消渴小便不利淋病脉证并治第十三 金匮 ppt课件

消渴小便不利淋 病脉证并治第十 三 伤寒金匮教研室 张建荣 消渴小便不利淋病脉证并治第十三 v 消渴、小便不利、淋病，在症状上，三者一般都有口渴，小便异常等症， 其病变主要在肾与膀胱，某些方药可互相通用，故合篇讨论。 v 第一节 消渴病 v 消渴病始见于内经，并有简单的治疗药物，如素问奇病论曰：“有病 口甘者，病名为何？此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人 内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。” v 本篇所论杂病消渴，是以多饮、多食、多尿，并以小便有甘味为特征。 v 外台秘要第十一卷引近效祠部李郎中论曰：“消渴者，原其发动，此则肾 虚所致。每发即小便至甜腰肾既虚冷，则不能上蒸于上，谷气则尽下为小便 者也，故甘味不变。” v 本篇虽未明确提出上消、中消、下消之病名，但对上、中、下三消各自症 状及治疗方药都作了较详细的论述。 v v 另外，消渴一名，即口渴消水，本篇所论消渴，有病与症之分。 v 杂病消渴即如前述，而消渴一症，见于其他疾病之中，虽有口渴 消水，但饮水量不多，且多伴小便不利之症，小便亦无甘甜味，其本 质是胃中或膀胱有停水，气化失职，津液不能上承濡润口舌，故饮水 以自救；或为外感热性病，热邪消灼津液而口渴消水。故消渴作为一 个症状，可见于许多疾病之中。因此，对消渴一名应注意病与症之鉴 别。 v1.上消 v【原文】 寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则 营气竭。(2) v 渴欲饮水不止者，文蛤散主之。（6） v 渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 (12) v 【主症】 渴欲饮水不止；或渴欲饮水，口干舌燥；或寸口脉浮而迟 。 v 【病因病机】 为上焦热盛伤津所致。素问气厥论云：“心移热 于肺，传为鬲消。”故知上消为心肺俱热。 v 由于热盛伤津而饮水不止，但所饮之水，皆被热邪所消，虽多饮 而不能止其渴。或为肺胃热盛所致，热邪不但能伤津，亦可耗气，津 伤则多饮，气耗不能布化津液，津不上承，则口舌干燥，饮水虽能救 津，若热不除，则气耗而水不化津，故虽渴欲饮水，但仍口舌干燥。 v 寸口脉浮为阴虚，卫气浮越；迟为血脉不充，营血虚少。故寸口 脉浮而迟并见者，是营卫俱虚，燥热内生，于是形成心肺燥热之消渴 。 v 【治法】 清热止渴，益气生津。 v 【方药】 文蛤散：文蛤 白虎加人参汤： v 【方析】 文蛤散：文蛤咸寒入肺，清热生津，止渴润燥，导心 热下行。赵以德云：“尝考本草，文蛤、海蛤其味咸冷，咸冷本 于水，则可益水；其性润下，润下则可行水，合咸冷润下则可退火， 治热证之渴饮不止，由肾水衰少，不能制盛火之炎燥而渴。今益水治 火，一味两得之”(金匮玉函经二注)。吴谦云：“尝考五倍子亦文 蛤，按法制之名百药煎，大能生津止渴，故当用之，屡试屡验也”（ 医宗金鉴）。 v 白虎加人参汤：若津气俱伤，燥热内生者，用白虎加人参汤清热 止渴，益气生津。 v v2.中消 v 【原文】 趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚一作紧；气 盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。(2) v 趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。(8) v 【主症】 消谷引食，渴欲饮水，大便坚硬，小便频数，趺阳脉浮 而数。 v 【病因病机】 为胃热亢盛与胃气有余相互搏结，而病消渴。素 问脉要精微论云：“瘅成为消中”；素问阴阳别论云：“二阳结 谓之消”，即胃肠俱热致中消。本证胃热亢盛则消谷善饥，渴欲饮水 ；胃气有余而化火，火盛则迫使水津偏渗膀胱，加之热盛伤津，肠道 失去津液濡润，故小便频数，大便坚硬。趺阳脉浮为胃气有余，数为 胃热亢盛。 