逆性肾功能衰竭. l住院患者中ARF占5%,ICU占30%,自50年 代以来,除产科原因ARF病死率有明显下 降,为1.2%外,总的病死率无明显改善,仍 高达60%-65%. 二、病因和发病机理 病因（一） ： l肾前性 l1.急性血容量不足 l2.心排量减少 l3.周围血管扩张 l4.肾血管阻力增加 病因（二): l肾后性 l1.尿路梗阻 l2.双侧输尿管梗阻 病因（三） l肾实质性 l1.急性肾小球肾炎及小血管炎 l2.肾血管病变 l3.急性间质性肾炎 l4.急性肾小管坏死(ATN) ATN l是急性肾衰最常见的类型,约占75%-80%. 它是由于各种病因引起肾缺血及/或肾毒 性损害导致肾功能急骤、进行性减退而 出现的临床综合征.主要表现为肾小球滤 过率明显降低所致的进行性氮质血症,以 及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的 水、电解质和酸碱平衡失调. （二）发病机理： l1.肾血流动力学改变 l2.肾缺血-再灌注细胞损伤机理 l3.急性肾小管损害学说 三、临床表现 临床病程 1.发展期:少尿或无尿期 2.维持期 3.恢复期 少尿或无尿期 l1.尿量减少 l2.进行性氮质血症 l3.水、电解质紊乱和酸碱平衡失常 l(1)水过多(2)高钾血症(3)代谢性酸中毒(4)低钙 血症、 高磷血症(5)低钠血症、 低氮血症(6)高 镁血症 l4.心血管系统表现 l(1)高血压(2)急性肺水肿缓和心力衰竭(3)心律 失常(4)心包炎 l5.消化系统表现 l6.神经系统表现 l7血液系统表现 四、诊断： 诊断的系统步骤(一) l1.临床病史,包括起病原因和药物史 l2.全面体格检查:有无皮疹,系统疾病的体征,评 估血流动力学状态,包括眼底检查及体重 l3.尿夜分析,尿沉淀检查及染色找嗜酸粒细胞 l4.血、尿化学测定:血HCO-3、血尿酸、钾、钙、 磷、氯,尿渗透压,血和尿尿素 、Cr和钠测定 诊断的系统步骤(二) l5.特殊血清学试验:包括抗肾小球基膜抗体、抗 中性粒细胞胞质胞质抗体(ANCA) 、抗核抗体 、及冷球蛋白等 l6.必要时膀胱导尿.以排除尿道和膀胱的梗阻,应 注意避免因导尿管引起尿道或膀胱的创伤(例如 血尿) l7.补充液体扩容及利尿诊断性治疗 l8.影象检查包括超声、腹部平片、CT及肾逆行 造影以排除梗阻 l9.肾活检 五、治疗 透析疗法和非透析疗法 （一）非透析疗法 1饮食 （1）低蛋白：82年，Brenner提出残存肾 小球过度滤过，Hgperfitration，认为残存 肾小球处于高滤过高灌注状态助长肾单 位纤维化，引起肾小球结构和机能异常 ，是肾衰进行性恶化的原因之一。 l摄入蛋白质的最小量是0.3g/kg/d,但维持 正氨平衡和蛋白质同化作用至少需要0.5- 0.6g/kg/d。摄入量可参考GFR Scr BUN GFR.ml/min,蛋白质摄入量g/d)。 15 35-45 10-15 25-35 1000ml/d，无上述表现，不需限制 钠。 （5）水： l24小时的进液等于前一日尿加500ml，再 加显性失水分，胃肠外的进液量也必须 考虑在内。 （6）磷的限制和钙的补充 ： lGFR50ml/min时即应开始限制磷，因血磷上 升刺激PTH上升早期应避免奶制品、肉、豆类 、巧克力、坚果、大部分的高蛋白饮食。 l服用磷结合剂：碳酸钙2.克 3次/日 l服用补钙药物：碳酸钙，乳酸钙。 l注意：血Ca正常，也应补充，因PTH上升， 动员了骨钙，掩盖了钙缺乏，血磷显著上升 时，暂不补钙，以免异位钙盐沉着。 l1.25（OH）2D3 0.25 ug-0.5ug/d (7)维生素和矿物质的补充: l补维生素B、C、忌维生素A l高钾不能进水果、蔬菜、煮法可除去钾 ，但同时破坏水溶性维生素，补充以药 物为主。 2、饮食的正确烹饪方法： l肾病患者除了需要注意各种营养素及矿 物质的摄取量外，正确的烹饪法亦有助 达到理想的饮食治疗效果，以下提供一 些方法以供参考： （1）减低钾质 a:先将绿叶蔬菜浸于大量水中超过半小时，然后 倒掉水，再放入大量水中灼热。 b:至于含高钾质的根茎类蔬菜如马铃薯等，应先 去皮，切成薄片，浸水后再煮。 