神经梅毒 刘淑萍课件

神经梅毒 Neurosyphilis 山东大学齐鲁医院 刘淑萍 Neurosyphilis 神经梅毒是由苍白密螺旋体（ Treponema pallidum）感染引起的慢性传 染性疾病，其病程发展缓慢，可以累及全 身各个脏器和组织，包括神经系统。 抗生素应用之前西方国家成人的梅毒 感染率为8%10%，其中超过40%的病 例侵犯中枢神经系统。 流行病学 美国二战后梅毒发病率达到高峰（ 90/10万人），20世纪60年代中期处于 最低点（7/10万人），7080年代约 （ 11/10万人），80年代因AIDS病流行和 毒品泛滥，发病率急剧回升。 我国人群中梅毒的发病率报道不确 定，20世纪50年代华山医院皮肤科统计 初诊病人中梅毒病例占4.5%。1964年 以后基本未发现新的感染病例。 流行病学 近20年梅毒又卷土重来，吸毒人群中梅毒 阳性率11.4%，女性达37.1%，男性检出 率仅2.8%。 我国有关神经梅毒的发病和患病情况如下 ： 20 世纪80 年代梅毒在我国重新出现； 90 年代再次流行。 1991年全国报告梅毒1892例，年发病 率为0. 16 /10万; 1998年我国梅毒发病人数达53768 例， 发病率为4.31/10 万。 2007年梅毒的发病数达到225601 例， 年发病率为17. 16 /10 万。 临床分类 神经梅毒根据病理类型不同可分为： 无症状型(隐性)； 间质型(脑膜及血管型)； 实质型(脊髓痨和麻痹性痴呆)； 先天性神经梅毒 脑病理 主要病理改变：脑膜增厚、脑萎缩、脑室扩 大、颗粒性室管膜炎。 显微镜下：血管周围充满淋巴细胞、浆细胞 及单核细胞；神经细胞消失；神经元缺失部 位的脑皮质内有大量棒状小胶质细胞和肥胖 星形胶质细胞；单核细胞内有铁沉积；使用 特殊染色可在脑皮质内见到螺旋体。 病变以额叶、颞叶最为显著。 脑室室管膜表面有大头钉样颗粒状突起入室 管膜细胞之间，许多病例表现为脑膜纤维化 伴有梗阻性脑积水。 病理 间质型： 脑膜动脉血管病变主要是淋巴细 胞和浆细胞浸润滋养血管和外膜，最 终累及中-大动脉的血管中层，滋养血 管闭塞影响血管平滑肌和中层弹力纤 维，纤维组织增生，管腔逐渐狭窄， 引起血栓形成。 病理 实质性损害： 梅毒螺旋体侵袭神经组织，除导 致脑和脊髓的神经元变性、脱失和胶 质增生，也可引起组织局限性肉芽肿 样损害（梅毒瘤，为非层状干酪样坏 死组织，周围包以炎性细胞结构，生 长于增厚的脑膜内称为树胶样肿 Gumma ）； 神经根和脊髓后索有脱髓鞘改 变。 临床类型 神经梅毒多发生于病程的第三期。 三期梅毒指梅毒感染后440年间（通常是 1525年左右），发生的晚期并发症，可累 及皮肤、骨骼、心脏、大静脉、和中枢神 经系统。 由于抗生素的应用，梅毒的自然病程已经 改变，所以很多病人症状不典型。 神经梅毒的分类与病理改变 临床分类 病理改变 早期 无症状性神经梅毒 不清楚 脑膜炎 脑膜炎+脑积水和（或）神 经病 晚期 无症状性神经梅毒 慢性脑膜炎 脑膜血管梅毒 脑 慢性脑膜炎，动脉内膜炎和 （或）脑梗死 脊髓 慢性脊髓炎，脊髓梗死 神经梅毒的分类与病理改变 临床分类 病理改变 脑实质梅毒 麻痹性痴呆 慢性脑膜炎，脑炎，脑萎缩 脊髓痨 慢性脊膜炎，脊髓炎，脊髓萎缩 眼球损害 视神经萎缩 内耳损害 迷路炎，和（或）耳炎 梅毒瘤 梅毒树胶样肿（常邻近脑膜） 先天性梅毒 上述改变均可 不同年代神经梅毒临床表现的变化 19321942 19651980 19851990 无症状性神经梅毒 