股骨头坏死课件_2

股骨头缺血坏死 avascular necrosis of the femoral head 髋关节解剖 髋骨（hip bone） n髋骨为一不规则扁状骨，由三个部分组成，髂骨 (ilium)在上，耻骨(pubis)在前下，坐骨(ischium)在后 下，三骨的会合处为朝向外下的髋臼(acetabulum)。 n两侧髋骨在前部借耻骨联合相连。 n左右髋骨与骶、尾骨组成骨盆，有保护骨盆内脏器的 作用。 n髋骨位于躯干与下肢之间，担负传达躯干重力于下肢 的任务，起桥梁作用。 n髋臼下部，耻骨与坐骨支形成一个近椭圆形的孔， 称闭孔(obturator foramen) 。上部闭孔切记处有一 小缺口，闭孔神经和血管由此通过。 股骨上端 n股骨头(femoral head)呈球形，其上完全为关节软 骨覆盖。顶部稍后下有一小窝，称为股骨头凹 (fovea of femoral head)，为股骨头韧带附着处， 股骨头可由此获得少量血液供应。 股骨上端 n股骨头下方较细部为股骨颈(neck of femur)。颈 与体连接处的外侧，有为肌腱附着的大转子 (greater trochanter)，其内下方有小转子(lesser trochanter)。大小转子之间，于前面以转子间线 (intertrochanteric line)，在后面以转子间嵴 (intertrochanteric crest)相连。 髋关节解剖（hip jioin） n髋关节由髋臼和股骨头构成，是球窝关节。 n髋臼横韧带封闭髋臼切迹，使月状面扩大为环形以紧抱股 骨头。 髋关节间隙 n股骨头约有2/3纳入髋臼，与髋臼窝之间有脂 肪垫填充，以缓冲股骨头对髋臼窝的冲击。 n关节囊厚而坚韧，向上附着于髋臼周缘、髋臼 唇和髋臼横韧带；向下，前面附着于转子间线 ，后面包围股骨颈内侧2/3。 髋关节的韧带： n髂股韧带（iliofemoral ligment） n耻股韧带（pubofemoral ligment） n坐股韧带（ischiofemoral ligment） n股骨头韧带（ligment of head of the femur） n轮匝带（orbicular zone） 髋关节的血管分布 股骨头、颈的血液供应来源 n旋股内侧动脉(lateral femoral circumflex artery) n旋股外侧动脉(medial femoral circumflex artery) n闭孔动脉(obturator artery) n臀上动脉(superior gluteal artery) n臀下动脉(inferior gluteal artery) n股深动脉的第一穿动脉(first perforating arteries) 股骨头、颈的各组血液供应 n股骨头韧带动脉或头凹动脉(foveolar artery) n支持带动脉(retinacular artery) 上组动脉，下组动脉，股骨颈前、后动脉 n 股骨滋养动脉(femoralnutrient arteries) 髋关节的神经支配 n主要是闭孔神经，同时还接受股神经、臀上神经 及坐骨神经分支的支配。 n闭孔神经和股神经关节支支配髋关节前方，后方 由臀上神经和坐骨神经关节支支配。 髋关节的神经支配 n髋关节大部由闭孔神经支配，由于闭孔神经亦 同时支配膝关节，因此有髋关节疾病的患者也 往往感觉膝关节疼痛。 定义 n股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of the femoral head)是指由于多种原因导致股骨头的血液循环障 碍，引起骨细胞、骨髓造血细胞及脂肪细胞坏死 ，继而导致股骨头结构改变，部分发生股骨头塌 陷及关节功能障碍的疾病。 