中医对胃肠功能的认识及胃肠功能障碍防治初探课件

中医对胃肠功能的认识 及胃肠功能障碍防治初探 广州中医药大学第一附属医院 重症医学科 林新峰 简单的说 l现代重症医学对胃肠功能的认识 l传统中医对胃肠（脾胃）功能的论述 l一个小实验，一个简单病例 肠道功能认识 1980s1980s以前以前 机体应激时，肠道处于机体应激时，肠道处于“休眠状态休眠状态” 1980s1980s以后以后 机体应激时，肠是一中心器官机体应激时，肠是一中心器官 肠道是一免疫器官，含有全身肠道是一免疫器官，含有全身6060的淋的淋 巴细胞巴细胞 当肠道有功能且能安全使用时，使用它。 肠道功能的重新认识 近年来,重症医学进展迅速,人们逐渐 认识到胃肠道在危重病发生、发展过程 中的重要性；危重病人一旦出现胃肠功 能障碍往往提示病情加重或预后不良。 肠道功能的重新认识 肠道是MODS发病的“启动器官” 。 在危重患者的治疗中，维护胃肠粘膜屏 障的完整性已成为预防和治疗MODS的重 要环节。 器官功能障碍/衰竭诊断标准 器官器官/ /系统系统功能障碍功能障碍衰衰 竭竭 肺肺 低氧血症需低氧血症需机械通气至少机械通气至少 35d35d 进行性加重的进行性加重的ARDSARDS PEEP 10cmHPEEP 10cmH 2 2O O FiOFiO 2 2 0.50 0.50 肝肝 血胆红素血胆红素 23mg23mg 或肝功能试验值两倍于正或肝功能试验值两倍于正 常常 临床出现黄疸临床出现黄疸 胆红素胆红素 810mg810mg 肾肾 少尿少尿 478ml/d,478ml/d, 或肌酐或肌酐 23mg23mg 需要肾透析需要肾透析 肠道肠道 腹腹胀，不能耐受食物胀，不能耐受食物 5d5d以上以上 应激性应激性溃疡出血溃疡出血 急性胆囊炎急性胆囊炎 血液血液 PTPT、PTT PTT 延长延长 50%50%以以 上，血小板上，血小板 58 X 10 58 X 10 4 4 DICDIC CNSCNS谵妄、轻度定向障碍谵妄、轻度定向障碍进行性加重的昏迷进行性加重的昏迷 心血管心血管 出现毛细血管渗漏综出现毛细血管渗漏综 合征合征 低低动力型循环对强心治疗动力型循环对强心治疗 反应差反应差 胃肠功能障碍 根据1992年美国胸科医师协会和美国危重症 医学会(ACCP/SCCM)联席会议制定的标准, 凡符合以下五项中之一,即可诊断为胃肠功能 障碍: 急性胃肠黏膜病变; 应激性溃疡出血; 腹胀,肠蠕动(即肠鸣音)减弱; 中毒性肠麻痹; 少数病人甚至出现无结石性胆囊炎或坏死 性小肠结肠炎。 胃肠功能障碍与衰竭的临床诊断与评分方案 项目 12 分数 34 临床表现轻度的腹胀 和腹泻 中度的腹胀 和腹泻 胃肠道出血，梗阻， 或胃肠道损伤引起 的体液紊乱 胃肠道大出血，24 小时输血量超过 400ml 肠鸣音过度活跃或 微弱 显著增多或 减少 几乎消失全部消失 黏膜损害充血或水肿轻度侵蚀或 局部缺血 应激性溃疡或局部 的坏死 多发的延展性的坏 死，甚至穿孔 有效的肠吸 收面积 70% 5070%3050% 30% 细菌移位粘膜感染肠系膜淋巴 结感染 胃肠道附近的器官感 染 由胃肠道引发导 致的全身性感染 注：评分原则是选择 某一占优势 的临床表现的最高分值 胃肠功能障碍 胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍是由多种病因引起的是由多种病因引起的 肠道消化吸收障碍、肠道消化吸收障碍、肠道运动功能减退、肠道运动功能减退、 肠屏障功能受损，肠屏障功能受损，从而发生肠道细菌过度从而发生肠道细菌过度 繁殖和繁殖和/ /或菌群失调，细菌及内毒素易位，或菌群失调，细菌及内毒素易位， 终致诱发、加剧终致诱发、加剧MODS/MOFMODS/MOF。 胃肠功能多且复杂，难以评分。胃肠功能多且复杂，难以评分。 胃肠功能障碍的防治 l早期进食 l抑酸治疗 l肛管胃管排气？ l促进胃肠蠕动？ 中医对胃肠功能障碍认识 l“脾胃为后天之本”。是人赖以健康生存的保 障 l素问五藏别论云 “六府更虚更实，胃实 则肠虚，肠实则胃虚。” l千金方曰:“胃为水谷之海,五脏六腑之大 源,多气多血之冲，乃生死之悠关。” 祖国医学早已认识到胃肠功能的重要作用。“ 得胃气则生”。 中医对胃肠功能障碍认识 l脾胃为气机升降之枢纽，“脾宜升则健，胃宜降则和 ”。