感染性心内膜炎课件_21

感染性心内膜炎的诊断和治疗 熊长明 1 定义与分类 v感染性心内膜炎(Infective Endocarditis ， IE)是指微生物感染所致的心内膜及大血管炎 症。 v致病菌以细菌,真菌多见。 v以往临床上通常将其分为急性和亚急性两种。 2 v急性感染性心内膜炎起病急,进展快,全身 毒血症状明显,其致病菌以金黄色葡萄球 菌多见,累及瓣膜后常迅速导致瓣膜损害, 且易出现转移性脓肿。 v亚急性感染性心内膜炎起病缓,病程长,全 身毒血症状轻,其致病菌以链球菌多见。 v亚急性感染性心内膜炎远较急性感染性心 内膜炎多见。 3 近年来由于感染性心内膜炎的流行病学特点发生了 明显的变化，风湿性心瓣膜病患者减少，而人工瓣膜 、老年退行性瓣膜病和静脉药瘾者更多地成为心内膜 炎的基础病因，随着心血管系统疾病器械治疗的增多 ，器械相关的心内膜炎也日益常见。因此2009年欧洲 心脏病学会发布的新版感染性心内膜炎指南中摒弃了 传统的心内膜炎分类，采用了新的分类。 4 新分类根据感染部位及是否存在心内异物将感染性心内 膜炎分为4类： u左心自体瓣膜感染性心内膜炎； u左心人工瓣膜感染性心内膜炎（其中瓣膜置换术后1 年内发生的心内膜炎称为早期人工瓣膜感染心内膜炎 ，术后1年以后发生心内膜炎称为晚期人工瓣膜感染 性心内膜炎）； u右心感染性心内膜炎； u器械相关的感染性心内膜炎（包括发生在起搏器或除 颤器导线上的心内膜炎，可伴或不伴有瓣膜受累）。 5 心内膜炎也可以根据感染来源分为： u社区获得性心内膜炎 u医疗相关性心内膜炎（院内感染和非院内感染） u静脉药瘾者心内膜炎。 6 流行病学 v美国80年代感染性心内膜炎年发病率为2.0/10 万,男性发病率高于女性, 男女比约为1.62.5:1 v国内感染性心内膜炎发病率尚无确切的统计学 资料。 v尽管抗生素已广泛用于临床,但多数学者认为感 染性心内膜炎发病率未见减少,甚至有些增加， 其原因可能与心脏手术广泛开展、心血管介入 技术应用以及静脉吸毒者增多等因素有关。 7 病因 v抗生素应用前80%90%的感染性心内膜炎是由 草绿色链球菌所引起，其次为葡萄球菌,革兰阴性 球菌及杆菌。 v随着抗生素广泛应用及心脏手术的开展,致病菌的 种类发生了改变。不同类型的感染性心内膜炎其 致病菌的种类有所不同。 8 v自体瓣膜的感染30%65%由链球菌所致,而人 工瓣膜的感染以表皮葡萄球菌为主,其次是金黄 色葡萄球菌、革兰阴性杆菌及真菌。 v长期静脉注射毒品者瓣膜的感染57%由金黄色 葡萄球菌所致,其次为肠球菌(占10%)。 v此外，引起感染性心内膜炎少见致病菌还有立 克次体、衣原体及支原体等。 9 易患因素1 v多数感染性心内膜炎发生在原有心脏病 的患者，也可在无基础心脏病患者。 10 易患因素2 风湿性心脏瓣膜病 v 感染性心内膜炎常发生于风湿性心脏病，既往 资料表明占70%90%，但近年来在风湿性心 脏病基础上感染性心内膜炎的发生率有所下降 ，国外报道约占25，国内报道为4060 。 v感染性心内膜炎最常累及二尖瓣，其次是主动 脉瓣，显著的二尖瓣狭窄伴心房颤动或心力衰 竭者较少发生感染性心内膜炎。 11 易患因素3 先天性心脏病 v青少年感染性心内膜炎常出现在先天性心脏病基 础上,占1020%，成人患者中有先天性心脏 病基础者国外报道为8%，国内报道为27.7% 33.3%。 v动脉导管未闭、心室间隔缺损、法乐四联症和二 叶式主动脉瓣畸形较易并发感染性心内膜炎, 由 于心房间隔缺损两侧心房压差较小,故很少并发 感染性心内膜炎。 