强迫症的诊断治疗进展课件

强迫症的诊断治疗进展 概述概述 强迫症（强迫障碍）是一组以强迫症状（主要包 括强迫观念和强迫行为）为主要临床表现的神经 症性障碍。 流行病学流行病学 强迫症是仅次于抑郁症、酒精和物质滥用、社交恐怖症的第四位常见精神障碍1 强迫症总体人群患病率约为 1-3%2,平均发病年龄约为22-36岁3，终生患病率约 为2-3%1 百分比 患病率终生患病率 国内调查显示：强迫症患病 率为0.3 %，城乡比率相近， 终生患病率约为2.6 %4 1.National Institute for Health and Clinical Excellence,Obsessivecompulsive disorder: Core interventions in the treatment of obsessivecompulsive disorder and body dysmorphic disorder. National Clinical Practice Guideline . 2.郭慧荣, 上海精神医学. 2003年第15卷第3期179-182. 3.Jenike MA, et al . N Engl J Med. 2004 15(350)3:259-65. 4.张樱樱, 神经疾病与精神卫生. 2006年第6卷第4期308-310. 流行病学流行病学 2001-2005年一项全国性的调查（包括山东、浙 江、青海和甘肃4个省96个城市和267个农村地区 ），焦虑障碍的月患病率为5.6，其中强迫症 月患病率为0.084%2 世界卫生组织列为十大致残疾病之一 1.Kessler RC，Chiu WT，Dender 0，et a1Prevalence severity，and comorbidity of 12-month DSM-IV disorder in the national comorbidity survey replicationArch Gen Psychiat，2005，62(6)：617-627 2.Phillips MR,Zhang J，Shi Q，et a1Prevalence，treatment，and associated disability of mental disorder in four provinces in China during 2001-05：epidemiological surveyJLancet，2009，373（9680）：204l-2053 5 5 5 严重严重影响患者生活质量影响患者生活质量 家务工作人际关系社会生活 SDS*评分损伤患者比例 1. Ruscio AM, et al. Mol Psychiatry. 2010 Jan;15(1):53-63. 2.Lorrin M , et al .Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder11，14，24. *SDS： Sheehan Disability Scale，席汉残疾量表评分，1-3为轻度损伤；4-6为中度损伤；7-10 为严重损伤 强迫症是一种慢性波动性疾病，一般经过适当的治疗，强迫症状可在 数周或数月内减轻 ，但病程迁延，常需数月甚至数年方可明显改善2 强迫症严重影响患者的角色功能1 DSM-5DSM-5有关强迫症的诊断有关强迫症的诊断 强迫及相关障碍强迫及相关障碍 1.强迫症（obsessive-compulsive Disorder） 2.躯体变形障碍（body dysmorphic disorder） 3.储藏（囤积）障碍(hoarding disorder) 4.拔毛癖（trichotillomania /hair-pulling disorder） 5.揭皮癖（excoriation /skin picking disorder) 6.物质/药品导致的强迫及相关障碍 7.由其他躯体问题引起的强迫及相关障碍 8.其他特定的强迫及相关障碍 9.非特定的强迫及相关障碍 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 强迫及相关障碍的变化强迫及相关障碍的变化 新增4种疾病 贮藏(囤积)障碍 揭皮障碍(嗜痂癖) 物质/药物引起的强迫及相关障碍 其它医学情况引起的强迫及相关障碍 拔毛症从“其它未分类型冲动控制障碍”移至 “强迫及相关障碍” Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 DSM-5DSM-5的强迫症诊断的强迫症诊断标准标准 A. 具有强迫观念或行为，或两者都有 l 强迫观念的定义如下两者： 1.