28 37 46 有症状性神经梅毒 72 63 54 癫痫 1 28 44 脑膜血管 18 20 11 麻痹性痴呆 35 12 脊髓痨 35 4 神经-眼肌麻痹 4 26 听力丧失 2 2 其他 5 8 神经梅毒的临床表现 间质型梅毒主要有脑膜血管梅毒、脊膜脊 髓炎及脊髓血管梅毒、梅毒性脑树胶样肿 脑膜血管梅毒临床以慢性脑膜炎为主，常 见间歇性头痛、头晕和记忆力下降的智能 障碍，局灶性神经症状和体征主要是瘫 痪、失语、癫痫发作、视野缺失、感觉缺 失、吞咽困难、前庭功能障碍和多种脑干 综合征，影响脑脊液循环可引起颅内压增 高和脑积水。 神经梅毒的临床表现 有时可出现急性梅毒性血管炎，包括：发热（ 持续低热）、头痛（持续性、轻-中度）、畏 光、颈项强直，脑炎的症状和颅内压增高表 现。 颅底脑膜累及或继发于颅内压增高可引起脑神 经麻痹。 脑膜型梅毒常可累及血管，随不同部位的阻塞 出现相应症状。 脑膜血管梅毒是我国目前神经梅毒的主要发病 形式 神经梅毒的临床表现 脑膜梅毒患者可伴有急性神经性听力丧失 ，通常与其他脑神经麻痹伴发存在。 临床表现为耳聋伴有耳鸣，可以是单侧或 双侧，有波动性，可伴有眩晕。 梅毒性脑膜炎亦可并发急性视神经炎，但 更常见为单独发生在继发性神经梅毒中。 前驱期出现单或双眼不同程度的疼痛，视 力急剧减退，可在一周内视力完全丧失。 或伴发虹膜炎、球后葡萄膜炎和脉络膜视 网膜炎。 神经梅毒的临床表现 脊髓的血管梅毒比较少见，主要是梅毒性 脊髓脊膜炎和急性梅毒性横贯性脊髓炎的 表现。脊髓脊膜血管梅毒为脊髓多节段炎 症。 梅毒性脊髓脊膜炎常常呈逐渐进展的肢体 无力，或下肢发展成四肢瘫痪，临床瘫痪 多不对称，有不同类型的感觉障碍（尤其 是位置觉和振动觉）和大小便失禁。 神经梅毒的临床表现 体格检查：下肢肌力下降、肌强直和深反 射亢进，有时有踝阵挛和跖反射阳性而腹 壁反射消失。 梅毒性横贯性脊髓炎多发生在未经合理治 疗的梅毒病人，以影响胸脊髓多见。临床 表现为急性弛缓性瘫痪、胸段感觉平面和 尿潴留。不完全性脊髓损害较多见，后期 呈现痉挛性截瘫、跖反射阳性或有Brown- Sequard 综合征。 神经梅毒的临床表现 脑实质型梅毒 实质型梅毒临床主要有两种类型：麻 痹性痴呆和脊髓痨。症状重叠发生称为脊 髓痨性麻痹性痴呆。 梅毒螺旋体直接侵袭神经组织，大脑广 泛萎缩变性和神经细胞丧失，可伴发于脑 膜血管梅毒。 神经梅毒的临床表现 （1）麻痹性痴呆：单纯麻痹性痴呆是梅毒 螺旋体侵犯大脑导致脑膜炎的结果。未经 治疗病人呈慢性、缓慢进展（延续数年之 久），多数在初次感染后1530年死亡。抗 生素应用前5%10%的病人诊断为精神 病。19651970年国外学者报道住院精神 病人中，10%发现晚期梅毒的依据，怀疑 为麻痹性痴呆。 麻痹性痴呆的临床表现归纳为PARESIS P Personality 易怒、情绪不稳（焦虑、欣快、抑郁）、偏执 人格 A Affect 不修边幅、淡漠、面无表情、不适当行为 情感 R Reflect 反射增高、舌、手及面部震颤 反射 E Eye 瞳孔异常、Argyll-Robertson pupil 眼 S Sensorium 错觉、幻觉、妄想（尤其是夸大妄想） 知觉 I Intellectua 记忆力、学习能力下降、缺乏洞察力、精神错乱、 智力 定向力障碍 S Speech 语言 语言不清 神经梅毒的临床表现 （2）脊髓痨 脊髓痨在青霉素广泛应用之前是最常 见的神经梅毒。1/3的未经治疗神经梅毒病 人可以发生脊髓痨。