12 易患因素3 心脏手术 v 心脏手术是感染性心内膜炎的高危因素, 人工瓣膜并发感染性心内膜炎较为常见。 发达国家人工瓣膜感染性心内膜炎占感染 性心内膜炎患者总数的10%20%，人工瓣 膜置换术后6个月(特别是前56周)并发感 染性心内膜炎危险性最大。术前已有自体 瓣膜感染性心内膜炎者在人工瓣膜置换术 后易复发人工瓣膜感染性心内膜炎。 13 u心脏器械（心脏起搏器和植入型心律转复除颤 器）感染（Cardiac Device Infection,CDI）的发 生率直线上升 ，CDI的发生率报道不一。而且 起搏器植入后感染的发生率还因植入部位而不 同，脉冲发生器置入腹部的感染发生率为19.9 ，置入胸前的发生率为0.13。而ICD的发 生率估计在0.71.2。 u某些心脏病的诊断操作包括心内膜活检以及静 脉高营养插管等均可直接损伤内膜,成为细菌侵 入的病灶,导致感染性心内膜炎的发生。 14 易患因素4 其他手术操作 既往有风湿性心脏病或先天性心脏病的 患者,拔牙或扁桃体摘除术后易发生感染 性心内膜炎；泌尿道、胃肠道或妇科器 械检查、腹膜或血液透析和肝穿刺也可 出现暂时性菌血症,诱发感染性心内膜炎 。 15 易患因素5 长期静脉注射毒品 v由吸毒者静脉注射毒品引起的感染性心内膜炎日 见增多,多见于青年男性，男女比为5.4:1。 v静脉注射毒品发生感染性心内膜炎的危险性高于 风湿性心脏病或人工瓣膜置换术的数倍，其发生 率约为25病人年。 16 v这种感染性心内膜炎常累及右侧心脏瓣膜，其 中三尖瓣占78，二尖瓣占24，主动脉瓣占 8。 v三尖瓣赘生物易脱落引起肺栓塞是本病特征， 7593的静脉注射毒品者并发感染性心内 膜炎前心脏瓣膜正常。 17 感染性心内膜炎基础病因构成（2005-2008年阜外医院） 基础病因 例数（百分比%） 风湿性心脏病 16(7.6) 非风湿性瓣膜性心脏病 49(23.3) 先天性心脏病 61(29.0) 主动脉瓣二瓣化畸形 25 室间隔缺损 19 动脉导管未闭 5 主动脉窦瘤破裂 3 VSD合并主动脉窦瘤破裂 1 房间隔缺损 3 法洛四联症 3 复杂畸形 2 心脏手术或其他有创治疗后 42(20.0) 心脏手术 40 人工瓣膜置换术后 25 二尖瓣成形术后 1 先天性心脏病术后 13 （马凡综合症）Bentall术后 1 PDA封堵术后 1 永久起搏器植入术后 1 肥厚型心肌病 3(1.4) 无基础病因 39(18.6) 合计 210例（100） 18 感染性心内膜炎基础病因构成（1989-1999年阜外医院） 例数 % 先天性心脏病7534.9 主动脉瓣二叶化畸形3415.8 室间隔缺损2310.7 动脉导管未闭 5 2.3 马凡氏综合征 3 1.4 先天性主动脉瓣下狭窄 2 0.9 房间隔缺损 2 0.9 法乐氏四联症 1 0.5 其他 5 2.3 风湿性心脏病 65 30.2 联合瓣膜病 36 16.7 单纯主动脉瓣病变 17 7.9 单纯二尖瓣病变 12 5.6 无基础心脏病 36 16.7 非风湿性瓣膜性心脏病 32 14.9 其他 7 3.3 合计 215100 19 感染性心内膜炎基础病因构成（1976年-1986年阜外医院） 例数 % 风湿性心脏病 45 54.2 先天性心脏病2530.1 无基础心脏病 8 9.6 其他 5 6.0 合计 83100 摘自秦学文等：感染性心内膜炎83例临床分析， 中国循环杂志1989，4：30。 