慢性肾病患者的高血压管理课件

KDIGO新指南草案的临床启示 CKD分级、高血压管理 DIO1290712 KDOQI/KDIGO既往发布的CKD评估、定义及 高血压指南 2002年CKD评估、定义指南 2004年CKD高血压指南 KDIGO最新CKD分级管理指南和高血压指南草案 ASN肾脏周于2011年11月 10日发布KDIGO指南草案 CKD分级及管理指南 CKD高血压指南 / KDIGO新指南草案的更新及临床启示 血压目标：强化降压 vs 常规降压？ 蛋白尿：定义和干预预后的重要靶点 CVD：应更加关注和干预的重要预后 既往：各国高血压和肾病指南对CKD患者血压目标值 多数在1g/d，甚至降 得更低 2009ESH/ESC指南再评价 所有高血压患者推荐将血压降至130-139 80-85mmHg范围内，并尽可能接近 130/80mmHg 2010台湾高血压指南1g/24h，降至300-1000mg/d强化降压有临床获益 Upadhyay A, et al. Ann Intern Med. 2011;154:541-548. 蛋白尿300mg/d强化降压显著降低CKD患者 肾脏终点事件 P:C=尿蛋白/肌酐，P:C=0.22相当于蛋白尿300mg/d N=1094 Appel LJ,et al. N Engl J Med 2010;363:918-29 1094例高血压肾病患者采用强化降压对疾病进展的影响，随访8.8-12.2年 0.73 CI 0.58-0.93; P=0.01 1.18; 95% CI, 0.93-1.50; P=0.16 蛋白尿30mg/d、糖尿病CKD ND患者降压目标 对于尿白蛋白30 mg/d的糖尿病CKD ND患者，若收缩压和（或）舒 张压持续超过130 mmHg和（或）80 mmHg，则推荐使用降压药物以 使血压持续130/80 mmHg（1B） Gavin Becker 。ASN2011年年会。CKD高血压管理指南草案 强化降压明显降低糖尿病伴蛋白尿患者 肾病及其他并发症进展 随机、开放性试验，纳入2型糖尿病伴蛋白尿30-300mg/d患者160例，分别采用常规(300mg/d)，次要终点糖尿病视 网膜及神经病变进展或发生率 Peter Gaede et al.Lancet 1999; 353: 61722 优势比(OR） 0.27(CI 0.10-0.75) 0.45(CI 0.21-0.95) 肾病进展 视网膜病进展 自主神经病变进展 0.32(CI 0.12-0.78) 偏于强化降压 偏于常规降压 00.511.52 强化降压显著降低非致命性中风风险， 但不降低心血管死亡风险 4733例2型糖尿病患者接受强化降压(SBP300mg/g) CKD 3期分为2个亚期(GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2) Dr Adeera Levin。ASN2011年年会。CKD评估、管理指南草案 根据GFR和蛋白尿评估CKD预后 白蛋白尿 (mg/g) A1A2A3 正常或较高正常值升高很高且有肾病 105 90-104 2轻度75-89 60-74 3a 轻-中 度 45-59 3b 中-重 度 30-44 4重度15-29 5肾衰1g/d且血清肌酐2.8mg/dL或（2）血清肌酐1.4-2.8mg/dL而不考虑尿蛋白水 平。患者随机接受缬沙坦80mg/d或安慰剂治疗104周 两组患者基线特征相似，研究过程中缬沙坦组平均血压为92.7mmHg，安慰剂 组为100.9mmHg（组间P0.001） P=0.03 vs 基线 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 12 24 52 76 104 安慰剂组 缬沙坦组 尿蛋白水平(g/d) 周 缬沙坦显著延缓IgA肾病患者eGFR下降 缬沙坦组 对照组 eGFR水平 Li PK, et al. Am J Kidney Dis 2006;47:751-760. 缬沙坦组和安慰剂组在整个研究过程中eGFR分别下降5.62和6.98mL/min/y。线性混合模 型分析显示，校正平均血压和蛋白尿等因素后，两组间eGFR下降速率具有显著性差异（ P=0.014），提示缬沙坦可延缓IgA肾病患者eGFR下降。 缬沙坦显著降低合并CKD的高危高血压患者 肾脏终点事件风险 2929例高危高血压患者，随机给予缬沙坦或非ARB传统药物治疗，平均随 访3.27年。