发病时间比其他类型 神经梅毒病人晚（约在感染后4050年）。 其病程多变化，损害可以不完全或呈进展 性，或完全损害导致脊髓功能衰竭；脊髓 痨属于梅毒的晚期阶段，青霉素治疗将无 法逆转组织病理损害。 神经梅毒的临床表现 脊髓痨的最特征性的临床表现是“闪电 样疼痛”，常常发生在肢体的远端，呈严重 的刺痛、反射痛，历时几分钟，可以间歇 数天或数周内反复发作。疼痛可以发生于 身体各个部位，如在腹部则疑为急腹症。 脊髓痨的闪电样疼痛可伴有感觉过敏 ，有些部位可以因轻微的刺激即引起闪电 样剧痛，称之为“触发点”。 神经梅毒的临床表现 脊髓痨主要损害脊髓的后索，导致病人 振动觉和位置觉丧失，尤其在疾病后期表 现为宽步基、摇摆步态、闭目难立征（+ ）。 因触、痛觉损害而反复损伤关节导致 Charcot关节炎，关节肿大、不稳定、但无 炎症、无疼痛；足底表面可发生穿通性溃 疡（无痛性、营养障碍性）。 神经梅毒的临床表现 脊神经根损害引起下肢反射丧失，浅反射和肌力 可以正常。 脊髓痨伴发脑神经异常，阿-罗氏瞳孔几乎见于 所有病例。视神经萎缩也常见。 阳痿和膀胱功能失调主要缘于骶神经损害，表现 为小便淋漓或尿潴留，肛门括约肌排空不全。 动眼神经麻痹和神经性耳聋经常出现在神经梅毒 的晚期，可以伴有不自主神经功能紊乱。 脊髓痨的症状和体征 症状和体征 % 瞳孔异常（阿-罗氏瞳孔） 9497 下肢反射丧失 7894 闪电样疼痛 7075 闭目难立征 5155 位置觉损害 4445 共济失调 4246 膀胱功能障碍 2833 视力丧失 1643 振动觉损害 1318 脑神经麻痹 910 感觉异常 724 Charcot关节 67 肛门括约肌弛缓 314 足部穿通性溃疡 56 神经梅毒的临床表现 (3)无症状性梅毒 临床无神经系统症状和体征，脑脊液有 异常发现，而且分离出梅毒螺旋体的病例 定义为无症状性神经梅毒。 只能依靠实验室诊断。 神经梅毒的临床表现 （4）先天性梅毒 先天性梅毒罕见。梅毒未经彻底治疗的 母亲生出的新生儿中，出现类似成人梅毒 的临床表现，可以是无症状性神经梅毒或 梅毒性脑膜炎。 梅毒性脑膜炎：多发生在出生后12年 ： 脑膜血管梅毒：在出生后2年发生，出生 625年发生麻痹性痴呆和脊髓痨。 神经梅毒的临床表现 先天性梅毒脑膜炎类似于新生儿脑膜炎， 常无先兆起病，表现为颈抵抗、囟门突 起、颅腔扩大和脑神经麻痹（动眼、展、 面神经），并发交通性脑积水、精神发育 迟滞、失明和耳聋。 先天性脑膜血管梅毒类似于其他血管炎和 闭塞性动脉内膜炎，仅影响小血管而无中 风症状。 神经梅毒的临床表现 先天麻痹痴呆（少年性麻痹痴呆）类似获 得性麻痹痴呆，好发于青春期，有人格缺 陷、夸大的青春期易变性格特征，如违 拗、易怒、漠不关心和健忘。 常伴有脉络膜视网膜炎和视神经萎缩。 先天性脊髓痨类似获得性脊髓痨，绝大部 分病例有视神经异常，但闪电样疼痛较少 见。 神经梅毒的临床表现 梅毒的其他表现： （1）眼球损害：见于晚期神经梅毒患者，主要 是虹膜炎、葡萄膜炎和视神经炎。 梅毒性前后葡萄膜炎和虹膜炎表现为畏光、 眼痛、视物模糊和流泪。若用激素治疗后可能导 致不可逆的视力丧失和视野缺损。 视神经炎发生较少，可出现视乳头水肿、视力 下降、视野缺损。 出现无法解释的瞳孔变化时，应考虑神经梅毒 的诊断。 神经梅毒的临床表现 （2）内耳损害：可为晚期神经梅毒的表现或是唯 一的表现。 主要表现为梅毒性内耳炎和梅毒性听觉丧 失。神经性耳聋见于先天性和后天性梅毒，影响 双侧听力。耳鸣常见。 