小儿癫痫持续状态诊治进展幻灯片课件

小儿癫痫持续状态诊治进展 自贡市第四人民医院 陈建容 临床概况 癫痫持续状态（Status Epilepticus,SE）的 发生率，在癫痫病人中占11-140，在普 通人群中占10。从年龄分布看，婴幼儿 37%发生于1岁以内，73%发生于3岁以内 ，83%发生于5岁以内。目前国际资料表明 死亡率高达5%-15%，致残率为39%-59% 。持续时间越长，其致残及死亡率亦越高 ，尤以儿童为甚。 一、定义 ： 痫持续状态，系指持续，频繁的癫痫发作 ，形成了一个固定的状态，包括一次癫痫 发作持续30分钟以上或连续多次发作，发 作间期意识不恢复者。 二、常见类型 ：（） 任何一种癫痫都可以发生癫痫持续状态 ： 全身性惊厥癫痫持续状态（大发作持续 状态），致死、致残率高应及时控制。 全身非惊厥性持续状态，失神状态（小 发作状态）有不同程度意识障碍，EEG有每 秒3HZ棘慢波发放. 二、常见类型 ：（） 单侧性癫痫状态，半侧痉挛性抽搐，常伴 同侧偏瘫，或称偏身惊厥偏瘫综合症。 简称HHE综合征，多见于婴幼儿。 简单部份性发作持续状态，一侧局灶性棘 波或慢波爆发，表现身体某一部份肌肉的 抽动，感觉性发作以及植物神经性发作等 ，但意识清楚，可发展为GTCS，发作终止 后可有TODD麻痹。 二、常见类型 ：（） 复杂部分性发作持续状态，表现为长时间精神错 乱状态或神游，自动症、刻板动作。持续数时、 数日或数周。可有自伤、伤人。病灶多在颞叶。 新生几期癫痫持续状态：新生几期发作形式不固 定、除强直阵挛发作外，最常见的形式为“微小发 作”伴呼吸暂停，意识不清，脑电图呈1-4HZ慢波 和棘波或2-6HZ节律性棘慢波综合，强直发作时 呈波，阵挛时为棘尖波发放。 二、常见类型 ：（） 小儿癫痫持续状态，多呈全身性强直一阵 挛性发作，即使开始为部分型或半身型最 终多发展为此型。 常见促发因素： 突然停药 换药或减药 感染 三、综合治疗： 尽快制止惊厥发作，避免脑损伤 确保生命功能 病因及诱因治疗 （一）止惊药的选择： 目前控制SE首选安定类，疗效差时改用苯巴比妥与苯妥 英钠，重复应用无效时考虑为难治性SE，必要时可换用 麻醉剂及其它药物。 理想止惊药具备下列性能： 脂溶性高，迅速达脑内峰值； 作用强而不会显著仰止呼吸和血压； 半衰期长，不必多次给药； 给药途径不仅能静滴，紧急时也可通过肌注或灌肠 而止惊； 与其它止惊药之间无不利的相反作用； 苏醒较快； 无矛盾反应； 1、安定类（苯二氮卓类）：（） 此类特点：脂溶性高，迅速达到脑内峰值对各 型SE均有效。 1.1 安定0.3-0.5mg/kg/次，静注速度为1- 1.5mg/min，10岁以内可按每岁1mg计算；静注 困难可保留灌肠每次0.5mg/kg，切勿肌注因吸收 慢，难以止惊。过量可致呼吸抑制及低血压。 1.2 氯羟安定（罗拉西泮）：止惊作用强于安定 且止惊作用长达24-72小时，呼吸抑止轻。首量 0.05-0.1mg/kg，注速1mg/min，每次极量4mg， 必要时可15分钟后重复一次。 1、安定类（苯二氮卓类）：（） 1.3 氯硝基安定（氯硝西泮）：作用比安定强5-10倍奏 效快，持续时间可长达24-48小时，呼吸抑制发生少，很 少需要其他药物维持，但有支气管分泌物增多和血压下降 等副作用。剂量为0.03-0.1mg/kg，每次极量10mg，用原 液或生理盐水稀释也可肌注。副作用同于安定。 1.4 咪唑安定（咪唑二氮卓）：是一种水溶性的安定类 药物，副作用轻，起效迅速，仅为1.5-5分钟；半衰期短 ，仅48分钟，比安定短2-4小时，故苏醒快；每安瓶3ml， 含15mg。静注每次0.05-0.20mg/kg，1.5-5.0分钟起效， 作用持续1-5小时，肌注每次0.2mg/kg，副作用同于安定 。 2、苯妥英钠 ： 为治疗SE的常用药，可单用或一开始就与 安定合用，或作为安定奏效后的维持，也 可用于安定无效后，效果均好。对婴儿安 全性也较大。首量10-20mg/kg注速必须低 于每分钟0.5-1.0mg/kg，不得超过 50mg/min，6小时后半量维持2-3天，24小 时极量1000mg/kg最好用ECG监护，不宜长 用。 