反复、持续的思想、渴求或意象，在病程的某些时间体验到的，为闯 入性的和不想要的，在大多数患者引起显著的焦虑或苦恼 2.患者企图忽视或者压抑这些思想、渴求、意象，或以其他思想或行动 来中和它们（例如，通过进行一种强迫行为） l 强迫行为的定义如下两者 1.患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照应该僵硬执行的规则而 不得不进行的重复行为（例如，洗手、排次序、核对）或精神活动（ 例如，祈祷、计数、默默地重复字词）； 2.这些行为或精神活动的目的在于预防或减少焦虑或苦恼，或预防出现 某些可怕的事件或情景；然而这些行为或精神活动与打算中和或预防 的事件或情景缺乏现实的联系或显然是过分了 注：儿童可能不能明确表达这些行为或精神活动的目的 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 DSM-5DSM-5的强迫症诊断的强迫症诊断标准标准 B. 这些强迫观念或强迫行为是费时的（例如，每天花费1小时以 上），或者引起显著的苦恼，或者损害社会、职业、或其他重 要的功能。 C. 强迫症状不是由于物质的的生理效应（如物质滥用、某药物） 或其他躯体问题导致的 D. 病情不能更好地被其他精神障碍的症状所解释（例如：广泛性 焦虑的过度焦虑；躯体变形障碍对外貌的先占观念；储藏癖专 注于储藏；拔毛癖专注于拔毛；揭皮癖专注于揭皮；刻板型活 动障碍的刻板活动；进食障碍的仪式化进食行为；物质滥用及 成瘾患者的物质滥用和赌博；疑病症对生病的先占观念；性欲 倒错专注于性欲或性幻想；冲动控制障碍的冲动；抑郁症的内 疚；精神分裂症谱系及其他精神病性障碍的思维插入或妄想的 先占观念，全面发育障碍谱系的重复动作等） Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 DSM-5DSM-5的强迫症诊断的强迫症诊断标准标准 标注： 自知力好或良好：患者认为强迫症相关信念明显或可能不是 真的。 自知力差：患者认为强迫症相关信念可能是真的。 无自知力/妄想性信念：患者坚称强迫症相关信念是真的 标注： 抽动相关：患者有现发的或既往的抽动障碍 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 强迫相关障碍强迫相关障碍 躯体变形障碍躯体变形障碍 A.患者存在躯体变形的先占观念，认为自己外表有 一处或多处缺陷或瑕疵，其他人往往不能发现这 种缺陷。 B.在病程中，因为对外表的担心，病人有时会出现 重复性动作（如：反复地照镜子、打扮、抠皮或 寻求他人保证）或精神性仪式（如：将自己的外 表与他人比较）。 C.在临床上，这种先占观念常给患者造成巨大的痛 苦以及社交、职业等重要功能的下降。 D.进食障碍患者对身体脂肪或体重的担心不足以解 释这类障碍的先占观念。 躯体变形障碍躯体变形障碍 特征说明： 合并肌肉变形：患者常认为自己体格过小或肌肉过少。许多对躯 体其他部位存在先占观念的患者也常合并这一特征。 特征说明： 指出对于躯体变形信念（如：“我看上去很丑”，“我看上去变 形了”）的自知力。 自知力完好：患者认识到这种关于躯体变形的信念完全或 很可能不符合事实，或者说可能符合也可能不符合事实。 自知力不良：患者认为这种关于躯体变形的信念很可能是 事实。 自知力缺乏/伴妄想观念：患者完全相信这种关于躯体变 形的信念是真实的。 强迫囤积障碍强迫囤积障碍 A.该类患者对于丢弃物品存在长期持久的困难，无 论这些物品是否存在实际价值。 B.这种丢弃物品的困难是源于对储物的需求以及弃 物引发的痛苦。 C.这种丢弃物品的困难常使日常生活区域凌乱地囤 积了大量的杂物而影响了这些区域的正常使用。 如果日常生活区域未积聚物品，往往只是因为有 了第三方的介入（如：家人，保洁员或政府机构 ）。 强迫囤积障碍强迫囤积障碍 D. 在临床上，这种囤积常给患者造成巨大的痛苦以 及社交、职业等重要功能的下降（包括为自己及 他人保持安全的环境）。 E. 囤积障碍不是由躯体疾病（如：脑外伤，脑血管 疾病，Prader-Willi综合征）引起的。 F. 囤积无法被其他精神障碍的症状解释（如：强迫 症中的强迫观念，抑郁症重的精力下降，精神分 裂症或其他精神病性精神障碍中的妄想，重度神 经认知障碍中的认知缺陷，孤独谱系障碍中的兴 趣狭窄）。 抠皮障碍抠皮障碍 A. 反复抠皮，造成皮肤破损。 B. 反复试图减少或停止抠皮。 C. 在临床上，抠皮常给患者造成巨大的痛苦以及社 交、职业等重要功能的下降。 D. 抠皮不是因使用物质（如：可卡因）产生的生理 作用或躯体疾病（如：疥疮）引起的。 E. 