对其中981例合并CKD的患者(72%为非糖尿病)进行亚组分析 Amano K，et al. Int J Cardiol. 2012 Feb 13 20122012 HR=0.26(95%CI 0.07-0.92)，P=0.036 小结 最新KDIGO指南草案在GRF分期的基础上增加蛋白尿分期， 并建议根据GRF和蛋白尿水平评估CKD患者预后 最新KDIGO指南草案推荐蛋白尿30-300mg/d，无论有无糖 尿病均应首选ACEI或ARB治疗 缬沙坦显著降低糖尿病肾病及非糖尿病肾病患者蛋白尿，并 显著降低CKD患者肾脏事件风险 KDIGO新指南草案的更新及临床启示 血压目标：强化降压 vs 常规降压？ 蛋白尿：定义和干预预后的重要靶点 CVD：应更加关注和干预的重要预后 KDIGO新指南草案： CVD是CKD的重要预后终点 Prognosis of CKD: Relationship of Outcomes to Kidney and Other Measures OutcomesKidney MeasuresOther Measures GFRAlbCause Kidney Outcomes GFR decline+HBP, male sex, black race, younger age AKI+Older age Albuminuria rise+HBP Chronic Kidney failure+ Complications Drug toxicity+Drug exposure, Liver disease Endocrine and Metabolic+ CVD and Mortality+Older age, history of CVD,CVD risk factors Others(infection, Cognitive impairment, frailty, ect) + Older age, comorbid conditions Dr Adeera Levin。ASN2011年年会。CKD评估、管理指南草案 Kidney Int 2011：CKD患者随eGFR下降和 蛋白尿升高，CVD死亡显著增加 CKD高危人群队列荟萃分析：10项队列研究、共266975例CKD高危患者 van der Velde M, et al. Kidney Int. 2011;79(12):1341-52. 危险比(HR)校正因素包括：eGFR或ACR、年龄、性别、种族、CVD史、SBP、糖尿病、吸烟和总胆固 醇。分别以eGFR 95 ml/min/1.73 m2或ACR 5mg/g(0.6 mg/mmol)作为参照，HR设为1 CKD患者在进展到ESRD阶段前 大部分已死于CVD 1268例慢性肾脏病患者（eGFR60ml/min/1.73m2），中位随访9.7年 Dalrymple LS, et al. J Gen Intern Med. 2011 Apr;26(4):379-85. 2010年 CVD死亡风险 是ESRD风险的 6倍 荟萃分析： RASI较其他降压药物更有利于CKD患者的CVD预后 荟萃分析：25项RASI治疗CKD/蛋白尿患者的RCT，共45758例 患者纳入分析 Balamuthusamy S, et al. Am Heart J 2008;155:791-80 终点 比较 RR(95%CI) 有利于对照 所有CKD患者 CV终点 安慰剂 有利于ACEI/ARB 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 非糖尿病肾病 心梗 心衰 心衰 CV终点 安慰剂 安慰剂 其他降压药物 0.84 (0.78-0.91) 0.78 (0.65-0.97) 0.74 (0.58-0.95) 0.63 (0.47-0.86) 0.56 (0.47-0.67) 患者类型 糖尿病肾病 心衰 安慰剂 0.78 (0.66-0.92) 其他降压药物 RR(95%CI) P值 0.0001 0.03 0.02 0.003 0.001 0.003 缬沙坦显著降低合并CKD的高危高血压患者 心脑血管事件风险 2929例高危高血压患者，随机给予缬沙坦或非ARB传统药物治疗，平均 随访3.27年。其中合并CKD981例，非CKD1948例 Amano K，et al. Int J Cardiol. 2012 Feb 13 缬沙坦降低合并CKD的高危高血压患者 心脑血管及肾脏事件风险 Amano K,et al. Internationa l Journal of Cardiology . 