急 性 腹 膜 炎ppt课件

单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 急 性 腹 膜 炎 急性腹膜炎是由感染、外伤和 化学性刺激引起的腹膜急性炎症 。它是急腹症疾病经常见到的危 重病症。 一. 解剖生理特点 （一） 解剖： 1. 腹膜及腹膜腔： 腹膜是一层很薄的浆膜，表面光 滑，具有一定光泽和弹性。可分为 脏层腹膜和壁层腹膜。壁层腹膜贴 附在腹壁、盆壁的里面；脏层腹膜 复盖在内脏器官表面，并形成 n2 不同形状的系膜、韧带、网膜，使 内脏器官固定在膈肌、腹后壁和前 壁。 壁层和脏层腹膜互 相延续，构成腹膜腔。 腹膜腔分为大腹腔和 小腹腔，小腹腔与大 腹腔经温氏孔相通。 n3 2. 神经支配： 壁层腹膜与脏层腹膜神经来源不 同。壁层腹膜受躯干N支配，对疼 痛刺激敏感、且定位准确。当壁层 腹膜受到炎症刺激时，引起腹壁肌 肉强烈收缩，产生腹肌紧张。脏层 腹膜受内脏植物N支配，对牵拉、 压迫、膨胀较为敏感，对疼痛刺激 定位准确性差。 n4 （二） 生理 1. 渗出作用： 腹膜经常渗出少量（700100ml ）澄清液体，以润滑腹腔，减少摩 擦。但在炎症反应情况下，大量渗 出，可稀释毒素、细菌，从而减少 对腹膜的刺激。但不利的是大量渗 出会造成水、电解质丢失。 n5 2. 吸收作用： 腹膜具有很大的吸收作用。腹膜 炎时，大量毒素被吸收，可引起毒 血症的发生。上腹部腹膜比下腹部 腹膜吸收能力强。 n6 二. 急性腹膜炎分类 （一）按病因分： 1.细菌性腹膜炎 2.非细菌性腹膜炎（化学性、血性） n9 （二） 按范围分： 1.局限性腹膜炎 指腹膜炎的范围不超过一个象限 者。 2.弥漫性腹膜炎 指腹膜炎的范围超过 一个象限甚至波及全腹 者。 n10 （三） 按发病机理分 1.继发性腹膜炎 指腹膜炎发生时，腹腔内有引起 腹膜炎的原发病灶。 2.原发性腹膜炎 指腹膜炎发生时，腹腔内没有引 起腹膜炎的原发病灶。感染的细菌 是通过血循环或淋巴引流感染到腹 腔引起的腹膜炎。 n11 三. 病因 （一） 继发性腹膜炎病因 1. 急性感染性病变炎性渗出扩散； 如急性化脓性阑尾炎、坏疽性阑 尾炎，化脓性胆囊炎等炎性渗出物 扩散至周围引起。 n12 2. 腹腔内病变器官穿孔或破裂： 感染性病变穿孔或破裂； 上述病变破裂，脓液直接流至腹 腔引起。 非感染性病变穿孔或破裂。 如胃、十二指肠溃疡穿孔、肝癌 破裂、宫外孕破裂等。 3. 腹部外伤或手术： 腹部外伤损伤胃肠道、膀胱， n13 可使胃肠内容物、尿液流入腹腔。 而肝脾破裂、血管损伤，血液流至 腹腔内，也很容易发生感染。手术 造成的腹膜炎主要是吻合口漏、手 术污染，或手术使已局限的感染灶 扩散。 4. 绞窄性肠梗阻 绞窄性肠梗阻时，肠壁缺血缺氧 ，失去正常活力，肠壁屏障作用破 坏，肠腔内细菌、毒素侵入腹腔。 n14 ： 继发性腹膜炎致病菌主要是大 肠杆菌、厌氧菌、葡萄球菌、链球 菌。 n15 （二） 原发性腹膜炎的病因 原发性腹膜炎在腹腔内找不到原 发病灶，但常可查到，并存有上呼 吸道感染、急性肾炎、猩红热等感 染性疾病，在病人抵抗力差的情况 下，致病菌经血行、淋巴途径感染 到腹腔，引起腹膜炎。 原发性腹膜炎致病菌主要是肺炎 双球菌、溶血性链球菌。 n16 四. 病理及转归 （一） 局部改变： 腹膜受胃肠液刺激或细菌侵犯后， 发生充血、水肿，失去正常光泽， 产生大量渗出液，稀释毒素和胃肠 液，减轻对腹膜的刺激。