抠皮无法被其他精神障碍的症状解释（如：精神 病性精神障碍中的妄想或幻触，躯体变形障碍中 的试图改善外表缺陷或瑕疵，刻板运动障碍中的 刻板，非自杀性自伤中的意图伤害自己） 拔毛癖拔毛癖 A. 反复周期性地拔除头发，造成脱发。 B. 反复试图减少或停止拔毛。 C. 在临床上，拔毛常给患者造成巨大的痛苦以及社 交、职业等重要功能的下降。 D. 拔毛或脱发不是由躯体疾病（如：皮肤病）引起 的。 E. 拔毛无法被其他精神障碍的症状解释（如：躯体 变形障碍中的试图改 善外表缺陷或瑕疵） 物质物质/ /药物所致强迫相关障碍药物所致强迫相关障碍 A.存在显著的强迫观念、强迫行为、抠皮障碍、拔 毛癖、其他针对躯体的重复动作及其他强迫相关 障碍的症状。 B.同时存在下述两种有关病史、体格检查及实验室 检查的证据。 A中的症状在使用物质中毒时或片刻后、撤药 时或接触药物后加剧。 所使用的物质或药物能够产生A中的症状。 物质物质/ /药物所致强迫相关障碍药物所致强迫相关障碍 C.症状无法用非物质/药物所致强迫相关障碍解释。 支持非物质/药物所致强迫相关障碍的证据有： 症状出现在使用物质/药物前；症状在突然撤药或 物质中毒后持续了一长段时间（如：约1个月）； 有其他证据支持非物质/药物所致强迫相关障碍（ 如：存在反复发作的非物质/药物所致强迫相关障 碍的症状）。 D.除了在谵妄时这类症状不会出现。 E.这类症状常给患者造成巨大的痛苦以及社交、职 业等重要功能的下降。 DSM-5DSM-5对临床的影响对临床的影响 OCD不再被作为焦虑的一种亚型 诊断的可操作性进一步提高 有望减少部分误诊 强迫症的治疗强迫症的治疗 心理治疗疗 认认知行为为治疗疗 精神分析 森田治疗疗 其他 药药物治疗疗 抗抑郁剂剂 抗精神病药药 抗焦虑药虑药 其他 其他治疗疗 ECT rTMS DBS OCDOCD临床疗效的判断标准临床疗效的判断标准 缺乏统一的金标准 治疗有效：Y-BOCS减分率25% 临床治愈： Y-BOCS 10 症状复发： Y-BOCS增加5分或增分率 50% 强迫症的心理治疗（强迫症的心理治疗（1 1） 认知行为治疗（认知行为治疗（CBTCBT） CBT是唯一通过大量对照研究证实的对OCD有 效的心理治疗(APA强迫症治疗指南) 对于焦虑、抑郁不严重或者希望不先使用药物 的患者可以把CBT作为初始治疗选择 暴露-反应预防（ERP）是最常用于治疗强迫症 的CBT技术 强迫症的心理治疗（强迫症的心理治疗（2 2） ERP ERP 疗效与疗效与SSRISSRI相当相当 现实暴露=现实暴露+想象暴露 Home-based ERP=office-based ERP Individual CBT=group CBT 1.Ponniah K, et al. An update on the efficacy of psychological treatments for obsessivecompulsive disorder in adults. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders. 2013,2(2):207-218 强迫症的心理治疗（强迫症的心理治疗（3 3） D-D-环丝氨酸（环丝氨酸（DCSDCS）作为行为治疗的增效药物）作为行为治疗的增效药物 强迫症的心理治疗（强迫症的心理治疗（4 4） 动力性心理治疗（精神分析） 精神动力学治疗可以通过分析潜意识的冲突环 节患者的焦虑体验；也有助于处理因为强迫症 状而引起的人际关系问题 没有对照研究显示精神动力学治疗/精神分析对 OCD病人的有效性。 SSRI+动力性心理治疗=单纯药物治疗疗效1 1.Maina, G.,et al. No effect of adding brief dynamic therapy to pharmacotherapy in the treatment of obsessive compulsive disorder with concurrent major depression. Psychotherapy and Psychosomatics, 2010,79: 295 302. 强迫症的心理治疗（强迫症的心理治疗（5 5） 森田治疗（ Morita Therapy ） 顺其自然 不去在意那些有“自然规律”的情绪或杂念 接纳情绪或杂念 相信迟早会自然地消失的 为所当为 对症状的出现要”无为”，也就是不理症状的出现 要“为”的是我们的生活、学习、工作 强迫症的药物治疗强迫症的药物治疗 国际权威国际权威指南指南 推荐推荐SSRIsSSRIs为治疗为治疗OCDOCD的一线用药的一线用药 新英格兰医学杂志临床实践指南指出：SSRIs是治疗强迫 症最有效的药物2 世界生物精神病学联盟(WFSBP)药物治疗指南推荐： - SSRIs是治疗强迫症的一线用药2 - 舍曲林等治疗强迫症具有A级证据，属一级推荐用药3 1. Lorrin M, et al. Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. 2. Jenike MA, et al. N Engl J Med. 2004 15(350)3:259-65. 3. Bandelow B, et al. World J Biol Psychiatry. 2008; 9(4): 248-312. *APA：American Psychiatric Association，美国精神病学会 WFSBP：World Federation of Societies of Biological Psychiatry，世界生物精神病学联盟 APA*强迫症治疗实践指南推荐SSRIs为治疗强迫症的一 线用药1 基于循证证据的治疗流程推荐基于循证证据的治疗流程推荐 Stein DJ, et al. Curr Psychiatry Rep. 2012;14(3): 211-219. 步骤1：诊断 步骤2：考虑合并症或其他状况（ 年龄，躯体状况等） 步骤3：开始药物治疗（SSRI） 步骤4：合适的剂量及疗程 （12周治疗，从中低剂量开始， 逐渐加到最大剂量） 步骤5：疗效满意（维持 治疗至少1年） 如疗效不满意，或患者不耐受 步骤6：重新进行评估 步骤7：难治的患者（考虑换药或 者合并治疗） SSRISSRI治疗强迫症的可能机制治疗强迫症的可能机制 5-羟色胺通路 多巴胺通路 受体 舍曲林控制强迫症状的优势舍曲林控制强迫症状的优势 舍曲林 SRI DRI 受体:sigma受体；SRI:5-羟色胺再摄取抑制；DRI:多巴胺再摄取抑制 1.Stahl SM,et al.J Clin Psychiatry. 2008 (69)11:1673-4. 2.Cobos EJ, et al. Curr Neuropharmacol. 2008(6)4:344-66. SSRIsSSRIs治疗治疗OCDOCD的疗效的疗效 SoomroSoomro的一项比较的一项比较SSRIsSSRIs和安慰剂对和安慰剂对OCDOCD的疗效的疗效 和副作用的系统综述和副作用的系统综述1: 17 项RCT/近似RCT 所有使用SSRIs作为一线药物的研究中，在治疗后第6 到13周后在减少强迫症状（以Yale-Brown强迫量表评 定）上比安慰剂有效 不同SSRIsSSRIs短期内比安慰剂有效短期内比安慰剂有效，但长期治疗的有效性 和耐受性尚有待于进一步考证 不同不同SSRIsSSRIs治疗的重要差别之一是副作用治疗的重要差别之一是副作用 1. Soomro, G. M., et al. (2008). Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) versus placebo for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database Syst Rev(1): CD001765. SSRIsSSRIs治疗强迫症的剂量治疗强迫症的剂量 SSRIs剂量与治疗有效率正相关1 高剂量起效更快2 1.Bloch MH, et al. Meta-Analysis of the Dose-Response Relationship of SSRI in Obsessive-Compulsive Disorder. Mol Psychiatry. 2010; 15(8): 850855. 2.Stein D, et al. Escitalopram in OCD: a randomised, placebo-controlled, fixed-dose, paroxetine referenced, 24-week study. Current Medical Research and Opinion. 2007, 23, 701711. 强调足剂量治疗强调足剂量治疗 APA强迫症治疗实践指南指出：OCD治疗常用较高剂量的 SSRIs 舍曲林足剂量显著改善症状舍曲林足剂量显著改善症状 Y-BOCS：Yale-Brown Obsessive-Compulsive，耶鲁布朗强迫量表 *第4周 P=0.001； *第6周 P=0.021； *第8周 P=0.041； *第12周 P=0.008； *第16周 P=0.026 Bergeron R, et al. J Clin Psychopharmacol. 2002(22)2:148-54. 治疗周数 舍曲林组 (N=76)氟西汀组(N=72) 一项为期6个月双盲试验，比较舍曲林与氟西汀治疗强迫症的疗效和耐受性。