3、苯巴比妥 ： 脂溶性低，半衰期长，起效慢，静注15-20 分钟开始见效，2-3小时后方能稳定止惊。 可与安定联合使用。首量10-20mg/kg，注 速0.5mg/min，12小时后按每天4-6mg/kg 维持。新生儿SE可首选此药，奏效较快， 疗效稳定可靠，副作用也较少。一般在静 注安定后再肌注此药3-8mg/kg，止惊作用 延长，安全有效。 4、5%副醛： 多用于肌注或灌肠，止惊作用好，且安全 有效，故适于静注困难者和难治性SE，尤 其是SE反复发作多日后。肌注0.1- 0.15ml/kg，极量每次5ml。深注于大腿外 侧，30分钟内生效。须用玻璃容器，忌用 塑胶制品，并避光。保留灌肠每次0.3ml/kg 或每岁1ml，用1份副醛混于二份花生油等 植物油内。也可用10%水合氯醛辅助治疗 SE用量50mg/kg加等量生理盐水灌肠。 5、丙戊酸钠： 对各型SE均有效。脂溶性高，迅速入脑。 口服或灌肠20-40 mg/kg，维持量每8小时 10-15mg/kg，静注首量10mg/kg，继按每 小时0.6mg/kg滴注，可持续24小时。肝功 障碍时不用或慎用。 6、硫贲妥钠： 为短效静脉麻醉剂，应用时除严密监测， 吸呼脉博，瞳孔，意识水平，血压等生命 功能外，应争取麻醉医师在场。每次10-20 mg/kg，配制成1.25-2.5%溶液，先接 5mg/kg静脉缓注，余量静脉速为2mg/min ，惊厥控制后速减滴速。可先用安定静注 或滴无效后，就直接用硫贲妥钠，可终止 发作。 7、利多卡因： 为局部麻醉剂，也用于控制心动过速。国 内已有成功治愈难治性SE患者的报导，特 别是新生几SE时用巴比妥治疗无效后，用 此药疗效满意。首量为1-3mg/kg，缓慢静 注，一般均需继续静滴维持，此药较安全 ，剂量在1.5-2.0mg/kg时极少出现中毒现 象，但可发生肌张力低下，幻视，幻听及 心率减慢等副作用，故对小儿应严密监护 。 8、异丙酚： 是一种非巴比妥类的新型短效静脉用麻醉剂。目前除作 为麻醉诱导及麻醉维持外还应用于ICU的镇静用药。近年 来，用于治疗小儿难治性SE病例获得成功。其作用机制包 括： （1）清除自由基和抑制脂质过氧化作用，在缺血所制的 神经元的延迟死亡中起着关键的作用。 （2）减少兴奋性氨基酸的堆积，抑制神经元的放电。 （3）增强r-氨基丁酸（GABA）的作用避免兴奋过度而起 到止惊作用。推荐负荷量为3mg/kg，维持量为每分钟 100ug/kg。 副作用：可能会出现高血钾，高血脂、肝大、代谢性酸 中毒，心衰等，EEG上可出现爆发抑制，因此用此药时必 须在ICU中严密监护。 在上述诸药中，以安定类苯巴比妥及苯妥 英钠最为常用被到为抗SE第一线药物。对 难治性SE，一般是指在足量应用安定，苯 妥英钠和苯巴比妥后，SE不逆转者，持续 达60分钟以上者，可考虑用咪唑安定，副 醛，硫贲妥钠，利多卡因，异丙酚等。 用药应注意的问题： （） 判断止惊药有无效果，须根据入脑及脑内峰值 时间充分观察，切忌频繁换药。 首次剂量宜足，避免少量多次，以免疗效差， 而易致蓄积中毒。 SE被“控制”并不一定指惊厥和EEG异常全都消 失，仍可在20分钟内轻微或局部抽动，EEG完全 恢复正常则可更晚，此时止惊药的应用不必再积 极紧急如前。EEG上呈爆发性抑制或近于平坦的 波形保持2小时以上即可停药。 用药应注意的问题： （） 有些药物，如苯妥英钠和咪唑安定等有快速 减效作用，在首次剂量结束一小时后，可给一次 加强量或递增滴速。 药效不佳与生命功能的支持是否充分以及并 发症的发生密切相关，须随时详查。 切勿用氯丙嗪等镇静止吐药物代替止惊药， 否则，可诱发惊厥和癫痫，加重SE。 非惊厥性SE并非少见，主要特点为意识障碍 和精神错乱，用安定或苯妥英钠静注或静滴后大 多有效，预后较好。 （二）确保生命功能 保持气道通畅，防止窒息 保证氧和葡萄糖的充分供应 心血管支持、保证脑血流，防止心源性体克 保证静脉通路，双通道给药，以备加入安定和苯 妥英钠以免发生沉淀 防治脑水肿：SE持续时间久，可能发生脑水肿 ，应该用