当外邪或病理产物侵犯脾胃或阻滞中焦，均导致 脾胃气机升降失司，出现胃气不降之脘腹胀满 疼 痛 呕吐 恶心 便秘等病证;脾气不升则痞满 腹 胀 腹泻甚至便血。这是内经对脾胃气机逆乱 产生病证的最佳描写 l素问阴阳应象大论对胃还有一个很重要的概括 ：“六经为川，肠胃为海。” 中医对胃肠功能障碍认识 l素问标本病传论曰：“先热而后生中满者治其 标先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心 者治其本大小不利治其标。”对中满者，无论其 属标属本，都主张先治急治，原因之一即是中满者 水浆难入，药食不纳，后天之源衰竭，即是胃气衰 竭，“胃气失则亡”。 l内经虽未明确提出治病以顾护胃气为要，但其 在论述具体的治则治法中体现了这一原则。 中医对胃肠功能障碍的预防治疗 l内治法（辩证施治-汤药） l外治法（外敷、灌肠） l针灸（手法、电针、穴位注射） l其他 一个小实验 l探讨加味四逆散对应激大鼠胃肠功能的保护作用 l方法：将雄性SD大鼠随机分成正常组（SO组）、模 型组(SU组)、法莫替丁治疗组（试验A组）、加味四 逆散治疗组（试验B组）。 l冷水束缚法制成大鼠应激性溃疡(肝郁气滞证)模型 l试验A组、试验B组大鼠分别在造模后以法莫替丁（ 20ml/kg）或者中药液（20ml/kg）灌胃2天 一个小实验 l抽胃液测量ph值、以Guth标准评定胃粘膜溃 疡指数测定及溃疡抑制分率、用HE染色方法 观察胃黏膜组织形态学改变。分别于应激前 、应激后、应激后6h、应激后12h、应激后 48h对各组实验大鼠眼眶取血，用酶联免疫 吸附法（ELISA）检测血浆中HSP70的含量 。 一个小实验 l结果：与模型组比较，试验A、B组溃疡指数 均降低（P均0.05）；溃疡抑制分率表明加 味四逆散组较法莫替丁组减轻胃黏膜损伤作 用更加强大（P0.05）。法莫替丁、加味四 逆散都能增加HSP-70的表达（与造模组各时 间点比较P均0.0l），而后者HSP-70水平在 应激后6h、24h、48h均高于前者，与溃疡指 数相对应。 大鼠胃液ph及溃疡指数的影响(n=24) 组别PhUIUI% SO组2.750.11 0- SU组2.150.2143.323.51 - 试验A组5.530.09 24.313.1443.88 试验B组3.040.3119.895.8754.08 光镜病理观察 lSO组： 胃壁四层结构清 晰，胃粘膜表面完 整，腺体排列整齐 。 光镜病理观察 lSU组： 胃黏膜部分完整性破 坏，上皮细胞坏死、脱 落，坏死表面覆盖大量 红细胞及炎性渗出物； 固有层及粘膜下层毛细 血管扩张充血，淋巴细 胞浸润。 光镜病理观察 l实验A组 与SU组相比上皮 缺损范围明显缩小 ，固有层及粘膜下 层毛细血管扩张充 血，可见慢性炎性 细胞浸润。 光镜病理观察 l实验B组： 上皮表面未见明显 坏死及炎性渗出物 ，胃粘膜较为完整 ，腺体排列较整齐 ，固有层及粘膜下 层毛细血管轻度扩 张充血，无炎性细 胞浸润 SOSU A B 实验的提示 l实验的结果令人鼓舞，但存在问题不少（实 验本身的设计、样本量） l胃内PH值与溃疡指数的结果是否提示加味四 逆汤不是通过抑制胃酸分泌起作用，可能是 在其他方面比如改善胃黏膜的微循环发挥效 果？ 一个简单病例 l男性，79岁，2011-09-30因“上腹疼痛10小 时” 入我院消化科。 l既往有高血压病30余年；2型糖尿病1年余； 冠心病12年 1999年行PCI术。 急诊血分析示：WBC 21.5410e9/L, NEU%:92.1% HGB 122g/L PLT 153 血AMS：2280U/L，尿AMS 122u/L，血钙 ：1.52mmol/L 血糖：12.8mmol/L 。BOHB ：2.20mmol/L ；Cr 106 AST 74 CK 1061 CKMB 69 LDH884 LAC 3.1 ALB 27.7 急诊CT平扫：考虑急性 腹膜炎，急性胰腺炎， 少量腹水。多发肝囊肿 。考虑双下肺炎症，并 局限性肺纤维化。双下 胸膜增厚。动脉硬化症 。 病例：急性重症胰腺炎 l2/10患者呼吸急促，腹痛腹胀较强明显加重 ，恶心呕吐，肠鸣音减弱，1次/分。考虑为 重症胰腺炎，中毒性肠麻痹。遂由消化内科 转入ICU 。 