神经病学三叉神经痛课件

三 叉 神 经 痛 关新华 山东省千佛山医院神经内科 定 义 三叉神经痛(trigeminal neuralgia) 是一种原因未明的在三叉神经分布 区内短暂而反复发作的剧痛。又称为原 发性三叉神经痛。 病 因 与 病 理 病因尚不清楚，可能是某些致病 因子使三叉神经脱髓鞘或因机械性 压迫而产生异位神经（电活动）冲 动或伪突触传递（神经递质）所致 ，比如 病毒感染、动脉硬化、肿 瘤的压迫等等。 临 床 表 现 1 1. 多发生于中老年人。 40岁以上起病者占70 80 。 女性略多于男性，约2131。 2. 疼痛范围仅限于三叉神经分布区的一支 或两支，以第二、三支最多见，三支同 时受累者极为罕见。大多为单侧。通常 无预兆，开始和停止都很突然，间歇期 可完全正常。 临 床 表 现 2 3.发作表现为电击样、针刺样、 刀割样或撕裂样的剧烈疼痛，持 续时间短暂，每次数秒至12分 钟，疼痛以面颊、鼻旁、上下颌 及舌部最为明显 。 临 床 表 现 3 4.多数人有扳机点：口角、鼻翼、颊部和 舌部为敏感区，轻触即可诱发。 诱发第二支疼痛发作多因碰及扳机点，如 洗脸、刷牙等； 诱发第三支发作多因咀嚼、打呵欠和讲话 等，以致患者不敢做这些动作， 严重者导致不敢进食和入睡困难。患者常 表现为面色憔悴、精神抑郁和情绪低落。 临 床 表 现 4 5. 个别 严重者伴有面部肌肉痉挛，出现发 作性抽搐，口角牵向患侧，称为痛性抽搐 （ticdouloureux）。并可伴有面部发红、 皮温增高、结合膜充血和流泪等自主神经 表现。严重者可昼夜发作，夜不成眠或睡 后痛醒。患者十分痛苦。 6. 病程可呈周期性，每次发作期可为数日、 数周或数月不等。 缓解期亦可数日至数年不等。病程愈长， 发作愈频繁愈重；很少自愈。神经系统检 查一般无阳性体征 鉴别诊断 1.三叉神经炎 疼痛为持续性,在三叉神经范围内有感觉减 退或过敏,有时伴有运动障碍. 病因:见于头面部各种炎症,糖尿病,痛风,酒精 中毒等. 鉴 别 诊 断 2.牙痛：（误诊最多） 相当多的早期三叉神经痛易误诊为牙 痛，有的患者拔牙后仍然痛疼不止才想到 看神经科医生确诊。牙痛一般呈持续性钝 痛，局限于牙龈部，可因进食冷、热食物 而加剧，有敲击痛，X线检查有助于鉴别 （拍牙片）。 鉴 别 诊 断 3.舌咽神经痛（glosspharyngealneuralgia） 是 局限于舌咽神经分布区的发作性剧 痛，性质与三叉神经痛相似，每次持续数 秒至1分钟；疼痛位于扁桃体、舌根、咽、 耳道深部，吞咽、讲话、呵欠、咳嗽常可 诱发。检查咽喉、舌根和扁桃体窝可有疼 痛触发点，地卡因涂于患侧扁桃体和咽部 可暂时缓解发作。 鉴 别 诊 断 4.蝶腭神经痛： 是一种较少见的面部神经痛，以成烧 灼样、刀割样或钻样疼痛，分布于鼻根后 方、颧部、上颌、上腭及牙龈部，常累及 同侧眼眶部，疼痛向腭、颞、枕和耳部等 处放散，发作时病侧鼻粘膜充血、鼻塞、 流泪；每日可发作数次至数十次，每次持 续数分钟至数小时，无扳机点。 鉴 别 诊 断 5.鼻窦炎： 为局部持续性钝痛，主要在前头部 ，前额、双颧等副鼻窦局部有压痛，伴 有发热、流脓涕、白细胞增高等炎症表 现，鼻腔检查及X线摄片可确诊。主要是 无扳机点，痛疼性质不一样。 鉴 别 诊 断 6.非典型面痛（atypical facial pain）： 发生于抑郁症、疑病及人格障碍的 病人，疼痛部位模糊不定，深在、弥散 、不易定位，通常为双侧，无触痛点。 情绪是唯一使疼痛加重的因素。 7.颞颌关节病： 主要为咀嚼时疼痛，颞颌关节局部 有压痛，咀嚼时痛重。 治 疗 1 原发性三叉神经痛应首选药物治疗。 有人认为三叉神经痛是一种周围性癫痫 样放电，因此可首选抗癫痫药物治疗。 常用的有以下几种药如：苯妥英钠、卡 马西平、德里多、德巴金、妥泰等。其 中有廉价的，也有进口的，其疗效每个 人不同，当然也可联合用药效果也不错 。 治 疗 2 1.卡马西平（carbamazepine）： 常为首选，首次0.1g，2次/d，以后每日 增加0.1g，直至有效，最大剂量为1.01.2g/d ；疼痛停止后逐渐减量，找出最小有效维持 量，一般为0.60.8g/d；有效率约70 。 副作用有头晕、嗜睡、口干、恶心、消化不 良、行走不稳等，但多于数天后消失，偶有 皮疹、白细胞减少则需停药；也有发生共济 失调、复视、再生障碍性贫血、肝功能障碍 等报道，需立即停药；无效者与苯妥英钠合 用可能。孕妇忌用。 治 疗 3 2.苯妥英钠（phenitoin） 每次0.1g，23次/日口服。如无效可 每日加量0.05g，数日后加至0.6g/日，或加 用冬眠灵、苯巴比妥、利眠宁等，约50% 病例有效，个别人易发生药物疹。 3.妥泰：近几年新上市的抗癫痫药 25mg/片，50mg, 3次/日， 无效可逐渐加量. 治 疗 4 4.氯硝安定： 1-2mg/日，可于晚上服用,4050能完 全控制，25明显缓解，副作用有嗜睡 、共济失调，老年患者偶有短暂性精神 错乱，停药后症状消失。 5.甲基B12 (弥可保) 0.5mg每日一次肌注，或1mg加入生理盐 水100毫升中静滴， 0.5mg局部封闭. 治 疗 5 甲基B12 (弥可保)穴位封闭 在个别病例每次需用0.5mg。按三叉神经的分 支注射，眼支注射眶上神经，上颌支注射眶下 神经，下颌支注射下颌神经。 偶有头晕、全身瘙痒及复视 6.其他药物封闭疗法： 服药无效或反复发作严重者可试用 无水酒精、甘油封闭某一神经分支或半 月神经节，使之破坏，注射区面部感觉 缺失，大部分患者出现周围性面瘫，但 可获得止痛效果。 治 疗 7.经皮半月神经节射频电凝疗法 在X线监视下或经CT导向将射频电极针 经皮插入半月神经节，通电加热至6575 ，维持1分钟。可选择性地破坏节后无髓鞘的 传导痛温觉的A*和C细纤维，保留有髓鞘的 传导触觉的A,粗纤维，疗效可达90%以上 。可有面部感觉异常、角膜炎、咀嚼无力、 复视和带状疱疹等并发症。长期随访复发率 为21%28%,但重复应用仍有效。 治 疗 6 8. 手术治疗 ： 传统方法是三叉神经感觉根部分切断术 ，从止痛效果看为