c:用蔬菜煮成的汤均含钾质，而瓜汤如冬瓜、丝 瓜等所含的钾质比绿叶菜汤低。 d:罐头水果及蔬菜在制造及处理过程中均减低了 钾的含量。 e:市面上的代盐及无盐豉油含大量钾，不宜多用 。 （2）减低钠质 a：调味应以清淡为主，减少采用高钠质调味品如食盐、豉 油、味精、蚝油及各种现成酱料。 b：避免选择高盐份的配料，如梅菜、咸菜、榨菜。 c：选购罐头蔬菜时，应选择用清水浸制的，因其含钠的成 份较盐水制品低得多。 d：多尝识用以下一些低钠的调味品，可增添菜肴的美味。 如胡椒粉、醋、糖、酒、五香粉、花椒、八角、香草、陈 皮、芥辣、葱、姜、蒜头、辣椒、柠檬汁、青柠汁等。 e：低盐豉油所含的钠较一般豉油稍低，但仍须适量使用。 （3）增加热量 a: 罐头水果因添加了糖份，热量比新鲜水 果高。 b: 采用低蛋白质热量补充品，如冰糖、片 糖、葡萄糖、汽水、果汁、高淀粉质食 品如粉丝、西米等。 （5）避免口渴 a: 避免选用腌制过的配料及高盐份调味料 。 b: 在饮品中加入柠檬片或薄荷叶。 c: 将部分饮品做成冰块，含在口中有较佳 止渴效果。对于每天只可摄影取少量流 质的患者，这个方法有助节约饮用流质 。 d: 咀嚼口香胶。 e: 避免饮用浓茶或浓咖啡。 （5）如同时患上糖尿病的烹 饪方法 a: 可有限度地使用少量糖份或改用代糖调味，但代谢并不可经 高温煮食，因甜味会经受热而减低。 b: 含高糖份食物如汽水、糖果、甜糕点及罐头水果（糖水制） 等，仍需避免进食。可以代糖汽水、糖果及香口胶代替。 c: 定时定量地进食含淀粉质食物，作为热量的主果来源 d: 避免进食含高胆因醇的食物，可用少量植物油煮食。 e: 增加纤维素 * 多吃蔬菜，但注意用适当的烹饪法以减低钾质。 * 如血磷过高，须限量地进食全谷类食物，如麦皮、早餐麦片 等。 * 适量地以低钾质或中钾质水果作小食。 3各种肠道清除方法： （1）吸附方法： 氧化淀粉：(C6H808)20 20-40g/d,使轻度尿 毒症BUN， K+，副作用小：部分头晕 、轻度腹泻。 活性炭:肠道中吸附多种毒物，用于慢性 肾衰的治疗（尿酸、酚类、中分子物质 ），另在肠与脂类结合，具有降低血脂 （主要是胆固醇）作用。 （2）甘露醇腹泻疗法： 每5分钟饮加温的甘露醇盐水（口服透析液） 200ml,3小时共饮700ml，一般清晨饮用，每周3 次。每升甘露醇盐水含甘露醇15mmol（32.4g ，即甘露的浓度为3.24%）,钠60mmol/l,氯 46mmol/l,HCo3 20mmol/l。副作用：腹泻频繁 ，对心衰、水肿慎用。 （3）酶疗法：尿素酶，肽链端解酶，口服使体 内尿素、中分子物质清除水平下降，副作用： 成本高。 半纤维素的应用：卵叶车前子，阿糖半乳果糖 ，作用：抑制肠道厌氧菌，NH3生成、吸收下 降。 4、纠正水、电解质、酸碱平衡失 调。 l脱水、低钠血症：可补5%糖盐水（无心 衰、高血压），但注意对水、钠耐受性 低。 l酸中毒：静点、口服S.B。 l 5、控制感染，注意肾毒性药物， 毒性大，氨基甙类，多粘菌素类， （可产生肾小管坏死），青霉素多 以肾排泄，应减量。 6、对症治疗 （1）恶心、呕吐：氯丙嗪（镇吐、降机体代谢 率）25mg，胃复安10mg。 （2）高BP：限制水、钠，BP下降不宜太低，一 般140-160/80-100mmHg，否则GFR下降，肾功 能恶化。 （3）贫血，血色素小于6g，输少量新鲜血。长 期输血可引起不良后果，如：含铁血黄素沉着 症，血容量增加，骨髓抑制，使BUN和血钾升 高。促红素（EPO）40-100u/kg，最大不应超 过50u/kg。 （4）皮肤搔痒：可选用：炉甘石洗剂，止痒酒 精，紫外线照射，口服抗组织胺药物，限制蛋 白，磷的摄入。 7、中药方法： （1）中药导泻疗法：多种配方，一般均含 大黄。 大黄：导泻使肠道排氮上升，可影响氨 基酸代谢，使某些非需a.a下降，并抑制 蛋白分解，BUN生成下降。 （2）活血化瘀：丹参，益丹草。 丹参：改善肾功能与其抗凝，调整纤溶 有关。 