老年性痴呆护理查房课件_1

LOGO 阿尔茨海默病（AD） 二十三病区 2011-9-30 v 首例报道(1906)：一位女病人，51岁记忆力减退，言语错 乱，藏匿物品，人格改变和定向障碍，伴有嫉妒和被害妄 想，进行性衰退，4年半后死亡，由Alois Alzheimer首先 报道，后予他名字命名。 v 克雷丕林称Alzheimer病。 Alzheimer医师 Alzheimer病人 v定义:是一种中枢神经系统原发性退行性变性 疾病,主要临床相为痴呆综合征。 v特点：起病徐缓,病程呈进行性,病因未明。 v 老年前期和老年期的痴呆中AD较多见，AD占55 左右。这些病人给社会和家庭带来了严重的经济 负担。 神经病理学 v 一脑部大体：大脑半球皮质弥漫性萎缩，脑回皱缩，脑沟增宽， 以颞，顶和前额叶最为明显，枕叶，运动和感觉皮质受累较少。 v 二切面：皮质厚度减少，脑室扩大，尤以侧脑前角明显，小脑一 般正常，小脑吲部可有中等程度萎缩。 v 三组织核查特征性改变 1.神经细胞内由双股螺旋微丝构成的神经纤维缠结(NFTS) 2.以淀粉样蛋白为核心的细胞外老年斑(SPS) 3.神经元颗粒空泡变性 4.血管壁淀粉样蛋白变性 其中SPS和NFTS因涉及AD病理生理和病因,是AD研究的热点之一。 头颅CT 正常AD MRI 正常脑细胞退化的脑细胞 分期 生活完全不 自理 严重记忆 力丧失 失去时间、 地 点 概 念 生活部分自 理 记忆力很差 不记得时 间，容易迷 路 生活完全自理 中度记忆下降 ，出现 近 事遗忘 突出妨 碍 日常活 动 记得清家 在哪里 和 家人， 记不清 日期 早期中期晚期 临床表现 v1记忆障碍 近记忆力及学习新事物的能力下降 （首发表现，患者基本无主诉，早期远记忆力保 持尚可） v2智能障碍，人格改变，抽象思维能力，判断力 ，分析归纳的能力下降明显（逐渐的回归幼儿时 代） v3失语，失用，失认，（皮层损害所致） v4精神行为症状 妄想，幻觉，情绪障碍（ 就诊 的原因较多见） v5意志要求的减退，生活懒散 诊断 v1存在上述的临床表现 v2无意识障碍 v3头颅CT及MRI符合本病的表现 v4社会功能及生活能力受损 v5病程满6个月以上 v6排除各种能引起痴呆的疾病，排除重度 抑郁 LOGO 疾病查房 二十三病区 2011-9-30 现病史 v栗振启，男，85岁 v小学文化 v2011月9月14日入院 v主症“记忆力进行性下降伴猜疑1年余，加重3天” 。 现病史 v 1年多前患者无故出现记忆力下降，做事情丢三拉四，说 过的话、做过的事情马上忘掉，说儿子不给他饭吃，虐待 他，并偷他钱、存折，时有无故打骂老伴。见到邻居就只 会反复说儿子对他不好，要害他，与邻居交往差。与子女 也无法沟通，患者只会重复说自己的以前的事情。 曾自 己去浙江医院住院，诊断“脑动脉硬化，老年性痴呆”，诊 疗情况不详。住1-2周后出院，出院后病情未有改善、且 未服药，病情有所加重， 诉钱和存折都不见了，被家人 偷走，并说家里人要杀他，把自己房间的锁换掉，认为儿 子是老伴和外人生的。常无故发脾气，会用拐杖用力打妻 子、儿子。1月前患者因自感“头痛、脚酸”，去浙江医院住 院，女儿去医院看他时，他想了很久才叫出女儿的名字， 诉银行卡被儿子拿走了，其实是患者在医院时遗失了存折 。3天前，患者半夜起床骂儿子是反革命，用拐杖要打死 儿子。