后天性梅毒感染，听力可以单侧或双侧受累 ，首先影响听力的高频部分。听力异常可以呈间 歇性、常不协调、并且症状波动，近半数病人有 时伴有前庭损害，极似 Mniere disease。 前庭的外周损害重于中枢。 病理证实：脑膜迷路炎症是由于迷路圆形细 胞浸润和颞骨周围圆形细胞浸润引起。 实验室检查 1.脑脊液检查 多数患者为慢性脑膜炎的改变：CSF轻度 淋巴细胞增多、中度蛋白升高而糖含量正 常。CSF电泳示球蛋白比例增高、寡克隆 区带阳性。 急性梅毒性脑膜炎发作时，CSF糖含量可 稍下降，糖2.5g/L。CSF 沉渣中暗视野可见螺旋体但光学显微镜无 法检出，除非使用特殊银染法。 脑脊液检查 脑脊液指标 数值 WBC总数 10200106/L 淋巴细胞比例 50%99% RBC总数 05106/L 糖含量 350750mg/L 蛋白含量 0.32.5g/L 球蛋白比例升高 50%80% 寡克隆区带阳性百分比 50% 神经梅毒的诊断 1.活动期梅毒的诊断（3个条件）： 相应的临床病史：认知功能减退 无法解释的人格改变 中风 瞳孔不规则或阿-罗氏瞳孔 视网膜脉络膜炎、视力减退或视 神经萎缩 头晕、听力障碍 双下肢位置觉丧失而痛温觉保留 特征性脑脊液异常； 梅毒血清学检查阳性：RPR、TPPA。 神经梅毒的治疗 首选：静脉应用青霉素18002400万单位，分4 次静脉给药（q6h），连用14天。 病因治疗开始前1天给予类固醇激素： 强的松510mg po tid，连用3天。 以防止Jarisch-Herxheimer反应： 首次应用青霉素之后出现，发热、白细胞增多，神 经系统症状一过性加重。 14天后给予：（长效）苄星青霉素240万单位/周 qw3周 (注射用水稀释，每侧肌注120万单位) 可加用丙磺舒（Probenecid）500mg qid，以增加药物 浓度。 神经梅毒的治疗 青霉素过敏者给予四环素、红霉素或氯霉 素、头孢曲松： 四环素：500mg qid 30天； 美满霉素治疗早期梅毒： 100mg bid 15 天，首次加倍； 红霉素： 500mg qid 30天； 强力霉素：100mg tid 30天； 闪电样疼痛给予卡马西平治疗. 神经梅毒的治疗 所有类型的神经梅毒患者： 应每3个月进行一次检查； 每间隔6个月检查一次脑脊液。 如果6个月后症状消失，脑脊液异常逆转（细胞 消失、蛋白、 球蛋白减少，血清学转阴），则 无需进一步治疗。 第9和第12个月时应进行临床检查，并在第12个 月时进行腰穿检查。 若脑脊液细胞和蛋白恢复正常，血清学弱阳性持 续存在，也无需进行进一步治疗。 病例一 患者男性，45岁，反复发热、昏迷伴抽 搐3个月余，求诊于省交通医院，诊断为化 脓性脑膜炎，给予抗生素抗感染治疗，症 状有所好转，体温下降但仍然神智不清。 此后出院在家间断给予抗生素治疗，效果 差，症状再次加重，出现高热、体温达 3940，呼吸急促、痰液多，于09年9月 急诊室治疗观察。 病例一 查体：昏迷状态，双眼游移，眼角膜混浊，双 瞳孔等大，3mm，对光反射迟钝，其余颅神 经未能检查。腹部皮肤有玫红色皮疹。 实验室检查： 梅毒螺旋体特异抗体粒子凝集TPPA（+）； 梅毒快速血浆反应素试验RPR 12（+ ）。 病例二 患者男性，41岁。因言语减少、动作迟缓2年 ，加重2周收入院。 2年前患者出现言语减少、动作迟缓，行为刻 板，情感淡漠，但有时有欣快症状，记忆力、计 算力下降。记忆力下降以近期记忆力为主。穿衣 进食能自理，日常生活能力差，无头痛、头晕及 发热症状。当地