n其发病率现在呈明显上升趋势，已成为骨伤科常 见疾病之一。 分型根据解剖学、病理学、组织形态学、骨结构损伤学 、骨伤生物力学等多学科知识综合设计的 n溶骨型股骨头坏死 n崩解型股骨头坏死 n硬化型股骨头坏死 n增生肥大型股骨头坏死 n僵直型股骨头坏死 n超微结构变异型股骨头坏死 分级 n根据缺血部位分：一级（局部缺血坏死） 二级（大部缺血坏死） 三级（全头缺血坏死） n根据坏死发生部位分 内侧部坏死 外侧部坏死（为致股骨头塌陷的主要原因） 中央部坏死 顶中部坏死 病因 n创伤 由于髋部外伤后，股骨头或股骨颈骨折，髋关节脱位， 或既没有骨折，又没有脱位的血管支损伤，均可造成股骨头 局部缺血，进一步发展为坏死。 n非创伤性 q长期或大量应用糖皮质激素 q酒精中毒 q减压病 q其他 血液系统疾病（包括血红蛋白病、海洋性贫血）、 动脉源性疾病（包括高血压动脉硬化、动脉炎）、全身 性结缔组织疾病、痛风和高尿酸血症、糖尿病等。 病理学分期 n骨组织缺血早期: 成骨细胞和骨髓细胞在缺血后 6 12小时融解、坏死, 脂肪细胞约在2 4天后坏死 , 关节软骨早期可不发生坏死。 n修复期: 当缺血坏死发生至一定阶段时( 20 25天 ) , 修复自行开始。 坏死与修复可交织进行。坏死 区大小的变异很大。当骨坏死区有肉芽组织伸入、 吸收死骨时, 即在死骨的边缘出现破骨吸收带或囊 变。 病理学分期 n愈合期: 在肉芽组织对死骨进行吸收的同时, 随之 即产生新生骨带或新生骨环绕在吸收带的周围。 q此期若坏死的股骨头不能得到较好治疗或 修复不佳, 可出现股骨头塌陷, 股骨颈缩短, 伴发髋关节退行性改变, 可致患者残废。 发生机理 n股骨头缺血是造成坏死的主要发病机理。 q骨外因素：外伤所致的股骨头血管断裂、受压、动 脉硬化所致的血管阻塞、血管痉挛。 q骨内因素：血红蛋白病的异常红细胞，酒精中毒以 及胰腺疾病所产生的脂肪栓子均可阻塞骨内微血管 。 临床表现 n本病好发于3060岁，约有半数累及双侧股 骨头，男性多见，双侧病例随着病情的延 长可高达50%80%。 临床表现 n早期可能没有临床症状。 n初期表现为一侧（或两侧）髋部隐性疼痛，程 度不一，多呈渐进性，多表现为关节深部和腹 股沟区的疼痛，约半数伴有膝周放射痛。 n随病情发展，髋部疼痛加重，出现跛行。 临床表现 n早期仅有髋关节压痛，“4”字征和托马斯征 阳性；晚期活动受限，臀部及下肢肌肉萎 缩、屈曲内收畸形，肢体短缩。重者行走 需要扶拐，双侧股骨头坏死患者行走困难 。 股骨头坏死的分期 n广泛应用的为国际骨循环研究学会( Association Research Circulation Osseous，ARCO) 分期、宾夕 法尼亚大学分期及Ficat 分期。 q分期中提出0 期，有利于早期诊断。 qARCO 分期和宾夕法尼亚大学分期方法分别总括了病理学、放 射学、骨扫描及MRI 等检查结果。 q Ficat 分期主要依靠X 线表现及血液动力学分期。 股骨头坏死的世界骨循环研究学会（ ARCO）分期标准： n 0期：病理检查阳性，其他检查阴性 n期：骨扫描和/或MR阳性，其他阴性 q-A：MR检查病变范围小于股骨头15% q-B：MR检查病变范围占股骨头15%30% q-C：MR检查病变范围大于股骨头30% 影像学表现 n期：X线检查阳性，股骨头无塌陷 q -A ：MR检查病变范围小于股骨头15% q -B ：MR检查病变范围占股骨头15%30% q -C ：MR检查病变范围大于股骨头30% n期：半月征和、或股骨头塌陷，未涉及髋臼 q -A：正位片X线片上半月征小于股骨头15%，或塌陷 2mm q -B ：正位片X线片上半月征占股骨头15%30%，塌陷2mm4mm q -C ：正位片X线片上半月征大于股骨头30%，塌陷4mm以上 n 期：股骨头扁平或塌陷，关节间隙变窄，骨性 关节炎改变 X线CTMRI 0 期 正常正常正常黄骨髓信号被长T1长T2 信号取代，以STIR序列为明 显，甚至出现双线征 期 骨小梁模糊或轻 度骨质疏松 骨小梁星芒状结构增粗，扭 曲变形及斑片状高密度硬化 区或（和）骨质疏松 T1WI为局限性斑点状、小囊 状或线条状低信号，部分呈高 信号 期 斑片状骨硬化及 不规则透亮区 斑片状骨硬化和囊状透亮区 ，骨小梁星芒状结构消失 T1WI、T2WI片状低信号，不 规则低、等、高混合信号 期 骨硬化及透亮区 附近出现“新月 征” 在期基础上出现“新月征” 及轻度骨碎裂和关节面微陷 T1WI、T2WI大片状低信号， 周围有高信号带环绕 期 大块骨碎裂、塌 陷及股骨头不完 整 明显骨碎裂及关节面塌陷， 致股骨头失去完整性 T1WI、T2WI大片状不规则低 信号区，冠状位股骨头明显塌 陷 期 合并退行性骨关 节病及关节间隙 变窄 合并股骨头肥大畸形，关节 间隙狭窄 大片低信号，同时合并关节肥 大畸形，退行性变 n患者，女，59岁，双侧股骨头在T1WI和T2WI像上均可见 大片状低信号影，累及双侧髂骨髋臼面，关节腔积液. T1WI T2WI 患者，女，57岁，双侧股骨头关 节面下T1WI、T2WI小片状低 信号影，关节腔积液。 T1WI T2WI n右髋蛙式位X 线 片， “新月征” n位于软下骨板下 ，呈新月形，股 骨头外侧软骨下 骨板骨折 n双侧髋关节X线正位（A）、CT冠状面重建（B）及横断面（C） 示左侧股骨头变形，病变区星芒状骨小梁消失，代之以低密度囊 变和高密度硬化；MRI成像（D）示股骨头区出现片状低信号区 诊断依据 n病史 髋关节创伤史、长期或大量应用皮质类固醇激素史或长期酗酒等 。 n症状 髋痛（酸痛、隐痛），活动后加重，跛行，活动受限，下肢无力 。 n体征 腹股沟中点或大粗隆压痛，髋关节活动受限，外展内旋受限为主 ，患肢缩短，肌肉萎缩。 nX线片 骨质疏松，骨密度不均匀，有囊性变，新月征，关节面塌陷不平 ，出现台阶征，关节间隙狭窄，可伴病理骨折或半脱位。 nCT 局限性囊变，星状征消失，股骨头变形碎裂，关节间隙狭窄。 nMRI 依不同分期表现各异。 n骨内压测定 正常股骨头内基础压力应低于4KPa，加强试验应低于 5.3KPa，股骨头坏死时骨内压升高。 鉴别诊断 n髋关节化脓性关节炎 n髋关节结核 n髋关节退形性关节病 n髋关节类风湿性关节炎 n强直性脊柱炎 鉴别诊断 n单侧ANFH需与化脓性髋关节炎、髋关节结核 及髋关节退形性改变等鉴别。 q后三种疾病病变部位以髋关节为中心, 化脓性髋关 节炎及髋关节结核表现为髋关节关节面骨质破坏, 关节间隙变窄, 甚至关节强直; 髋关节退形性改变往 往表现为关节面的增生硬化伴关节间隙变窄, 而股 骨头缺血坏死主要为股骨头异常改变, 鉴别不难。 鉴别诊断 n双侧股骨头缺血坏死应与发生于双侧髋关节的 其它病变如强直性脊柱炎侵及髋关节、类风湿 性关节炎及双侧髋关节退形性变相鉴别。 鉴别诊断 n类风湿性关节炎多双侧发病, 除临床症状不同 外, 类风湿性关节炎的骨质破坏多位于关节面 皮质下, 呈小囊状, 股骨头较少变形, 较少出现 关节囊积液。 n强直性脊柱炎一种累及中轴关节为主的慢性进 展性风湿性疾病。典型表现是腰背痛、强直、 胸廓活动受限, 呈驼背畸形。X线典型表现是 骶髂关节明显破坏, 脊柱呈竹节样改变。常先 累及双侧骶髂关节和胸、腰椎。 治疗 n治疗目的主要是解除关节疼痛，防治股骨头塌 陷，恢复功能，避免人工髋关节置换或推迟置 换时间。 n治疗方法: