《外科学》课件温医大化脓性骨髓炎

大家压力大吗？ 学 习考 研工 作恋 爱 不要说自己压力大。看看这个80后的小伙，父母双亡 ，哥哥没了，还遇到这个星球上最牛逼的敌人，天天 被导弹对着。在内外压力亡国亡命的时候，笑容依然 那么灿烂！跟他相比，你那点压力算什么？ 骨与关节化脓性感染 张 雷 瑞安市人民医院骨科 MBWechat:denzel7573 教学大纲 重点：急慢性血源性性骨髓炎的诊断和治 疗原则 难点：急慢性血源性骨髓炎的发病机理 骨髓炎 Osteon=bone Myelos=marrow Itis=inflammation 来自于希腊语: Osteomyelitis=骨髓的炎症 化脓性骨髓炎 感染途径 %1、其他部位化脓病灶，细菌血循环 血源性骨髓炎 %2、开放骨折,手术后感染，细菌直接 创伤后骨髓炎 %3、邻近软组织（非骨组织）感染，直接蔓延至骨 外来性骨髓炎 如：脓性指头炎，小腿慢性溃疡 一、急性血源性骨髓炎 化脓细菌 % 溶血性金黄色葡萄球菌（第一位） % 乙型链球菌（第二位） % 嗜血流感杆菌，大肠杆菌 病原微生物 %发病趋势：发病趋势： 与卫生状况，生活条件有关与卫生状况，生活条件有关 %现发病特点现发病特点 第一位第一位 ，条件致病菌，条件致病菌 ，混合感染，混合感染 感染途径：经血源性播散 %1、原发病灶：一般为皮肤粘膜感染 疖、痈、扁桃、中耳炎 %2、诱因：机体抵抗力 特 点 好发于小儿长骨干骺端 %血流丰富，流动缓慢 %微小终末动脉 %毛细血管弯曲形成襻 发病机理发病机理 未成熟的 骨 生长部 骨骺 干骺端 骨干 血液分布 脓栓 感染发生感染发生 在干骺端在干骺端 基本病理变化基本病理变化 骨质破坏骨质破坏 死骨形成死骨形成 脓肿蔓延脓肿蔓延 新骨形成新骨形成 骨性包壳骨性包壳 脓液扩散途径 %1、骨膜下脓肿 %2、软组织深部脓肿筋膜间隙穿破皮肤窦道 %3、骨髓腔内脓肿 %4、脓肿破入关节腔关节炎 病理特点 破入关节腔 特殊情况： 小儿髋关节，骺板位于髋关节囊内 成人骺板已闭合 小儿骨骺板屏障作用 一般见于成人 临床表现 年龄：儿童多见 部位：胫骨上段 股骨下段 诱因：常有外伤史 原发性病灶多找不到 全身症状 急性感染症状 起病急 寒战高热等毒血症状 严重可致感染性休克 局部症状-明显 红 肿 热 痛 功能障碍：拒绝任何主动、被动活动 可导致病理性骨折 脓肿不同时期局部表现 骨内脓肿形成期 红红 肿肿 热热 痛痛 骨膜下脓肿形成期 红红 肿肿 热热 痛痛 软组织深部脓肿期 红红 肿肿 热热 痛痛 自然病程 3-4w 脓肿穿破皮肤形成窦道 慢性阶段 症状明显减轻 疼痛立刻 体温 不是好现象！ 实验室检查 血化验： WBC： 10109/L N ESR CRP uu可以获得致病细菌可以获得致病细菌 uu 药敏试验：指导抗生素应用药敏试验：指导抗生素应用 uu阴性不能排除诊断阴性不能排除诊断 提高培养阳性率提高培养阳性率 1 1、寒战寒战高热期抽血高热期抽血 2 2、每、每2h 32h 3 血培养血培养 uu阳性率高，诊断意义最大阳性率高，诊断意义最大 uu在压痛最明显的部位进针在压痛最明显的部位进针 uu由浅至深由浅至深 uu抽出任何物质均需行涂片镜检及细菌培抽出任何物质均需行涂片镜检及细菌培 养养 局部脓肿分层穿刺局部脓肿分层穿刺 影像学检查 起病两周内X线阴性， 应用抗生素治疗1个月内X线阴性 1cm骨脓肿 X线片难以显示， X X线：常规检查线：常规检查 但绝不能作为早期诊断依据 晚期X线表现 l骨膜反应 l骨质破坏 l死骨形成 l l “ “侵袭性侵袭性” ” l l 骨质破坏骨质破坏 l l 骨膜反应骨膜反应 理论上可以提前发现较小脓肿 无使用价值 CTCT 早期显示病变部位 无特异性 骨核素显像 能较好显示软组织及炎性水肿，能较好显示软组织及炎性水肿， 可以早期发现骨内炎性病灶可以早期发现骨内炎性病灶 特异性高特异性高 可以早期诊断可以早期诊断 MRIMRI g诊断与鉴别诊断 疾病诊断 宜早，防止发生成慢性骨髓炎 l1、全身毒血症表现、寒战高热、长骨 干骺部剧烈疼痛患肢不愿活动、长骨 干骺部剧烈压痛 l2、WBC N，血培养阳性 l3、分层穿刺见脓液及言行分泌物 l4、X线平片2周有变化 l5、MRI具有早期诊断价值 病因诊断 获得致病细菌 l1、局部脓肿分层穿刺，细菌培养及药 敏试验 l2、血培养，反复多次，可提高阳性率 鉴别诊断： 1、蜂窝组织炎和软组织深部脓肿 l全身症状：较骨髓炎轻 l部位：常不在干骺部 l体征：局部炎症表现明显 鉴别诊断： 2、风湿病与化脓性关节炎 病变在关节 RA表现为多关节，RF 3 3、骨肉瘤与尤文肉瘤 起病缓慢起病缓慢 肿物表面有纡曲血管肿物表面有纡曲血管 发病部位在骨干发病部位在骨干 不典型时可以取肿物组织活检不典型时可以取肿物组织活检 鉴别诊断鉴别诊断： 治疗 目的 早期诊断，早期治疗， 中断急性骨髓炎转化为慢性阶段 抗生素应用抗生素应用： 早期早期 足量足量 联合联合 1 1、疑似诊断立即使用、疑似诊断立即使用 2 2、应用前应作获取标本培养、应用前应作获取标本培养 3 3、抗生素选择：二联（针对、抗生素选择：二联（针对+ +广谱）广谱） 根据细菌培养药敏结果调整抗生素根据细菌培养药敏结果调整抗生素 4 4、疗程、疗程 3-6w3-6w 抗生素应用后结果 1、 X线正常，全身和局部症状消失 未形成脓肿 2、 X线有改变.全身和局部症状消失 形成脓肿可被吸收 以上不需手术，连续应用抗生素36w 3、全身症状消失，局部症状加剧 抗生素不能消灭脓肿 4、全身和局部症状均不能控制 有脓肿形成 抗生素不敏感 有迁移性肿胀 以上3.4两种情况需手术 切开引流 手术治疗 目的： l1、引流脓液，减少脓毒症症状 l2、阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎 宜早宜早 应用抗生素应用抗生素48-72h48-72h 局部症状不能控制（不是改善）局部症状不能控制（不是改善） 手术时机：手术时机： 1 1、钻孔引流、钻孔引流 2 2、开窗减压、开窗减压 方法：方法： l1、有骨膜下脓肿一定有骨内脓肿存在 l2、骨膜剥离不可过大，以防血运有影响 l3、不可探查髓腔 注意：注意： 闭式灌流引流闭式灌流引流 单纯闭式引流（单根）单纯闭式引流（单根） 伤口不缝，伤口不缝， 碘仿纱条，碘仿纱条，5-105-10天后，二期手术天后，二期手术 术后处理：术后处理： 全身辅助治疗 l1、高温 降温，补液，补充热量、营养 l2、少量输血， l3、中药，清热解毒 局部制动，固定：作用局部制动，固定：作用 1 1、止痛、止痛 2 2、防止关节挛缩、防止关节挛缩 3 3、防止病理性骨折、防止病理性骨折 局部辅助治疗局部辅助治疗 