心律失常jiandanppt课件

心律失常心律失常 福州市第一医院福州市第一医院 心内心内 杨肖平杨肖平 心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图 心脏起搏及传导 常规心电图的波形和测量示意图 心律失常的分类 n冲动形成异常 1窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏 2异位心律 a被动：逸搏、逸搏心律 b主动：期前收缩（房性、交界、室性） 阵发性心动过速（房性、交界性、房室折返性 、室性） 房扑房颤 室扑室颤 心律失常的分类 n冲动传导异常 1生理性：干扰及房室分离 2病理性：窦房传导阻滞、房内、房室 、束支传导阻滞、室内传导阻滞 3房室间传导途径异常：预激综合征 凡起源于窦房结的心律，被凡起源于窦房结的心律，被 称为称为窦性心律窦性心律。窦性心律一般属。窦性心律一般属 于正常或基本正常心律。于正常或基本正常心律。 窦性心律及窦性心律失常窦性心律及窦性心律失常 窦性心律的心电图特征窦性心律的心电图特征 1 1、有一系列规律出现的、有一系列规律出现的P P 波，且波，且P P波形态表明激动来自窦波形态表明激动来自窦 房结（房结（即即P P波在波在IIII、IIIIII、aVFaVF直直 立，在立，在aVRaVR倒置倒置）；）； 2 2、P-RP-R间期间期0.12s0.12s； 3 3、频率、频率4040150150次次/ /分（超越者甚少）。正常分（超越者甚少）。正常 窦性心律的频率一般规定为窦性心律的频率一般规定为6060100100次次/min/min。 同一导联中同一导联中P-PP-P间期差值应小于间期差值应小于0.16s0.16s。 （1 1）窦性心动过速）窦性心动过速 （2 2）窦性心动过缓）窦性心动过缓 （3 3）窦性心律不齐）窦性心律不齐 窦性心动过缓 nP波的方向：呈直立型，P直立，PVR 倒置，P、V一般也是直立的。 nP波频率0.20秒； n4.逸搏的周期0.15秒，多个出现的逸搏周期相等； n5.可能出现室性融合波； n6.如逸搏连续出现形成室性逸搏心律，心室率3040次/分。 窦房传导阻滞(SAB) n1 理论上可分为三度 n体表心电图无法显示窦房结电活动，因 而无法确立1度SAB n3度SAB与窦性停搏鉴别困难 窦房阻滞诊断要点 n(一)型(文氏型)二度窦房传导阻滞 1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短 ； 2.长的PP间期0.12秒时间.形态正常，或呈 室内差异性传导； n5.有突然发作与突然停止的历史； n6.既可见于心脏病患者，也可见于健康 人。 n7.压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效 （自律性房速）。 阵发性房性心动过速：在阵发性房心性动过速期间，起搏脉冲发自于心房 内，而不是窦房结，心率加速到120-250次/分的范围内。异位P波一般在每 次QRS波之前出现，但可能与T波融合而测不出。P-R间期通常缩短，但很难 测出。QRS波时间通常正常，但合并差异性传导可延长。当P波与T波相融合 时，很难与交界性心动过速相区别，这时则可统称为“室上性心动过速”。 阵发性房性心动过速 室上性心动过速 n当P波与T波相融合时，很难与交界 性心动过速相区别，这时则可统称 为“室上性心动过速”。 三、心房扑动 n1.各导联P波消失，而代之以F波； n2.F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致， FF间隔规整； n3.F波的频率一般为250350次/分；小儿 常在300次/分以上； 心房扑动 n4.F：R比例多为2：1，故心室率一般在140 160次/分；甲亢和预激可出现1：1 n5. 心室率规则或不规则取决于房室传导比 率是否恒定，2：1与4：1交替出现时心室 率不规则 nQRS心态正常/室内差异性传导。 n房扑不稳定倾向可恢复窦性或进展为房颤 四、心房颤动 n1.各导联P波消失，而代之以f波； n2.f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频 率450600次/分； n3.RR间期绝对不整； n4.心室率一般增快，但通常0.12秒，小儿0.10秒，T波与QRS波群 的方向相反 n早搏之前无与其相关的P波； n逆行性P波可能位于QRS波群之前、中、 后，RP0.20秒， PR30/h 3: 多形、多源 4：A: 成对 4B:成串 5：RonT 室性早搏 n病因： 1 心肌缺血、缺氧、肥厚； 2 电解质紊乱：低钾、低镁； 3药物中毒：洋地黄 4机械牵拉：二脱 5情绪、过量的烟酒咖啡 室性早搏 治疗 一：无器质性心脏病： 1.没有症状：无需治疗 2.症状明显：a去除诱因 b解释工作减轻焦虑 c镇静 d受体阻滞剂 室性早搏 l治疗 二有器质性心脏病： 病因的治疗 纠正缺血、缺氧 高血压病患者高血压是否得到控制？ 