其中吞噬 细胞对细菌进行吞噬；抗体中和 n17 （二） 全身改变 毒素被吸收中毒 水电解质紊乱血容量不足 休克加重 肠麻痹 影响心肺功能。 n18 （三）转归 根据感染的程度和抗病力的不同 ，可以发展成为局限性腹膜炎或弥 漫性腹膜炎。患者的抵抗力强弱和 治疗是否恰当对腹膜炎的演变影响 很大。 n19 抵抗力强感染局限、炎症吸 收消散。 抵抗力强、感染重形成局限 性脓肿。 抵抗力弱、感染重弥漫性腹 膜炎，严重全身病理改变。 n20 局限性 弥漫性严重全身病理改变 、 甚至死亡。 吸 局限性脓肿引流 收 消散痊愈少部份发生 粘连性肠梗阻。 n21 五. 临床表现及检查 急性腹膜炎的发病，可以是突然 发生的，也可以是逐渐发展起来的 。如胃、十二指肠溃疡穿孔和外伤 造成腹腔器官破裂，都表现为突然 起病；而由腹腔内脏器炎症发展引 起来的腹膜炎，则先有这些疾病的 临床表现，逐渐加重，发展成为腹 膜炎。 n22 毒素，纤维蛋白原凝集成纤维素 网，使附近肠管、大网膜粘连，阻 止感染扩散。渗出液在开始为澄清 的，以后随着中性粒细胞的死亡， 组织坏死分解，细菌和纤维蛋白的 凝固，渗液逐渐变为混浊，到脓液 。 n23 （一） 主要症状 1. 腹痛： n特点： 持续性剧痛； 常因呼吸、咳嗽、移动体位或腹 部体检而加重； 衰竭病人及老年人反应低下，腹 痛可以不很显著。 n24 n部位： 腹痛的范围先由原发病灶处开始 ，随腹膜炎扩散而范围增大， 并且局限在某一范围或弥漫至全 腹。但始终原发病灶处疼痛最显 著。 n25 2. 恶心呕吐： 初起为反射性呕吐，呕吐轻微， 多为胃内容物；晚期则因肠麻痹、 中毒所致。呕吐变为持续性，吐出 物为肠内容物，有粪臭味。 n26 3. 发热： 由外伤或非感染性病变穿孔引起 者，开始无明显发烧，随后体温才 逐渐升高。而由感染性病变引起者 ，体温在发生腹膜炎以前就增高， 发生后更高。少数伴有寒战。 如果体温增高后突然下降或不升 ，脉搏增快，多为病情恶化的征象 。 n27 4. 感染中毒症状： 当腹膜炎发展到严重阶段时，毒 素大量吸收，常有食欲不振、脉快 、高热、大汗。 n28 （二） 体征 1. 一般体征 急性腹膜炎病人常有痛苦，焦虑 表情。大都喜仰卧位，两下肢屈曲 ，不愿移动体位。以减轻和避免腹 痛加重。 n29 晚期可出现眼眶凹陷、皮肤干燥 、四肢发凉，呼吸急促，脉搏细数 微弱，血压下降等严重脱水、酸中 毒和感染性休克体征。 n30 2. 腹部体征： 望： n 腹式呼吸减弱或消失。 n 腹胀早期不明显，晚期则因肠 麻痹，腹腔内脓液聚集，逐渐出现 腹胀，均匀一致，如蛙腹。 n31 扪： 腹部有压痛、反跳痛、腹肌紧张 腹膜刺激征。扪诊时须注意： n 化学性腹膜炎体征最显著，其次 是细菌性腹膜炎，血性腹膜炎最轻 。 n 不管腹膜炎范围如何，始终以原 发病灶处压痛最显著。 n32 n 老年、多次妊娠妇女、肥胖者， 因腹肌薄弱，腹肌紧张程度可不太 显著；幼儿则炎症不重，因不配合 检查，腹肌紧张明显。 n 腹膜炎初起，腹胀不明显时，腹 肌紧张显著；晚期因腹胀，腹肌紧 张不明显。 n33 叩： n 鼓音肠麻痹、肠充气时叩出鼓 音。 n 移动性浊音腹腔内积液较多， 超过1000ml时即可出现阳性。 n肝浊音界缩小或消失上胃肠道穿 孔时可出现此征。无此征也不能排 除上胃肠道穿孔。 n34 听： 腹膜炎时都有肠鸣音减弱、稀少 ，甚至完全消失。 n35 （三）其他检查 1. 诊断性腹腔穿刺： 在腹部有移动性浊音时，可行腹 腔穿刺，对腹膜炎的诊断很有价值 。 