20 发病机制 心内结构损伤或异常 存在血流压力阶差 和高速喷射血流 心内膜损伤 菌血症存在 血小板纤维蛋白血栓形成 细菌粘附于瓣膜并生长繁殖 赘生物形成 免疫机制参与 21 病理生理 v本病的基本病理变化为赘生物形成，多发 生于二尖瓣回流的心房侧，主动脉瓣返流 的心室侧，心室间隔缺损的右心侧。二尖 瓣上细菌赘生物可沿腱索达心尖的乳头肌 ，使腱索缩短或断裂；主动脉瓣或人工瓣 上赘生物可延伸至瓣周组织形成瓣周脓肿 。 22 v此外，赘生物还可以导致瓣叶变形、穿孔，主 动脉瓣或三尖瓣上细菌病灶可伸延至心室间隔 邻近的心肌，引起心室间隔穿孔。赘生物形成 导致心内结构的破坏，可并发或加重心力衰竭 ，甚至导致患者死亡。 v赘生物脱落可形成周围动脉栓塞、脓肿和细菌 性动脉瘤。 v右心赘生物脱落可引起反复肺栓塞，继而引起 细菌性肺栓塞、肺脓肿、胸腔积脓。 23 v颅底动脉滋养动脉栓塞后管壁出现囊性扩张， 形成细菌性动脉瘤，常见于动脉分叉处，动脉 瘤破裂后可致蛛网膜下腔出血。 v心肌可见灶性退行性变和坏死。 v脾栓塞或脾周围炎。 v肾脏可见局灶性或弥漫性肾小球肾炎、肾梗死 和肾脓肿。 v血管病变以毛细血管和小动脉动脉炎常见。 24 临床表现 （一）全身性感染表现 v发热：为本病最常见症状，热型不规则，老年 、心力衰竭、尿毒症、体质差和已用过抗生素 者体温可正常。 v乏力，纳差，肌肉关节酸痛，进行性贫血。 v杵状指：部分患者晚期可出现杵状指，无紫绀 。 v脾肿大：约占1550，质软有轻压痛。 25 （二）心脏病变表现 v心脏杂音：取决于原有心脏病和赘生物 的部位，杂音易变是本病的特征。 v心力衰竭：延误治疗或治疗无效的患者 ，常出现心力衰竭或心力衰竭加重，且 是死亡的重要原因。 26 v心律失常：感染性心内膜炎引起的心律 失常除心房颤动外，多数为期前收缩。 累及主动脉瓣的细菌感染较易蔓延至束 支传导组织而影响传导功能，出现房室 传导阻滞。 v可出现心肌炎、心肌纤维化或冠状动脉 栓塞所致的心肌梗死样改变。 27 （三）皮肤粘膜损害 v淤点：多分布于上腔静脉引流区、下肢、口 腔及眼结膜处，中心呈白色或灰色。 vRoth点：眼底呈中心发白的棉絮状出血区。 vJaneways结：手掌或足底部小结节状出血， 无压痛。 v Osler结：手指或足指末端的掌面较大的皮 内或皮下栓塞损害，约如青豆大小，略微隆 起，多呈紫红色，有明显压痛。 v指甲下可出现条纹状出血，有压痛。 28 指甲下可出现条纹状出血 29 Osler结 30 Janeways结 31 结膜瘀斑 32 （四）脏器栓塞 v 栓塞现象广泛而常见，约占40，常为感 染性心内膜炎的首发症状，成为诊断和鉴别 诊断的要点之一。栓塞为单一器官或多器官 。 v脑栓塞：常发生于大脑中动脉，呈偏瘫失语 ，如为小动脉或毛细血管的散在性细菌性栓 塞，可表现为脑炎或脑膜脑炎，此外，脑部 细菌性动脉瘤破裂可导致出血。 33 v肾栓塞：可有菌尿、血尿及腰痛，但小 栓塞有时不一定引起显著腰痛。 v肺栓塞：多见于先天性心脏病和吸毒者 的右室腔内赘生物脱落，表现为突然胸 痛、呼吸困难、紫绀、咯血或虚脱，小 的肺栓塞可无症状。 34 v脾栓塞：左上腹痛，脾大，脾区摩擦音。 v冠状动脉栓塞：可表现为急性心肌梗死。 v肠系膜动脉栓塞：表现为腹部剧烈疼痛，腹肌 紧张。 v肢体动脉栓塞：受累肢体疼痛，苍白，发凉， 脉搏消失。 v视网膜中心动脉栓塞：可引起偏盲或突然失明 。 35 感染性心内炎临床表现(n=215) 例数 % 发热189 87.9 贫血13361.9 肝肿大 5726.5 脏器栓塞 4721.9 心律失常 3918.1 寒战 3817.7 脾肿大 2712.6 杵状指 18 8.4 关节疼痛 15 7.0 皮肤出血点 12 5.6 36 215例感染性心内膜炎脏器栓塞 例数 % 脑 2343.4 肠系膜 815.1 肢体 815.1 肺 4 7.5 肾 4 7.5 脾 3 5.7 视网膜 2 3.8 冠状动脉 1 1.9 合计53100 37 215例感染性心内膜炎死因构成 例 % 心力衰竭1356.5 脑血管意外 521.7 心律失常 2 8.7 多器官功能衰竭 2 8.7 升主动脉破裂 1 4.3 合计23 100 住院病死率为10.6% 38 实验室检查 血培养：对确诊本病具有决定性价值，同时为选 用抗生素提供重要依据。血培养阳性率各作者报道 的差异性很大，国外5070，国内2434 。做血培养时应注意以下几点： v严格无菌操作，防止血标本污染。 v采集动脉或静脉血均可。 39 血培养 v应至少每隔1小时连续采血不少于3次进行血培养 ，且至少2次培养出同样微生物才可确诊。 v不一定要求在发热或寒战时采血。典型SBE伴持 续菌血症者可在任何时间采血。 v同时进行厌氧和需氧培养，如考虑为真菌或立克 次体感染则应作特殊培养。 v已用抗生素患者需停药数天或1周后采血或用 FAN需氧培养基培养。 v培养观察不少于3周，布氏杆菌不少于46周。 40 2005年-2008年阜外医院SBE致病微生物（血培养） 致病菌 总计（%） 链球菌 35（43.8） 草绿色链球菌 21（26.3） 其他链球菌 14（17.5） 葡萄球菌 24（30.0） 金黄色葡萄球菌 8（10.0） 凝固酶阴性葡萄球菌 16（20.0） 肠球菌 6（7.5） G阴性杆菌 12（15.0） 真菌 3（1.4） 总计(各组) 80（100） 41 感染性心内膜炎致病菌种类（1989-1999年阜外医院） 例数 % 草绿色链球菌2332.4 表皮葡萄球菌1115.5 假单胞菌属1115.5 其他链球菌 811.3 金黄色葡萄球菌 5 7.0 曲霉菌 3 4.2 念珠菌 2 2.8 其他 811.3 合计71100 42 感染性心内膜炎致病菌种类（1976年-1986年） 例数 % 草绿色链球菌1248 金黄色葡萄球菌 5 20 细球菌 3 12 白色葡萄球菌 2 8 大肠杆菌 1 4 绿色杆菌 1 4 克雷伯氏菌 1 4 合计25100 摘自秦学文等：感染性心内膜炎83例临床分析， 中国循环杂志1989，4：30。 43 v血常规：继发性贫血为本病特点，白细 胞计数增高或正常，中性粒细胞偏高， 红细胞沉降率常增快。 v尿常规及肾功能：半数以上患者可出现 蛋白尿或血尿，晚期患者有肾功能不全 。 44 超声心动图 v经胸超声诊断SBE确诊率为50左右。影响 诊断的因素：赘生物大小及回声、赘生物的 部位、合并风湿性或退化性瓣膜病、检查者 经验和技术等。 v经食管超声诊断SBE的敏感性88100， 特异性91100。 45 超声心动图特征 v瓣膜上细菌性赘生物形成。 v赘生物造成的瓣膜损害、瓣周脓肿和人 工瓣环裂漏等。 v因人工瓣膜钙化后回声增强，故常使赘 生物不易显示。 46 二尖瓣主动脉瓣赘生物 47 诊断及鉴别诊断 v 对不明原因发热1周以上，伴或不伴有栓塞现 象，均应疑为本病，血培养阳性或超声心动 图发现赘生物则可确诊本病。 v 对于无发热、无心脏杂音、或血培养阴性者 ，如有不能解释的贫血、心瓣膜病变进行性 加重、顽固性心力衰竭、反复周围动脉栓塞 、多发性肺栓塞和肾脏损害等均应考虑本病 的诊断。 48 诊断及鉴别诊断 v 由于本病的临床表现多样化，常与多种疾病相 混淆，需鉴别诊断的疾病有多种。 v 以发热为主要表现而心脏体征轻微者应与急性 风湿热、系统性红斑狼疮、血管胶原病和某些 恶性肿瘤相鉴别。 49 诊断及鉴别诊断 v以心力衰竭为主要表现而偶有低热或无自觉的 发热者易遗漏感染性心内膜炎的诊断 v以栓塞为突出表现时易误诊为该器官本身的疾 病而忽视感染性心内膜炎的诊断 v以显著贫血、出血性素质及脾肿大为突出表现 者应与再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜及 贫血相鉴别。 50 感染心内膜炎Duke诊断标准 v确诊 病理标准 临床标准 两个主要标准或 一个主要和三个次要标准或 五个次要标准。 v可疑诊断 v排除诊断 51 确诊 v病理标准： 微生物：血栓赘生物或心内脓肿培养阳性。 病理切片：赘生物或心内脓肿或组织学证实 为活动性心内膜炎。 52 v临床诊断标准 两个主要标准或 一个主要和三个次要标准或 五个次要标准。 53 主要标准 1.两次不同的血培养均为感染性心内膜炎的典型致 病菌（草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组细 菌、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌而无原 发病灶）。 或非上述典型致病菌但与感染性心内膜炎一 致的微生物持续性血培养阳性（持续性阳性定义 为相隔12小时的2次或2次以上血培养阳性；或 首末次血培养相隔时间1小时的3次血培养全部 阳性、或4次以上绝大多数阳性）。 54 2. 超声心动图表现 （1）活动性心内赘生物，见于心瓣膜或辅助结 构上，返流性喷射区域，或置换材料上。 （2）脓肿。 （3）置换瓣膜部分裂开或新出现的瓣膜返流。 55 次要标准 1.既往史：已存在基础心脏病或静脉内注 射毒品者。 2.发烧 38.0C。 3.血管现象：主动脉血栓，败血症肺梗塞 ，霉菌动脉瘤，颅内出血，结膜出血和 Janeway损伤 56 4.免疫现象：肾小球肾炎、Oslers结节，Roths 小结，风湿小体。 5.微生物依据：阳性血培养结果但不符合先前所 标识的主要标准。 6.超声：与感染的心内膜炎一致，但不符合先前 所标识的主要标准。 57 v可疑诊断 有感染性心内膜炎的表现，达不到确诊标准 ，但又不能排除。 v排除诊断 临床表现不符合心内膜炎的诊断，或经抗生 素治疗4天内，心内膜炎的表现消失。 经抗生素治疗4天内，手术或尸检中无感染 心内膜炎的病理依据。 58 如果存在以下1种情况者可认为是活动性感染性心 内膜炎： u患者持续发热且多次血培养阳性； u手术时发现活动性炎症病变； u患者仍在接受抗生素治疗； u存在活动性心内膜炎的组织病理学证据。 59 治疗 1治疗原则：选用杀菌抗生素，足量， 早用，静脉给药，疗程需46周以上。 2在无血培养结果时可根据经验选用抗 生素，血培养结果报告后根据药敏试验 结果选用抗生素。 60 经验性抗菌治疗 抗生素 剂量和途径 疗程（周） 自体瓣膜或人工瓣膜术后晚期（12个月）心内膜炎 氨苄青霉素 12g/24小时， q6h静滴 4-6 加 舒巴坦 或 阿莫西林 12g/24小时，q6h静滴 4-6 加 克拉维酸 合用庆大霉素1mg/kg，q8h肌注或静注4-6 或 万古霉素 30mg/kg/d，q12h静注， 4-6 合用庆大霉素1mg/kg，q8h肌注或静注 4-6 再合用环丙沙星800mg/24小时，q12h静注4-6 人工瓣膜术后早期（0.1gml和0.5gml) 