心衰是否得到纠正？ 电解质紊乱？低钾低镁 洋地黄中毒？ 心衰的患者使用了ACEI.受体阻滞剂吗？ 胺碘酮、不主张IC 对AMI不主张预防性使用抗心律失常药物 阵发性室性心动过速 n室性早搏连续出现在三次以上； nQRS波群呈宽大畸形，心室率140180次 /分，很少超过180次/分；但小儿可在200 次/以上。 阵发性室性心动过速 nRR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差 偶有超过0.03秒者； n逆行性P波偶可见到，位于QRS波群呈1 ：1传导或2：1传导，RP间期0.20秒 ； n窦性P波有时可能见到，时隐时现，窦性 P波与QRS波群无关（室房分离），有时 ，可见到心室夺获与心室融合波 室性心动过速分类 n时间： n非持续性:30s 、药物或电复律才能终止的/没 有30s但有血流动力学障碍 n形态：单形/多形/双向 n机制： n折返性室速：最常见的机制 n触发活动性室速：洋地黄中毒引起/长QT引起的 TDP n自律性增高性室速：加速室性自主心律 n有无器质性心脏病：病理性/特发性室速 室性心动过速分类 n按治疗的对策和预后分： n良性室速：非持续性/无器质性心脏病/无血 流动力学障碍 n潜在恶性室速：非持续性室速反复发作/器 质性心脏病/无血流动力学障碍 n恶性室速 室性心动过速分类 n恶性室速： n持续性、频率在230 bpm以上的单形性室性心动 过速 n心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室 扑动或(和)心室颤动的趋势 n室性心动过速伴血液动力学紊乱，出现休克、左 心衰竭、晕厥 n多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 扭转性室速扭转性室速 室性心动过速 处理： 1、无血流动力学障碍：药物 2、有血流动力学障碍：电复律 3、洋地黄中毒禁用电除颤 心室扑动与颤动（室扑、室心室扑动与颤动（室扑、室 颤）：颤）：室扑的心电图特点是无室扑的心电图特点是无 正常正常QRS-TQRS-T波群，代之以连续快波群，代之以连续快 速而相对规则的大振幅波动，速而相对规则的大振幅波动， 频率达频率达200200250250次分，心脏失次分，心脏失 去排血功能。去排血功能。 心室扑动 n各导无P波，QRST波群无法分辨，代之以正弦型 的大扑动波；频率200250次/分 室扑常不能持久室扑常不能持久，不是很快，不是很快 恢复，便会转为室颤而死亡。往恢复，便会转为室颤而死亡。往 往是心脏停跳前的短暂征象。心往是心脏停跳前的短暂征象。心 电图上电图上QRS-TQRS-T波群完全消失，出现波群完全消失，出现 大小不等、极不匀齐的低小波，大小不等、极不匀齐的低小波， 频率达频率达200200500500次分。次分。 心室扑动与颤动心室扑动与颤动 心室颤动 nQRST波群消失，而代之以快速而不均匀的.波幅大 小不一的颤动波，速率在250500次/分 心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图 传导阻滞传导阻滞 心脏传导阻滞按发生的部位心脏传导阻滞按发生的部位 分为窦房传导阻滞、房内传导阻分为窦房传导阻滞、房内传导阻 滞、房室传导阻滞。滞、房室传导阻滞。 房室传导阻滞房室传导阻滞 I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞 主要表现为主要表现为P-RP-R间期延长，在成间期延长，在成 人若人若 P-R0.21sP-R0.21s，则可诊断为，则可诊断为I I度度 房室传导阻滞。房室传导阻滞。 I I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（P-RP-R间期间期0.27s0.27s） II II度房室传导阻滞度房室传导阻滞 部分部分P P波后波后QRSQRS波脱漏，分两种类波脱漏，分两种类 型。型。 II II度度I I型型 亦称亦称Morbiz IMorbiz I型房室传导阻滞，表型房室传导阻滞，表 现为现为P P波规律地出现，波规律地出现，P-RP-R间期逐渐延间期逐渐延 长（通常每次的绝对增加数多是递减长（通常每次的绝对增加数多是递减 的）。的）。 直至一个直至一个P P波后脱漏一个波后脱漏一个 QRSQRS波群，漏搏后传导阻滞得到波群，漏搏后传导阻滞得到 一定恢复，一定恢复，P-RP-R间期又趋缩短，间期又趋缩短， 之后又复逐渐延长，如此周而之后又复逐渐延长，如此周而 复始地出现，称为文氏现象。复始地出现，称为文氏现象。 II度型房室传导阻滞 n1.PR间期逐渐延长，直至发生心室漏搏； 2.RR间期逐渐缩短； 3.长的PP间期短于两个短PP间期之和； 4.QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传 导异常)； 5.