家人无法管理而收住入院。 既往史及家族史 v年轻时被汽车撞伤，诊断为“肋骨骨折”，未予手 术治疗，目前肋骨无明显不适。 v有高血压史数年，一直服用络活喜5mg日，血 压控制情况不详。 v否认传染病史。 v否认输血、手术、抽搐史。 v否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 v家族史无殊。 精神检查 v由家属陪同步入入病房，衣着整洁、适时，年貌 相符，对周围环境无陌生感，接触合作。对问能 答，对答切题，未引出明显幻觉、错觉等感知觉 障碍。思维贫乏，患者存有猜疑、被窃、被害妄 想观念，注意力集中。记忆力下降，以近记忆力 下降为主，智能下降，人格改变，情感反应协调 ，易激惹，意志要求下降，自知力丧失。 体格检查 T：36 R：18次/分 P: 67次/分 BP:161/72mmHg 神志清，全身皮肤、黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿 大。双侧瞳孔等大同圆约2mm，对光反射正常，双侧鼻唇 沟对称，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大，颈软，甲 状腺无肿大。肺部呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心 率67次分，律齐，未及明显病理性杂音，腹部平、软， 无压痛、反跳痛，肠鸣音4次分，肝、脾肋下未及。肌 张力正常，四肢肌力v 级，生理反射存在， 左侧膝键反射 减弱，病理反射未引出。 简易智能精神状态检查量表（MMSE） 辅助检查 v2011-9-16 CT检查 v报告回示：左侧丘脑腔隙性缺血灶考虑， 老年脑改变。 中医四诊 v患者神情呆滞，反应迟钝，面色暗淡 ，发白齿脱，记忆力下降，以近记忆 力下降为主，智能减退，夜寐差，夜 间时有吵闹，大便干，难解， 小便正常，胃纳佳，舌质淡， 苔根白厚腻，脉弦 。 辨证依据 v患者神情呆滞，远近记忆力下降明显，智能减退 ，属于中医“呆证”范畴。年老体衰，脏腑亏虚， 无以运化水谷精微物质，变为痰浊等病理产物， 阻于脑窍。痰气最深，呆气最深，痰浊阻窍，使 脑窍灵机失用，而出现呆滞、智能减退等症状。 心藏神，痰浊扰心，故夜间吵闹，眠差。舌质淡 ，苔根白厚腻，脉弦，皆是一派痰浊内生之象。 综观脉症，本病病位在脑，与脾胃有关，脾胃亏 虚为本，痰浊内生为标，病性本虚标实，预后不 良。 初步诊断 v中医诊断：呆证 痰浊阻窍型。 v西医诊断：1老年性痴呆 2高血压病 西医治疗原则 v 1、进一步完善相关检查，如头颅MRI、胸片、B 超等。 v 2、维思通片改善精神症状。 v 3、小牛血清去蛋白、奥拉西坦改善脑循环。 v 4.、络活喜降压，欣康、万爽力改善心肌供血。 中医治疗加食疗 v健脾化痰下泄 二陈汤加减 v茯苓12克，炒白术15克，党参12克，姜半夏12克 ，陈皮12克，紫苏12克，柏子仁15克，酸枣仁15 克，黄连3克。共七剂，水煎服，日一剂，早晚分 服。 护理问题 v1、思维过程改变 与精神行为症状，出现猜疑、 被窃、被害妄想等有关 v2、有暴力行为的危险 与精神行为症状，情感反 应不协调，易激惹有关 v3、睡眠形态紊乱 与精神行为症状，夜寐差有关 v4、有跌倒的危险 与服用抗精神病药物及降压药 有关 v5、生活自理能力下降 与智能减退，远近记忆力 下降有关 护理措施护理措施 v 日常生活护理 1、患者入院后与患者一起熟悉病房环境、布局及物品的摆放。