椎管内阻滞并发症ppt课件

椎管内阻滞并发症防治 快捷指南 椎管内阻滞并发症 1.椎管内阻滞相关并发症 2.药物毒性相关并发症 3. 穿刺与置管相关并发症 椎管内阻滞并发症 1） 低血压和心动过缓 2） 呼吸抑制 3） 全脊髓麻醉 4） 异常广泛脊神经阻滞 5） 恶心呕吐 6） 尿潴留 （1）低血压和心动过缓 低血压一般定义为成人收缩 压低于80mmHg，或收缩压（ 或平均动脉压）的下降幅度 超过基础值的30%。 心动过缓一般指心率低于50 次/分。 低血压和心动过缓的病因 交感神经阻滞引起体循环血管阻 力降低和回心血量减少，是最常见 原因； 椎管内阻滞后血液再分布； 高平面阻滞； 所添加的小剂量肾上腺素吸收入 血的兴奋2 受体导致的扩血管效应 。 低血压和心动过缓的预防 避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血 容量； 对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30体 位； 椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路 ，输入适量液体，补充术前液体缺失量 和阻滞麻醉产生的相对血容量不足； 一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢 、加快输液等； 中至重度或迅速进展的低血压，或合并心 率减慢者，可静注麻黄碱510mg，必要时可 重复，心率增快者，可静脉注射苯肾上腺素 50100ug； 对严重的心动过缓,静注阿托品，但对于老 年患者，需要预防静脉注射阿托品导致的心 率过快，心肌氧耗增加所产生的心肌缺血反 应。对于患有青光眼等眼内压增加者、II、III 度房室传导阻滞、对阿托品治疗效果差的心 动过缓，和或合并肺动脉高压者，可静脉注 射异丙肾上腺素（15 ug）提高心率； 严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻 黄碱，如无效，立即静注小剂量肾上腺素（5 10 ug ）。 （2）呼吸抑制 病因 严重呼吸抑制或呼吸停止极为罕 见，与运动阻滞平面相关； 阻滞平面过高，平面超过T8 呼吸 运动减弱； 静脉辅助应用镇痛药、镇静药， 这些药物可引起呼吸抑制或加重椎管 内阻滞的呼吸抑制。 预防和治疗 选择适宜局麻药（浓度、剂量及给药方式 ），避免阻滞平面过高； 凡辅助应用镇痛、镇静药者，应严密监测 呼吸功能，直至药物作用消失； 椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期 诊断和及时治疗呼吸功能不全； 给予面罩或鼻罩吸氧治疗； 患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸 血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工 气道，机械通气。 （3）全脊髓麻醉 病因 由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误 入蛛网膜下腔所引起； 表现为注药后迅速出现（一般5 分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固 定、呼吸停止、肌无力、低血压、 心动过缓、甚至出现室性心律失常 或心跳骤停。 预防和治疗 正确操作，确保局麻药注入硬膜外腔：注 药前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射及反 复回吸； 强调采用试验剂量，并且有足够观察时间 （不短于5 分钟）； 如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。 如继续使用硬膜外腔阻滞，应严密监测并少 量分次给药； 建立人工气道和人工通气； 静脉输液，使用血管活性药维持循环稳定 ； 如发生心跳骤停应立即施行心肺复苏； 对患者进行严密监测至神经阻滞症状消失 。 （4）异常广泛脊神经阻滞 病因 局麻药误入硬膜下间隙； 患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部 巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等，致使 潜在的硬膜外间隙容积减小； 通常是硬膜外腔注入常用量局麻药后，出 现异常广泛的脊神经阻滞现象。其临床特征为 ：延迟出现（1015 分钟）的广泛神经被阻 滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔 变化。 预防和治疗 应采用试验剂量； 对于妊娠、腹部巨大肿块、老年 动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药 用量应酌情减少； 处理原则同全脊髓麻醉，即严密 监测、注意维持呼吸和循环功能稳 定，直至阻滞作用完全消退。 （5）恶心呕吐 病因 是常见并发症，女性发生率高于男性 ，尤其是年轻女性； 血压骤降造成脑供血骤减，呕吐中枢 兴奋； 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强； 手术牵拉内脏反应。 预防和治疗 防止阻滞平面过高、低血压。高平面阻滞 所致的恶心呕吐应用麻黄碱或阿托品有效； 一旦出现恶心呕吐，立即给予吸氧，嘱病 人深呼吸，并将头转向一侧以防误吸。 暂停手术以减少迷走刺激，或施行内脏神 经阻滞；若仍不能缓解呕吐，可考虑使用氟 哌利多等药物； 术后恶心呕吐，应用地塞米松、氟哌利多 、5-HT3 受体阻滞药治疗有效。 （6）尿潴留 病因 支配膀胱交感神经和副交感神经麻 痹所致； 应用阿片类药物或患者不习惯卧位 排尿所引起； 如果膀胱功能失调持续存在，应除 外马尾神经损伤的可能性。 预防和治疗 使用能满足手术需要，作用时间最短 的局麻药和最小的有效剂量； 围手术期没有放置导尿管的患者，在 临床允许的范围内控制静脉输液量； 建议检查膀胱充盈情况，如术后68 小时患者不能排尿或超声检查排尿后残 余尿量大于400ml，需放置导尿管直至 阻滞作用消退。 药物毒性相关并发症 1） 全身毒性反应 2） 马尾综合症 3） 短暂神经症（TNS） 药物毒性 药物毒性包括局麻药、辅助用药和 药物添加剂的毒性，其中局麻药的 毒性有两种形式： 全身毒性 即局麻药通过血管到达中 枢神经系统和心血管系统，引起各 种生理功能的紊乱； 神经毒性 即局麻药与神经组织直接 接触引起的毒性反应。 1）全身毒性反应 主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性。 1、中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终 末的抑制相，最初表现为患者不安、焦虑、感 觉异常、耳鸣、口周麻木，进而出现面肌痉挛 和全身抽搐，最终发展为严重中枢神经系统抑 制、昏迷和呼吸心跳停止。 2、心血管系统初期表现为心动过速和高血压， 晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、 低血压和心肌收缩功能抑制。 预防 临床医生应严格遵守临床麻醉操作常规； 麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物可以降 低惊厥的发生率； 应严密监测以利于早期发现局麻药中毒的症状 和体征； 注射局麻药前回吸、小剂量分次给药、先注入 试验剂量、采用局麻药的最低有效浓度及最低 有效剂量； 在无禁忌证情况下，局麻药液中加肾上腺素（ 5ug/ml）有助于判定是否误入血管，并减少注 射部位局麻药的吸收。 治疗 依据局麻药全身毒性反应严重程度进行 治疗： 轻微的反应可自行缓解或消除； 如出现惊厥，则重点是采用呼吸和循 环支持保证患者的安全，保持气道通畅 和吸氧； 如果惊厥持续存在可静脉给予控制惊 厥药：硫喷妥钠12mg/kg，或咪达唑 仑0.050.1mg/kg，或丙泊酚0.5 1.5mg/kg，必要时给予肌肉松弛药物后 进行气管内插管； 低血压可采用静脉输液和血管收缩药： 去氧肾上腺素0.55 ug/(kgmin)，或去甲 肾上腺素0.020.2u g/(kgmin)静脉输注； 如果出现心力衰竭，需静脉单次注射肾 上腺素115ug/kg； 如果发生心跳骤停，立即进行心肺苏； 脂肪乳剂（英脱利匹特）1ml/kg 单次静 脉注射，继之以0.25ml/(kg.min)连续输注 ，总量不超过8ml/kg,对布比卡因心肌毒性 治疗有效。 马尾综合症 马尾综合症 是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征 的临床综合症 表现：不同程度的大便失禁及尿道括约肌 麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减 弱。 病因： 局麻药的直接神经毒性； 压迫性损伤：如硬膜外腔血 肿或脓肿等； 操作时损伤。 预防 由于局麻药的神经毒性目前尚无效 的治疗方法，预防尤为重要： 不建议实行蛛网膜下腔置管连续阻 滞麻醉； 采用最低有效浓度和剂量，严格执 行脊麻局麻药最高限量的规定； 注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的 终浓度（1.25至8）不得超过8 。 治疗 目前尚无有效的治疗方法，可用以 下措施辅助治疗： 早期可采用大剂量激素、脱水、 利尿、营养神经等药物； 后期可采用高压氧治疗、理疗、 针灸、功能锻炼等； 马尾综合症的患者，肠道尤其是 膀胱功能失常较为明显，需要支持 疗法以避免继发感染等其他并发症 。 短暂神经症（TNS） 概述： 常于脊麻作用消失后24 小时内出现症状； 多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，并存 背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或 后部的感觉迟钝。疼痛的性质为锐痛或刺痛 、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。通常活动能改 善，而夜间疼痛加重，症状在6 小时到4 天消 除，约90%可以在一周内自行缓解，疼痛超 过二周者少见。体格检查和影像学检查无神 经学阳性改变。 病因： 目前尚不清楚，可能病因如下： 局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊 麻发生率高； 患者的体位影响，截石位手术发生 率高于仰卧位； 手术种类，如膝关节镜手术等； 穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的 神经缺血、小口径笔尖式脊麻针造成 局麻药的浓聚等。 预防和治疗 尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂 量的局麻药液； 椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应 首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合 征后再开始TNS 的治疗； 最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； 对症治疗，包括热敷、下肢抬高等； 对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类 药物。 穿刺与置管相关并发症 1.椎管内血肿 2.感染 3.硬脊膜穿破后头痛 4.神经机械性损伤 5.脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 6.导管折断或打结 7.背痛 1）椎管内血肿 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发 症。临床表现为在12 小时内出现严重背痛， 短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最 后发展到完全性截瘫。 血肿的形成因素 椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤； 椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出 血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓 治疗之后，尤其后者最为危险。 危险因素 患者因素：高龄、女性、并存有 脊柱病变或出凝血功能异常； 麻醉因素：采用较粗穿刺针或导 管、穿刺或置管时损伤血管出血、 连续椎管内阻滞导管的置入及拔除 ； 治疗因素：围手术期抗凝和溶栓 治疗。 预防 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺； 对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免 椎管内阻滞； 对凝血功能异常的患者，应根据血小板计数、 凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间 （aPTT）、纤维蛋白原定量等指标对患者的凝 血状态做出评估，仔细权衡施行椎管内阻滞的 利益和风险后做出个体化的麻醉选择。有关椎 管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明 确。一般认为，血小板低于80109/L，椎管内 血肿风险明显增大； 围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者 ，椎管内血肿的预防原则可参考美国局 部麻醉和疼痛医学协会（ASRA)于2003 年发布的椎管内阻滞与抗凝的专家共识 （附录1）； 依据抗凝治疗的反应，确定神经功能监 测的时间间隔，对溶栓治疗的患者应每2 小时进行一次神经功能检查； 产科患者凝血异常和血小板减少症较常 见，其麻醉前血小板下降的速度与血小 板计数同样重要，血小板进行性下降提 示椎管内血肿的风险较大。 诊断及治疗 新发生的或持续进展性背痛、感觉或运 动缺失、大小便失禁； 尽可能快速地进行影像学检查，最好为 核磁共振成像（MRI），快速请神经外科 医师会诊以决定是否需要急诊椎板切除减 压术； 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和 迅速果断处理，避免发生脊髓不可逆性损 害，脊髓压迫超过8 小时则预后不佳。 2）感染 概述： 穿刺部位浅表感染（局部组织红肿或脓 肿，常全身发热）； 深部组织的严重感染（包括蛛网膜炎、 脑膜炎和硬膜外脓肿）； 细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激 症状、严重头痛和不同程度意识障碍， 潜伏期约为40 小时。其确诊依靠腰穿脑 脊液化验结果和影像学检查。 危险因素 潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病； 穿刺部位的局部感染和长时间置导管； 激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、 癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、 慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）。 预防 麻醉整个过程应严格遵循无菌操作程序，必 须使用一次性椎管内阻滞材料； 理论上任何可能发生菌血症的患者都有发生 椎管内感染的风险，是否施行椎管内阻滞取 决于对每个患者个体化的利弊分析； 除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者 不宜采用椎管内阻滞； 硬膜外腔注射类固醇激素以及并存潜在的可 引起免疫抑制的疾病，理论上会增加感染的 风险，但HIV 感染者并不作为椎管内阻滞的 禁忌。 治疗 中枢神经系统感染应早期诊断和 治疗； 浅表感染经过治疗很少引起神经 功能障碍，其治疗需行外科引流和 静脉应用抗生素； 硬膜外腔脓肿伴有脊髓压迫症状 ，需早期外科处理以获得满意的预 后。 3）硬脊膜穿破后头痛 临床表现： 症状延迟1248 小时出现，多在7 天后症状缓解， 90%在6 个月内症状完全缓解或恢复正常； 头痛特点为体位性，即在坐立15 分钟内头痛加重， 平卧后30 分钟内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者 平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧； 头痛常在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部； 可伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕 ）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光 、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部 强直、肩痛）； 多见于低体重指数的年轻女性患者。 