房室传导比例一般2：1，比如3：2，4：3等 。 IIII度度IIII型型 又称又称Morbiz IIMorbiz II型，表现为型，表现为P-RP-R间期恒间期恒 定（正常或延长），部分定（正常或延长），部分P P波后无波后无QRSQRS波波 群。群。 IIII度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（IIII型）型） 1.在心室漏搏之前，PR间期恒定； 2.RR间期无明显变化； 3.长的PP间期为短PP间期的整数倍； 4.房室传导比例一般为2：1，3：1等 II度型房室传导阻滞 连续出现两次或两次以上连续出现两次或两次以上 的的QRSQRS波群脱漏者，称高度房室波群脱漏者，称高度房室 传导阻滞，例如传导阻滞，例如3131、4141房房 室传导阻滞等。室传导阻滞等。 IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞，又称完全性房室传导阻滞，P P波与波与QRSQRS波毫波毫 无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率 ，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。 IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 心房颤动时，如果心室律心房颤动时，如果心室律 慢而绝对规则，也应该诊断为慢而绝对规则，也应该诊断为 心房颤动合并心房颤动合并IIIIII度房室传导度房室传导 阻滞。阻滞。 1.P波与QRS波群无固定的时间关系，P波频率快于QRS频率，PP间 隔与RR间隔各有其固定规律，PR间期无固定关系； 2.心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P波，也可能为心房纤 颤或心房扑动等； 3.QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置-如心室 节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率35 50次/分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心 室率35次/分以下。 度房室传导阻滞 （三）束支与分支传导阻滞（三）束支与分支传导阻滞 可根据可根据QRSQRS波群的时限是否波群的时限是否 大于大于0.12s0.12s而分为完全性与不完而分为完全性与不完 全性束支传导阻滞。全性束支传导阻滞。 1 1、右束支传导阻滞（、右束支传导阻滞（RBBBRBBB）：）： 右束支细长，由单侧冠状动脉分右束支细长，由单侧冠状动脉分 支供血，故传导阻滞多见。心电支供血，故传导阻滞多见。心电 图表示如下图表示如下： （1 1）QRSQRS波群时波群时 限限0.12s0.12s； （2 2）QRSQRS波前半部接近正常，后半波前半部接近正常，后半 部在多数导联，如部在多数导联，如I I、IIII、aVLaVL、 aVFaVF、V4V4、V6V6等表现为具有宽而有等表现为具有宽而有 切迹的切迹的S S波其时限波其时限0.04s0.04s；aVRaVR导导 联呈联呈QRQR型，其型，其R R波宽而有切迹，最波宽而有切迹，最 有特征性变化的是有特征性变化的是V1V1导联，呈导联，呈rsRrsR 型的型的M M波形波形； （3 3）V1,2V1,2导联导联STST段轻度压低段轻度压低 ，T T波倒置。波倒置。 1.QRS时间延长，成人大于或等于0.12秒，年长小儿 大于0.10秒，婴儿等于或大于0.09秒； 2.V1呈RSR型或R波宽钝、错折，V5的S波宽钝、错 折而不深。导联及aVR导联S宽钝、错折；由于右室 与左室的激动不同步，出现双R波（r与R）。 V1和V2 导联的QRS波类似于“兔耳”或“M”型。V1和V2是右束 支传导诊断中最有用的导联。 右束支传导阻滞 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞 3.ST-T的方向与QRS波的主波方向相反； 4.右室壁激动时间延长，成人大于0.06秒，小儿大于 0.05秒； 5.常见电轴右偏； 6.不完全性右束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点 ，但QRS波群时间成人在0.080.12秒，小儿在 0.080.10秒 2 2、左束支传导阻滞（、左束支传导阻滞（LBBBLBBB） ：左束支粗而短，由双侧冠状左束支粗而短，由双侧冠状 动脉分支供血，不易发生传导动脉分支供血，不易发生传导 阻滞，如有发生，多为器质性阻滞，如有发生，多为器质性 病变所致。病变所致。 心电图表现：心电图表现：