v 【治法】 泻热和胃通便。【方药】 可用麻子仁丸或承气汤方类。 v 【讨论】 麻子仁丸滋阴润燥通便，作用缓和，用于治疗津亏燥结 的中消，若津亏燥结甚者还可用后世的增液承气汤。 v 治疗胃肠燥结突出者，方用小承气汤、或调胃承气汤、或大承 气汤化裁。 v 治疗胃肠燥结并见瘀血阻滞者，方用伤寒论桃核承气汤化裁。 v 对中消若仅有热盛而无胃肠燥结者，治同上消，可用白虎加人 参汤治疗。 v 3.下消 v【原文】 男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。方 见虚劳病中。 (3) v 【主症】 口渴消水，小便反多，以饮一斗，小便一斗为特征。 v 【病因病机】 为肾阳虚亏，命门火衰，津液失之蒸腾气化与固摄。肾 阳虚而命门火衰，不能蒸腾气化津液，津液不得上润，故口渴消水；又 因阳虚火衰，不能化生肾气，肾气不足，不能固摄津液，则水谷精微清 浊不能分化，皆从小便而出，故饮一斗，小便斗。原文首冠“男子”二字 ，是因男子以肾气为本，此指下消为肾气亏虚所致，但并非下消为男子 所独有，而女子不患此疾。另外，肾为水火之脏，内寄真阴真阳，肾阳 虚可致下消，若肾阴虚竭，虚火内生，亦能导致下消。 v 【治法】 温补肾阳。【方药】 肾气丸。 v 【方析】 下消突出表现为阳虚火衰，肾气不固，故用肾气丸重在温补 肾阳，蒸化津液。本方去附子、桂枝，加养阴清热之药，亦可治肾阴亏 虚，虚火内生之下消。 v v【讨论】 v 肾气丸治虚劳腰痛、微饮、妇人转胞皆有小便不利之症 ，惟本病则“饮一斗，小便一斗”，其机理均为肾阳虚所致。 v 程云来说：“今饮一溲一，故与肾气丸治之。肾中之气 ，犹水中之火，地中之阳，蒸其精微之气，达于上焦，则云 升而雨降，上焦得以如雾露之溉，肺金滋润，得以水精四布 ，五经并行，斯无消渴之患。今其人也摄养失宜，肾水衰竭 ，龙雷之火不安于下，但炎于上而刑肺金，肺热叶焦，则消 渴引饮，其饮入于胃，下无火化，直入膀胱，则饮一斗溺亦 一斗也，故用桂附辛热，引真火以归原；地黄纯阴，壮真水 以滋肾，则阳光行于地下，而雾露自降于中天，何消渴之有 ，此属下消”（直解）。 v 第二节 小便不利 v 小便不利作为症状，可见于多种疾病之中。本篇所论，即以小便不利为突 出表现者，包括外感和杂病所见，故可作为一个独立病证讨论。 v一、寒水互结 v【原文】 脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。方 见上。(4) v 渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。方见上。(5) v【主症】 身微热，口渴，小便不利，脉浮。或渴欲饮水，水入则吐。 v 【病因病机】 为外感风寒不解，邪循足太阳之经内入膀胱，气化受阻， 形成寒水互结。身微热，脉浮为风寒表邪未尽解。口渴，小便不利为膀胱 气化受阻，津不上承，水液亦不得从小便气化而出。若膀胱气化严重受阻 ，蓄水不得下行，而上逼于胃，致胃失和降，胃气上逆，则出现渴欲饮水 ，水入则吐的现象。 v 【治法】 利小便发汗。【方药】 五苓散 v 故五苓散具有利小便和发汗双重作用，非单一的利小便方。 v 二、水热互结伤阴 v 【原文】 脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(13) v 【主症】 渴欲饮水，小便不利，发热，脉浮。 v 【病因病机】 为水热互结，郁热伤阴。渴欲饮水，是热伤阴液， 或气化失职津不上承。小便不利是水热互结，难以分离。发热，脉浮 是热结膀胱，外应皮毛之现象，非表证发热。 v 【治法】 育阴利水。对此证若单纯养阴则水热不去；单纯利水则 会更损阴津，故须育阴与利水同时兼顾。 v 【方药】 猪苓汤：方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石淡渗利水兼以清 郁热；阿胶滋阴润燥。 v 【讨论】 五苓散与猪苓汤均为邪与水互结膀胱，但其证候有明显 差异。