穿刺部位： 两侧髂前上棘与脐连线的中外三 分之一交界点。 n36 穿刺方法： 排空小便，先向穿刺侧侧卧35 分钟，垂直进针，有扑空感时抽吸 。 穿刺液判断： 先肉眼观察，如抽出液含胆汁、 食物残渣，提示上消化道穿孔破裂 ；有粪臭味，提示要肠道穿孔或炎 症；血性渗液则可能有肠绞窄、出 血性胰腺炎、或晚期恶性肿瘤等。 n37 肝脾破裂、子宫外孕破裂，可抽 出不凝血。然后送实验室检查，作 涂片和培养，怀疑胰腺炎时查淀粉 酶。 穿刺禁忌： 高度腹胀的病人穿刺要慎重。 n38 2. 直肠指检： 直肠指检在直肠窝有触痛、波动 感，提示盆腔有感染或脓肿。 3. 实验室检查： WBCDC，机体抵抗力差时 ，可表现为总数不高，但有核左移 明显，并伴有中毒颗粒。尿比重 。 n39 4. X线检查： 腹膜外脂肪线模糊或消失； 肠积气、多数液平面，肠间隙增 宽； 隔下游离气体，提示上胃肠道穿 孔。 n40 六. 诊断与鉴别 （一） 诊断分析步骤： 1. 是否有腹膜炎？根据病人有： 急性持续性腹痛病史； 发烧、中毒症状等； 腹膜刺激征，即可确诊。 n41 2. 是继发性腹膜炎还是原发性腹膜 炎？ 病史 原发性腹膜炎多见于10岁左 右儿童，尤其是女孩。且身体衰弱 ，常有上呼吸道感染病史或并存。 继发性腹膜炎见于腹部外伤、手术 后腹腔内其他疾病发展过程中。如 胆囊炎、阑尾炎、溃疡病穿孔等。 n42 腹痛 原发性腹膜炎范围一开始即 广泛，且全腹无特别显著压痛点 。继发性腹膜炎可以是局限性， 也可以是弥漫性腹膜炎，但腹部 可查到病变所在部位比其他部位 压痛更显著。 n43 穿刺液 原发性腹膜炎腹腔穿刺液 稀薄，无臭味，镜检可见大量革 兰氏染色阳性球菌。继发性腹膜 炎腹腔穿刺液可以是脓液，渗出 液，或含有胆汁，食物残渣，或 血性液等镜检可见革兰氏染色阴 性杆菌。 n44 3. 是局限性还是弥漫性腹膜炎？ 根据体征检查腹膜炎体征所波及 的范围很容易确定。 n45 4. 引起继发性腹膜炎的病因是什么 ？ 应尽量分析找出引起继发性腹膜 炎的 病因，对指导拟定治疗方案 具有重要意义。 一般情况下，根据病史、体征， 较容易 区别。但在病程晚期，有 时要找出病因，就比较内困难。但 只要有手术指征，应作好术前准备 ，进行手术探查明确诊断并使病人 得到及时治疗。 n46 （二） 鉴别诊断 1. 与急性胃肠炎、痢疾的鉴别： 病史中有饮食不洁史，腹部虽有 疼痛，压痛，但部位不固定，也无 腹膜刺激征。大便常规有改变，肠 鸣音亢进。 n47 2. 与腹膜后炎症及血肿的鉴别： 可有腹胀、肠鸣音减弱、腹部压 痛，很似急性腹膜炎体征。但前腹 壁触痛和腹肌紧张轻，而腰部体征 、叩击痛更显著。 n48 七. 治疗 （一） 非手术治疗法： 1. 适应症： 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎病程超过72小时， 并且有局限趋势，临床症状有好转 。 某些类型溃疡病穿孔； 全身情况极差，不耐手术，应暂 缓手术。 n49 2. 治疗方法： 一般措施： n体位，无休克时取半卧位； n并禁食、胃肠减压。可减少胃肠道 分泌，避免肠内容物继续流至腹腔 ，防止腹胀。 抗感染：使用有效抗生素静滴。 n50 防治休克：补液纠正水电解质紊 乱和酸中毒。 中药治疗（没有穿孔者）。 强效镇痛剂的应用：诊断未明确 前禁止使用。 观察：严密观察腹部体征和病情 变化。 n51 （一） 手术治疗法 1. 适应症： 凡非手术治疗适应症以外的急