Pereira B. ASN 1998 一体化ESRD治疗： 透前 ESRD患者处理的建议方案 早期转诊至肾病专科 病人教育计划 如果临床情况许可，首选PD， 允许病人自行选择 PD HD 移植 Coles GA, William JD, Kidney Int, 1998 早期转入专科就诊的优点早期转入专科就诊的优点 残余肾功残余肾功 能能 肌酐清除率肌酐清除率 (ml/min)(ml/min) 适时透析适时透析 ? ? 2525 3030 2020 1010 1515 5 5 0 0 早期转诊早期转诊 晚期转诊晚期转诊 一体化ESRD治疗 残余肾功能 血透 肌酐清除率 (ml/min) 20 15 10 5 0 透析时间 透析开始 腹膜透析 移植 腹 透 残余肾功能 l是总清除率的重要组成部分 l有利于维持液体平衡 l允许更自由地摄入饮食和液体 l减少透析相关性淀粉样变的危险性 l提高患者的生活质量 RRF 对透析患者的益处: 透析方式对残余肾功能的影 响 Lysaght MJ, et al, ASAIO Trans, 1991; 37(4):598- 604 治疗时间 (t), 月 48 CAPD (n=58) HD (n=57) 0 1 2 3 4 5 06121824303642 残余肾肌酐清除率 (ml/min) CAPD对RRF的保护优于HD的 机制 l避免了HD过程中渗透压的快速变化和循环血容 量的减少而引起的缺血 l体外循环时生成的炎性介质反复接触可能损伤 肾脏 Lysaght MJ, et al, ASAIO Trans, 1991; 37(4):598-604 保护CAPD患者的RRF l在这些患者中应避免使用非类固醇抗炎药物 l避免使用氨基糖甙类药物 l已确诊或疑诊为肾动脉狭窄的患者避免使用ACE 抑制剂 l髓袢利尿剂? Adapted from Lameire N, Van Biesen W, Perit Dial Int, 1997; 17 (Suppl. 2):S102 -S110 降低PD患者HCV感染危险性 的因素 l较HD患者的输血需要少 l无需建立血管通路和体外循环，从而减少 胃肠外接触病毒的机会 lPD为居家治疗，并可提供一个更为独立的 环境 Pereira BJG, Levey AS, Kidney Int, 1997; 51:981-999 PD在肾衰一体化治疗中的地位 ? l较HD更好的保护 RRF lHb水平高 l肾移植后预后较好 l血制品感染病毒的危险性较低 (丙肝病毒) l患者可以享有更灵活的假期和旅行，以及更高 的就业率 l可以在资源有限和资金紧张的情况下增加透析 中心的病人数 l员工：病人比低于HD中心 l费用较HD中心低 腹透的优点: Coles GA, William JD, Kidney Int, 1998; 54:2234-2240 PD是否应当成为治疗的首选? 所有年龄组患者，无论是否伴有糖尿病，HD患者 死亡率均高于PD患者 即使校正了年龄，原发病，透析中心规模和透前 合并症等因素后，仍可见PD患者死亡率低于HD PD患者的死亡率较低，特别是在开始透析的前 年 透析年后两者差异不明显 Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997 血液透析在中国 l每人年均治疗费用 54000.00 l促红素费用 24000.00 l辅助用药费用 2500.00 年均总计80500.00 12例门诊病人统计结果 腹膜透析在中国 每人年均治疗费 48000.00 药费 21000.00 检查费 1200.00 年均总计： 70200.00 12例门诊病人的统计结果 每百万人口ESRD透析治疗率 l中国大陆 0.9 l香港 3.0 l台湾 7.0 l韩国 4.9 l泰国 1.4 l马来西亚 2.0 l新加坡 3.1 l日本 7.2 l美国 16.0 l英国 7.0 l加拿大 9.6 ESRD 治疗费的来源 改革前改革后 ESRD 治疗中存在的医学经济问题 医疗花费的随意与浪费与经费紧张共存； 血透中心利润率较高，许多条件不成熟的 医院甚至个人亦盲目建立，以回扣拉病人 ， 透析质量难以保证，经费与疗效比例失调 ； 经费问题而致透析不充分，每年透析退出 率异常高； 缺乏对病人的教育培训，导致过晚透析致 使耗费上涨； ESRD 病人开始透析的时机 残余肾功能 肌酐清除率 (L/week) 70 60