二、慢性血源性骨髓炎 g原因： l急性期炎症未完全控制，反复发作 l低毒细菌感染，发病时表现慢性骨髓炎 1 1、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌为主要致病菌为主要致病菌 2 2、多为多种细菌混合感染、多为多种细菌混合感染 3 3、近年来、近年来G-G-性细菌感染增多性细菌感染增多 细菌 病理学 l“非侵袭性” l类似于愈合组织 3个特征性表现: l包膜: “外层” 受感染的骨周围有厚的骨膜 l死骨: “骨碎片” 无活力的、受感染的骨的碎片 l窦道: “瘘口” 脓液通过皮质流出的通道 静止期（无症状） 1、患骨变形 2、皮肤多处疤痕、窦道 3、关节挛缩 活动期（抵抗力下降） 1、急性骨髓炎的症状 2、窦道开放排脓 gg临床表现临床表现： X线（重要）： 病理学X线改变 骨质修复骨硬化 包 膜层状骨膜反应 死 骨孤立死骨 窦 道造影可显示脓腔 一般无需CT检查 死骨 层状骨膜反应 骨骼增粗、变形 慢性血源性骨髓炎x线表现 慢性骨髓炎 男、男、1919岁，小腿岁，小腿 远端疼痛远端疼痛2 2年半年半 2.5 年 慢性骨髓炎 X X线照片线照片 急性急性 慢性慢性 慢性骨髓炎 男、男、1919岁，小腿远岁，小腿远 端疼痛端疼痛2 2年半年半 慢性骨髓炎 包膜 死骨 窦道 CTCT 腓骨 胫骨 慢性骨髓炎 6 weeks later6 weeks later 包膜包膜 发展发展 男、男、4242岁，糖尿岁，糖尿 病患者病患者 大于大于1010周周 27yoM s/p removal27yoM s/p removal Rt Femoral RodRt Femoral Rod 慢性骨髓炎 包膜包膜 27yoM s/p removal27yoM s/p removal Rt Femoral RodRt Femoral Rod CT CT 扫描扫描 27yoM s/p removal27yoM s/p removal Rt Femoral RodRt Femoral Rod 慢性骨髓炎 包膜 死骨 27yoM s/p removal27yoM s/p removal Rt Femoral RodRt Femoral Rod CT CT 扫描扫描t t 轴位轴位 冠状位 27yoM s/p removal27yoM s/p removal Rt Femoral RodRt Femoral Rod 慢性骨髓炎 包膜 死骨 窦道 27yoM s/p removal27yoM s/p removal Rt Femoral RodRt Femoral Rod CT CT 扫描扫描 轴位轴位 倾斜的冠状位 急性 vs 慢性 骨髓炎 X X线照片线照片 急性急性 慢性慢性 急性 骨髓炎 慢性 骨髓炎 g诊断： X X线平片线平片 病史病史 g治疗： 手术为主病灶清除术 原则：清除死骨和炎性肉芽组织 消灭死腔 l死骨 l死腔 l窦道流脓 手术指征 禁忌症禁忌症 l慢性骨髓炎急性发作 l大块死骨但缺乏骨包壳者 三、手术方法 l清除病灶 l消灭死腔 l闭合伤口 1、清除病灶（关键） 骨壳上原有洞孔扩大进入病灶 病骨整块切除 截肢 2、消灭死腔 l蝶形手术：小病灶，削除一部分骨质 l肌瓣填塞： l闭式灌流：抗生素，根据药敏选抗生素， 冲洗2-4w l庆大霉素-骨水泥珠链