前方是邪初入而阴未伤，表邪尚未尽解，寒水互结膀胱；后者 是水郁日久化热，抑或热入久而阴已伤，纯系里证。两方均以猪苓、 茯苓、泽泻利水为主，其区别在于前方配以桂枝通阳化气利水，兼以 发汗解表，故曰：“利小便发汗”；后方配以滑石清热利窍，阿胶滋阴 润燥，共奏育阴利水之功。 v 五苓散：二苓泽术桂 v 猪苓汤：二苓泽石胶 v 三、下寒上燥 v 【原文】 v小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。(10) v 【主症】 口舌干燥苦渴，小便不利，腹中寒凉，或伴腰以下轻度浮肿。 v 【病因病机】 为肾阳虚水气内停，气不化津。肾主水而司蒸化，若下焦肾中阳气衰 弱，不能蒸化水气为津液，津不上承，上焦心肺失之润养，燥热内生，则见口舌干燥苦 渴。素问灵兰秘典论曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。” 肾与 膀胱相表里，肾阳虚，膀胱之阳亦虚，水气不能气化而出，则见小便不利，腰中寒凉及 腰以下轻度浮肿。 v 【治法】 温阳化气，生津止渴。 v 【方药】 栝蒌瞿麦丸： v 栝蒌根清热生津止渴，以润上燥； v 附子温肾阳而化气以散下寒； v 山药气阴两调，既能上除燥热，又能下顾肾气； v 瞿麦、茯苓利水通阳。 v 本方主旨乃振奋肾阳，化生肾气，使津液上承，水气下行。服后若觉腹中温暖为 药已中病。尤在泾说：“夫上浮之炎，非滋不息，下积之阴，非暖不消，而寒润辛温， 并行不悖，此为良法矣”（心典）。 v 【讨论】 许多注家认为栝蒌瞿麦丸为肾气丸的变方，确实如此。此二方皆有温补肾 阳，化气行水之功。本篇所论，二者症状虽略有区别，但皆以肾阳虚为关键。栝蒌瞿麦 丸证虽苦渴，但不多饮，且小便不利，为肾阳虚不能气化而出；肾气丸证的“饮一斗， 小便一斗”为肾阳虚衰既失之气化又失之固摄。 v 四、湿热蕴结 v 【原文】 小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主 之。(11) v 1.气分湿热 v 【主症】 小便不畅利，尿赤，尿道涩痛，有灼热感，或小腹拘急 疼痛。 v 【病因病机】 湿热搏结于下焦气分，难分难解，故见小便不畅利 等症。 v 【治法】 清泄湿热。【方药】 蒲灰散： 方中蒲灰即蒲黄，清热凉 血，消瘀消肿；滑石清热利湿。 v 2.血分湿热 v 【主症】 小便不畅利，小腹拘急胀满，尿道涩痛，时有血尿。 v 【病因病机】 湿热搏结气分不解，陷入血分，损伤血络，而致小 便不畅利及时有血尿等症。 v 【治法】 清热利湿，止血通淋。 v 【方药】 滑石白鱼散：方中滑石清热利湿；白鱼(即蠹鱼，又名衣 鱼)化瘀行血利尿，本经云：“主妇人疝瘕，小便不利”；乱发烧灰 可止血消瘀治淋。 v v3.脾虚湿盛 v 【主症】 口不渴，小腹微胀，尿后余沥不尽，尿色白而不甚热，刺 痛不明显，可伴心下悸动。 v 【病因病机】 中焦脾虚湿盛，下焦肾虚生热，膀胱气化不利。本证 湿重热轻，故见口不渴，尿后余沥不尽而色白等症。 v 【治法】 健脾利湿，益肾清热。 v 【方药】 茯苓戎盐汤：方中茯苓、白术健脾利湿；戎盐(即青盐)咸寒 入肾，益精气，清热利湿。 v 【讨论】 本篇治疗小便不利者有6方：五苓散与猪苓汤均有水与外邪 互结膀胱的病理，前者为寒水互结；后者为水热互结，郁热伤阴。栝蒌 瞿麦丸证虽为下寒上燥，但上焦燥热之象皆由下焦肾阳虚弱，气不化津 所致，故振奋肾阳，化生肾气是治疗关键。蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓 戎盐汤皆用于治疗湿热小便不利，但有气分湿热、血分湿热以及脾肾俱 虚湿重热轻之别。 v v 第三节 淋 病 v 淋病是以小便淋沥短数涩痛为主要临床表现。后世将淋病分为石淋、 血淋、膏淋、气淋、劳淋。本篇侧重讨论了石淋主症。 v 本篇提出淋病不可发汗，发汗则尿血，是因淋病多为肾虚而膀胱有郁 热，阴液偏损，若再行发汗，重损津液，热邪更盛，灼伤脉络，迫血妄行 ，则必尿血（第9条”淋家不可发汗，发汗则必便血”）。 v 石淋 v 【原文】淋之为病，小便如粟状