2012 Feb 13 缬沙坦在心衰ABC三期均具有确凿的保护证据 A 期B 期C 期D 期 心衰高危患者 无结构性心脏病变 无心衰症状 有结构性心脏病变 无心衰症状/体征 有结构性心脏病变 既往或现在有心衰 症状/体征 顽固性心衰，需 要特殊治疗 2009ACC/AHA2009ACC/AHA心衰指南草案将心衰指南草案将心衰分为心衰分为ABCDABCD四期四期 Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. 缬沙坦逆转左室 肥厚，改善左室 重构 缬沙坦是目前唯 一被证实可降低 心梗后患者死亡 率的ARB 缬沙坦是第一个 被证实可改善心 衰预后的ARB， 显著降低心衰患 者联合发病率和 死亡率 缬沙坦高品质降 压 缬沙坦显著降低 糖尿病肾病患者 蛋白尿 Val-HeFT研究二次分析： 缬沙坦显著降低心衰合并CKD患者的联合死亡率和发病率 Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84. 注：首发事件（联合死亡率和发病率）定义为死亡、猝死复苏， 因心衰住院，院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上 ；CKD定义：eGFR60ml/min/1.73m2；Cox模型的变量包括： 蛋白尿，CKD，男性，65岁，种族，缺血性心脏病，血红蛋白 ，房颤，糖尿病，收缩压，脉搏，LVEF，生化参数等.*为两组总 体CV事件发生率 Val-HeFT研究事后分析：对2916例基线合并CKD的心衰患者采 用多元Cox比例风险回归模型进行分析 100 90 80 70 60 50 HR=0.86，95%CI 0.74-0.99，p=0.01 缬沙坦（33.8%* ） 安慰剂组(38.1%*) 月 累计生存率（%） 14% P=0.01 0 6 12 18 24 30 36 合并CKD非CKD NNT （治疗1年预防1例发病事件） 100 80 60 40 20 0 35 100 缬沙坦对于合并CKD的心衰患者甚 至比非CKD患者获益更多 治疗1年预防1例发病事件，缬沙坦 需治疗100例心衰但非CKD患者， 但仅需治疗35例心衰合并CKD患者 Val-HeFT研究二次分析证实了 缬沙坦在CKD合并心衰患者中应用的安全性 Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84. Val-HeFT研究二次分析：对所有时间点进行汇总，并根据安慰剂组eGFR数据进行校正 0 -1 -2 -3 -4 经安慰剂校正缬沙坦组eGFR降低 （ml/min/1.73m2） -3.6 -4.0 -3.8 CKD非CKD 总计 P=0.52 对于合并或未合并CKD的患者，eGFR变化的水平相当 20122012Ahmed A, et al. Am J Med. 2012 Apr;125(4):399-410. RASI在收缩性心衰合并CKD患者中的应用 n 研究设计： 1665例老年收缩性心衰(LVEF45%)合并CKD的患者，其中1046 例采用ACEI(83%)或ARB治疗，采用倾向评分法配对444对采用或 未采用RASI治疗的患者，随访8年以上 RASI显著降低老年收缩性心衰合并CKD患者 全因死亡风险14% Ahmed A, et al. Am J Med. 2012 Apr;125(4):399-410. 在eGFR45mL/min/1.73m2的配对患者亚组中，RASI治疗显著降低全因 死亡风险17%(HR=0.83，P=0.046) 1665例老年收缩性心衰(LVEF45%)合并CKD的患者，其中1046例采用ACEI(83%)或 ARB治疗，采用倾向评分法配对444对采用或未采用RASI治疗的患者，随访8年以上 心梗/心衰指南草案推荐： 采用临床研究验证的靶剂量RASI用于心脏保护 2009 AHA/ACC心衰指南草案：推荐经过临床研究验证的靶剂量RASI用于心衰的治疗 2008ESC STEMI管理指南草案：推荐经过临床研究验证的靶剂量RASI用于心梗后的治疗 Van de Werf F, et al. Eur Heart J. 2008;29(23):2909-45. Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. 总结 KDIGO拟定更新CKD患者降压目标 无蛋白尿者：维持140