使患者 加深对方位、布局和设施记忆。介绍我科的住院须知，解释我科是 全封闭式管理，大门是关着的，如需外出，需经医生同意，陪护或 家人陪同才能外出。 2、尽可能帮助其保持日常生活、饮食及卫生习惯。患者的起居、穿衣 、刷牙、洗脸、进食、整理床铺等，即使患者做得不规范，也要尽 可能让他自己去做。不要责备患者，在必要的时候再向其提供帮助 。 3、患者饮食要有规律，少量多餐，两餐间加少量点心或水果。少食含 动物脂肪、胆固醇的食品如动物内脏、蛋黄、鱼籽、鳗鱼等。饮食 宜荤素搭配，以素净清淡为主，适量多进食蔬菜、豆制品、瘦肉和 水果等。 4、为患者创建良好的睡眠环境，如患者在家时习惯睡硬板床，予卧硬 板床。协助患者养成良好的睡眠习惯，避免白天睡觉，夜间不睡的 现象。睡前不要进行刺激性谈话、观看刺激性电视，或进食刺激性 食物。中医耳穴埋豆改善患者睡眠。 5、病人进行日常活动时，要严密监护，以防发生意外。 护理措施护理措施 v认知、情感障碍的护理 1、医护人员对老年痴呆患者发生的一些精神症状和性格变 化，要理解、宽容。主动与患者谈心，给予关心与体贴， 理解其感受，尽可能满足其愿望，从思想上、情感上尽量 沟通，减少患者孤独感。 2、每日督促患者料理自己的生活，为患者制定适宜的锻炼 计划，使其与周围环境有一定接触，培养对生活的兴趣， 减缓精神衰退。上午让患者自己看报或看书，中午午睡1- 2小时左右，下午1-2位护理人员陪我科患者看图，认识卡 片、玩拼图、做手指操等进行认知功能训练。 3、遵医嘱使用小牛血清去蛋白注射液、奥拉西坦注射液改 善脑循环药物。维思通片改善精神症状。丙戊酸纳片稳定 患者情绪。慢性小脑电刺激术每日2次改善脑部微循环。 认知训练 我在看报呢，有事吗瞧、我拼图玩的不错吧！ 认知训练 护理措施护理措施 用药护理 1、患者记性差，特别是近记忆力下降明显。每日的口服药有主 班护士发放，送到患者或陪护手上，如患者外出等患者返回病房 时在发放药物。做到服药到口，以防患者漏服。 2、因患者年老胃肠蠕动减弱及长期服用抗精神病药物，患者有 便秘现象。嘱陪护每日给患者饮一热水壶温开水，上下午陪患者 在病房内走动，每次约20分钟左右，以患者不感到劳累为准。医 嘱予杜密克1包TID口服，中药汤剂每日2剂通便，现2-3天解大便 一次。 3、患者现服用降压药及抗精神病药物，每日监测血压一次，血 压在112-138/70-78mmHg,同时注意观察药物的副反应和毒性反 应，以便及时发现和处理。 护理措施护理措施 v安全护理 1、病房为封闭式管理，人员进出随手关门。每周两次对病房进行安全检 查，刀剪、绳索等危险物品不能带入病房。 2、患者活动范围内，应由陪护陪同在旁，保证有足够的光线，地面保持 平整、无障碍，避免潮湿。病房走廊两旁设有扶手，床铺有床栏，椅 子两旁有扶手，卫生间地面有防滑垫，座便器为坐厕。 3、向陪护做好宣教，患者行走、入厕、沐浴时需陪护陪同在旁，行动前 先站稳、站直后再起步，动作宜缓慢。 4、患者衣、裤、鞋不宜过于长、走动时应穿适合脚的鞋，尽量不穿拖鞋 。夜间下床或上厕所时，一定要有陪护陪伴。 