lT 37.0，HR 107次分，R 30次分， BP 16591mmHg, SPO2 95%. l查体：双肺呼吸音清，双下肺可闻及散在湿 罗音。心率107次/分，律齐，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音。腹部膨隆，全腹部压痛 ，反跳痛，腹水征（+-）腹部无包块。肝脏 肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征 阴性，肋部和脐周皮下无淤斑。肝区无叩击 痛，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠 鸣音减弱，01次/分。 lABG（FiO 45%）：pH 7.493，pO2 59.5mmHg，pCO2 23.8mmHg。 l血AMS：398U/L，尿AMS：2410U/L。 l血糖：9.01mmol/L 。BOHB ：1.59mmol/L 。 l血钙： Ca 1.69mmol/l。 l血分析：WBC 20.5110e9/L,NEU%:92.5% l风湿四项：CRP 259mg/l，ESR 51mm/h lPCT：1.09ng/ml 2.25ng/ml lAPACHE 评分：13分 lBalthazar CT评分：E级 l氧合指数 210 l3/10复查全腹CT平扫增 强三维成像：考虑重症 急性胰腺炎合并周围蜂 窝织炎，腹膜炎，少量 腹水。慢性胆囊炎。肝 脏多发囊肿。双侧胸腔 中量积液，双下肺不张 。皮下广泛水肿。 l急性重症胰腺炎（SAP） l急性肺损伤 l中毒性肠麻痹（ 急性肠功能障碍） l2型糖尿病 l高血压病3级 极高危 l冠心病 PCI术后 ICU诊断 ICU治疗 1.液体复苏； 2.胰腺休息（禁饮食食不禁中药，胃肠减压， 生长抑素、抑制胰酶，抑酸）； 3.镇痛； 4.抗生素使用 5.前列腺素E1改善微循环 6.营养支持 7.维持水电解质平衡 病人家属拒绝手术治疗，拒绝CRRT，不同 意气管插管 病情转变！ l2011-10-4 22:55，当班护士发现患者呈神智欠清，双 侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝，心电监 护示：HR：0次/分 、 SaO2：83% ，立即予胸外按压 ，阿托品、肾上腺素静推，急查血气组合、生化八项 、血乳酸、心酶五项。 l22:56分心电监护：HR：148次/分 SaO2：88%， BP ：134/107mmHg血气示：PH：7.175 PCO2： 56.3mmHg PO2：107mmHg Glu：8.6mmol/L Lac ：2.3mmol/L ，气管插管成功。 l23:00患者双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射 迟钝，目前心电监护示HR：159次/分 BP： 132/69mmHg SaO2：98%，患者生命体征平稳。 ICU治疗 l患者一直腹胀，肠鸣音消失，禁食+胃肠减压效果不 佳，接呼吸机辅助通气后症状加重，一直未排大便 。 l给予中医综合治疗 汤药：大承气汤加减，煎取150ML，胃管注入。 灌肠：通腑泄热灌肠液，加温开水至200ML，保留 灌肠 外用：腹部局部双柏散外敷（本院验方） 电针：双足三里、内关、合谷，每天2次，每次30 分钟。 ICU治疗 l汤剂中生大黄不断加量，患者肠鸣音逐渐恢 复， 7/10开始排稀便4次，约1000ML，腹胀 顿减。 l病情逐渐好转， l9/10，给予徒手置入空肠营养管，开始尝试 肠内营养支持。 l10/10，拔除气管插管，病情稳定。 12/10复查 l血液分析：WBC 8.2410e9/L，NEU% 71.6 ，HCT 0.292。 l血AMS:35U/L 。 l生化：Ca 1.81mmol/L，GLU 8.26mmol/L， LDH 305U/L。 l风湿四项： ESR 40mm/h,CRP 19.6mg/L 。 lPCT：0.07ng/ml 。 l13/10,转出ICU,至消化内科 l约半个月后出院。 病例的提示 l禁食的病人可以停食不停药，辩证论治很重 要，生大黄的作用因人而异，在观察中加量 。 l中药灌肠，可增加患者的肠蠕动，通过泻下 作用