抗生素 治疗方案 疗程（周） 青霉素G 1800万-2400万u/24小时， 持续静脉滴注或q4h静注 4 合用庆大霉素1mg/kg，q8h静注 2 或 阿莫西林 200mg/kg/24小时，q4h或q6h静滴 4 合用庆大霉素1mg/kg，q8h静注 2 或 万古霉素 30mg/kg/d，q12h静注 4 （对青霉素或头孢菌素过敏） 不超过2g/24小时 63 肠球菌性心内膜炎的标准治疗方案 抗生素 剂量和途径 疗程（周） 阿莫西林 200mg/kg/24小时，q4h或q6h静滴 4-6 合用庆大霉素1mg/kg，q8h肌注或静注 或 氨苄青霉素 200mg/kg/24小时，q4h或q6h静滴 4-6 合用庆大霉素1mg/kg，q8h肌注或静注 或 万古霉素 30mg/kg/d，q12h静注， 6 合用庆大霉素1mg/kg，q8h肌注或静注 64 自体瓣膜葡萄球菌性心内膜炎的治疗方案 抗生素 剂量和途径 疗程 甲氧西林敏感葡萄球菌 苯唑西林 2g/次，q4h静注， 4-6周 合用庆大霉素1mg/kg，q8h肌注或静注，3-5天 头孢唑林 2g/次，q8h静注 4-6周 (或其他第1代头孢菌素) 合用庆大霉素1mg/kg，q8h肌注或静注，3-5天 或 万古霉素 30mg/kg/d，q12h静注， 4-6周 合用庆大霉素1mg/kg，q8h肌注或静注，3-5天 甲氧西林耐药葡萄球菌 万古霉素 30mg/kg/d，q12h静注， 4-6周 合用庆大霉素1mg/kg，q8h肌注或静注，3-5天 65 人工瓣膜葡萄球菌性心内膜炎的治疗 抗生素 剂量和途径 疗程(周) 甲氧西林耐药的葡萄球菌 万古霉素 30mg/kg/d，q12h静注， 6 24小时总量不能超过2g 加利福平 300mg/次，q8h口服 6 再合用庆大霉素 1.0mg/kg，q8h肌注或静注 2 甲氧西林敏感的葡萄球菌 苯唑西林 2g/次，q4h静注 6 加利福平 300mg/次，q8h口服 6 再合用庆大霉素 1.0mg/kg，q8h肌注或静注 2 66 HACEK菌心内膜炎的治疗 抗生素 剂量和途径 疗程(周) 头孢曲松 2g，qd静注 4 或 氨苄青霉素 12g/24h，q4h静注 4 加庆大霉素 1mg/kg,q8h肌注或静注 4 HACEK菌：一组革兰阴性杆菌包括嗜血杆菌属、 放线共生放线杆菌、人心杆菌、侵蚀艾肯菌和金格杆菌 67 真菌性IE治疗 真菌性SBE致病菌75为念珠菌，可静脉滴注两 性霉素B，首日1mg，之后每日递增3-5mg，直到 每日25-30mg/d，联合5-氟胞嘧啶（Flucytocine）75 -150mg/kg/24h，分次口服，可抑制感染，但真菌 感染难于治愈，经抗真菌治疗数月后，赘生物培养 仍为阳性，需行瓣膜清创或切除术，术后药物治疗 仍需延续4-6周。单纯抗霉菌治疗死亡率高，而手 术治疗死亡率已显著下降，应首选手术治疗。 68 外科治疗适应证 u自体瓣膜损害或人工瓣膜功能失调（瓣膜裂开或阻塞 ）致顽固性心力衰竭者。 u局部感染不能控制（脓肿、假性动脉瘤、瘘管形成、 赘生物不断增大）。 u持续发热和血培养阳性超过7-10天。 u真菌或多重耐药细菌感染者。 u主动脉瓣或二尖瓣感染心内膜炎伴大赘生物（超过 10mm），经适当抗生素治疗仍发生1次或多次栓塞事 件者。 69 外科治疗适应证 u孤立极大赘生物（超过15mm）。 u人工瓣膜置换术后发生感染性心内膜炎 经抗生素治疗仍反复发生栓塞者。 u葡萄球菌或革兰氏阴性细菌感染所致人 工瓣膜心内膜炎（多数术