5、患者如需外出检查，外出前先对患者进行病情评估，判断患者是否适 合外出检查。外出时需陪护陪同在患者身边。患者佩戴腕带，每日检 查腕带，如腕带丢失及时补上。 6、每半小时巡视一次，观察患者的言行及病情变化，掌握患者的心理状 态。病人一旦发生冲动，当班护士应立即呼叫其他工作人员协助，同 时稳定病人情绪，疏散围观病人。 护理措施护理措施 v心理护理 1、尊重患者，取得病人的好感与信任。 2、对待病人态度要诚恳，要有热情，耐心听取病人诉说 ，尽量满足其合理要求，不能满足的应耐心解释，切忌 使用伤害性语言和行为。 3、根据病人的心理特征，有计划、有目的地与病人交谈 ，使用通俗易懂的语言，反复指导，同时应掌握一定的 谈话技巧，使其消除不必要的思想顾虑，以促进疾病的 稳定与缓解。 4、调动病人家庭成员的积极性，给予病人关心和理解， 使病人感受到家庭温暖，减轻其心理压力。 护理评价 二周后 思维过程改变 有暴力行为的危险 睡眠形态紊乱 有跌倒的危险 未 改 善 未 发 生 改 善 未 发 生 生活自理能力下降 基本自理 病情进展 v2011年10月4日患者出现鼻塞、流清水鼻涕，未 见咳嗽、咳痰表现。测T：36.8 P: 74次/分 R:16次/分。 v查血常规、超敏C反应蛋白。 v血报告回示：白细胞3.810E9，嗜酸性粒细胞 8.5% v 医嘱予泰诺片改善感冒症状。 护理问题 v1、舒适度改变 与感冒引起鼻塞、流涕有关。 v2、有跌倒的危险 与服用抗精神病药物及降压药 有关 v3、思维过程改变 与精神行为症状，出现猜疑、 被窃、被害妄想等有关 v4、生活自理能力下降 与智能减退，远近记忆力 下降有关。 护理措施 1、病室保持安静、整洁、舒适、每日早晚开窗通风半小时 以上，保持病室空气新鲜。 2、根据天气变化增减衣被，以防患者受凉。 3、患者日常生活护理基本能自理，但患者入厕、沐浴需陪 护陪同在旁，患者衣裤合身、地湿时避免走动，体位突然 变换时动作宜缓慢，做到三个30秒，以防患者跌倒。 4、患者不主动喝水，嘱陪护每日督促患者饮一热水壶温开 水以上。 5、患者近记忆力差，每餐药做到服药到口，以防患者漏服 。患者服药后注意观察药物的副反应和毒性反应，及时发 现和处理。 护理评价 五天后 舒适度改变 有跌倒的危险 思维过程改变 改 善 未 发 生 改 善 基本自理 生活自理能力下降 病情进展 v2011年10月7日患者出现住院不安心，要求出院 。 v患者认为这里的住院环境不好，夜间睡觉时会被 同房间病人吵到，影响睡眠，认为离休干部应享 受到更好的服务，再者患者认为自己的病也好了 很多，想要出院。 护理问题 v1、住院不安心 与患者自知力部分恢复、对病房 住院环境不满意，特别是夜间有人影响到患者睡 眠有关。 v2、有跌倒的危险 与服用抗精神病药物及降压药 有关 v3、生活自理能力下降 与智能减退，近记忆力下 降有关。 护理措施 1、经常与患者沟通，及时了解患者的心理变化，做好患者 心理护理，及时满足患者的合理要求。 2、与医生沟通，同病房患者2319床夜间吵闹，影响患者休 息。2319床患者的主管医生给患者加服夜间助睡眠的药物 ，2319床患者夜间睡眠好。 3、经医生同意后，患者可在陪护陪同下外出散步，但外出 前需经护士评估，病人是否适宜外出。向陪护做好宣教， 患者外出时你必须陪同在患者身边，如患者出现不适时及 时返回病房，注意防