预防 建议选用25G27G 非切割型蛛网膜下腔穿 刺针； 如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻， 则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针； 在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩 介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿 破硬脊膜的发生率低。 在意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管 24 小时以上可降低硬脊膜穿破后头痛的发生 率。 治疗 减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力为治 疗重点。 轻至中度头痛的患者，应卧床休息、注意补 液和口服镇痛药治疗，有些患者毋须特殊处理 ，头痛能自行缓解； 中至重度头痛等待自行缓解的病例，需给予 药物治疗； 硬膜外腔充填法：是治疗硬脊膜穿破后头痛 有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病 例。 硬膜外腔充填法 A方法： 患者取侧卧位，在硬膜穿破的节段或 下一个节段穿刺。穿刺针到达硬膜外腔 后，将拟充填液体以1 毫升/3 秒的速度 缓慢注入硬膜外腔。注入充填液体时， 患者述说腰背部发胀，两耳突然听觉灵 敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢复过 程正常反应。拔针后可扶患者坐起并摇 头，确认头痛症状消失，使患者建立进 一步治疗的信心。 B方法：充填液体的选择： a.无菌自体血，1020 毫升。能获得立即恢复 颅内压和解除头痛的效果，与注入中分子量人 工胶体的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜 外腔粘连之虑，不利于其后可能接受的椎管内 麻醉效果。自体血充填不建议预防性应用；禁 用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者； b.6%中分子量右旋糖酐溶液。1520 毫升。与 注入无菌自体血的效果相同，人工胶体在硬膜 外腔吸收缓慢，作用维持时间较长； c.对于硬膜外穿刺时穿破硬脊膜者，可以 在硬膜外腔内注射填充20-30ml 的生理盐 水，然后拔除穿刺针，改为全身麻醉。 这也能够很好的预防穿破后头痛； C.方法：由粗针（如硬膜外腔穿刺针）引 起的硬脊膜穿破后的头痛症状多较严重 ，持续时间长，往往需要进行多次硬膜 外腔充填后症状方能逐渐缓解；可以配 合针刺印堂、太阳、头维、丝足空及合 谷穴治疗。 4）神经机械性损伤 病因 穿刺针或导管的直接机械损伤：包括 脊髓、脊神经、脊髓血管损伤； 间接机械损伤：包括硬膜内占位（鞘 内肉芽肿）和硬膜外腔占位性损伤（ 如硬膜外腔血肿、硬膜外腔脓肿、硬 膜外腔脂肪过多症、硬膜外腔肿瘤、 椎管狭窄）。 临床表现及诊断 迅速诊断和治疗至关重要 。 穿刺时感觉异常或注射局麻药时出现疼 痛提示神经损伤的可能； 出现神经阻滞超出预期时间和范围，或运 动或感觉阻滞的再现，应立即怀疑神经损伤 的发生； 如伴有背痛或发热，则高度可疑硬膜外腔 血肿或脓肿，应尽快行影像学检查以明确诊 断； 值得注意的是产科患者椎管内阻滞后 神经损伤的病因比较复杂，并不是所 有发生于椎管内阻滞后的神经并发症 都与椎管内阻滞有关，还可能由妊娠 和分娩所引起，； 影像学检查有利于判定神经损伤发生 的位置，肌电图检查有利于神经损伤 的定位。由于去神经电位出现于神经 损伤后两周，如果在麻醉后不久便检 出该电位则说明麻醉前就并存有神经 损伤。 危险因素 多数神经机械性损伤是无法预测的， 但仍有一些可以避免的危险因素： 肥胖患者，需准确定位椎间隙； 长期鞘内应用阿片类药物治疗的患者， 有发生鞘内肉芽肿风险； 伴后背痛的癌症患者，90%以上有脊椎 转移； 全身麻醉或深度镇静下穿刺。 预防 凝血异常的患者避免应用椎管内阻滞； 严格无菌操作、仔细地确定椎间隙、细 心地实施操作； 在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静 ； 已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下 肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管 内阻滞； 穿刺或置管时如伴有明显疼痛，应立即 撤回穿刺针或拔出导管。建议放弃椎管 内阻滞，改行其他麻醉方法。 治疗 出现神经机械性损伤应立即静脉给予大 剂量的类固醇激素（氢化可的松300mg/d ，连续三天），严重损伤者可立即静脉 给予甲强龙30mg/kg，45min 后静脉输注 5.4mg/（kg.h）至24 小时，同时给予神 经营养药物。 有神经占位性损伤应立即请神经外科会 诊。 5）脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉 综合症 椎管内阻滞引起脊髓缺血性损伤极为罕见 。 脊髓前动脉综合症是脊髓前动脉血供受损 引起，典型的