纳入148例 强迫症患者，随机分为舍曲林组与氟西汀组，给予舍曲林可变剂量50-200mg/d, 治疗终 点时的平均剂量139.558.5mg/d，氟西汀2080mg/d，平均剂量56.723.0mg/d Y-BOCS量表中强迫观念，表象 ，情绪和冲动条目分值 393939 舍曲林足舍曲林足剂量显著剂量显著改善症状改善症状 一项为期80周的安慰剂对照试验，共纳入649例年龄超过18岁的强迫症患者， 首先进行一周的无药洗脱期，给予52周的单盲左洛复治疗及28周的双盲、左洛 复或安慰剂治疗，左洛复可变剂量50200mg/d，平均剂量189mg/d。 复发患者由于复发或疗效 不佳脱落患者 症状急性恶化患者 百分率 Koran LM, et al. Am J Psychiatry. 2002(159)1:88-95. 安慰剂组(N=114)左洛复组(N=109) P=0.006 P=0.001 舍曲林足剂量显著改善生活质量舍曲林足剂量显著改善生活质量 安慰剂组(N=113) 舍曲林组(N=108) 从基线到治疗终点时， 舍曲林 vs 安慰剂 P=0.007 患者生活质量满意比例 Koran LM, et al. Am J Psychiatry. 2002(159)1:88-95. 基线治疗终点 一项为期80周的安慰剂对照试验，共纳入649例年龄超过18岁的强迫症患者， 首先进行一周的无药洗脱期，给予52周的单盲舍曲林治疗及28周的双盲、舍曲 林或安慰剂治疗，舍曲林可变剂量50200mg/d，平均剂量189mg/d。 剂量与脱落率剂量与脱落率 高剂量的不良反应导致脱落率增加 Bloch MH, et al.Meta-Analysis of the Dose-Response Relationship of SSRI in Obsessive-Compulsive Disorder. Mol Psychiatry. 2010; 15(8): 850855. 舍曲林足剂量治疗强迫症主要不良舍曲林足剂量治疗强迫症主要不良 反应发生率与安慰剂相似反应发生率与安慰剂相似 该研究是一项为期12周的安慰剂对照、平行试验，纳入324例门诊强迫症患者，经过一周 的安慰剂单盲治疗，随机给予舍曲林三种固定剂量(50,100,200mg/d)或安慰剂治疗。 不良反应发生率 头痛疲劳头晕嗜睡口干消化不良 Greist J, et al. Arch Gen Psychiatry.1995(52)4:289-95. 安慰剂组(N=84)舍曲林组(N=240) 舍曲林足剂量治疗强迫症因不良舍曲林足剂量治疗强迫症因不良 事件导致的脱落率低事件导致的脱落率低 因不良事件导致的 脱落率 舍曲林组(N=109)安慰剂组(N=114) Koran LM, et al. Am J Psychiatry. 2002(159)1:88-95. 一项为期80周的安慰剂对照试验，共纳入649例年龄超过18岁的强迫症患者，首先进行一 周的无药洗脱期，给予52周的单盲舍曲林治疗及28周的双盲、舍曲林或安慰剂治疗，舍 曲林可变剂量50200mg/d，平均剂量189mg/d。 药物滴定策略药物滴定策略 是否需要快速加量？ 尚缺乏明确的循证医学证据1 儿童与老年患者建议慢速加量2 增加剂量时应平衡疗效与药物耐受性 如果低剂量症状显著改善，不必在12周内 加至最大治疗剂量 1.Bogetto F, et al. Sertraline treatment of obsessive-compulsive disorder : efficacy and tolerability of a rapid titration regimen. European Neuropsychopharmacology 2002,12, 181186. 2.Fineberg NA, et al. Evidence-based pharmacotherapy of obsessive-compulsive disorder. Int J Neuropsychopharmacol. 2012;15(8):1173-91 长程治疗策略长程治疗策略 有效的治疗方案应维持至少1-2年1 少数患者需要终生服药1 维持治疗的剂量最好为高剂量，可更好的 预防复发2 长程治疗应监测不良反应 1.Greist JH, et al. Long-term treatment of obsessive-compulsive disorder in adults. CNS Spectrums 2003,8, 716. 2.Romano S, et al. Long-term treatment of obsessive-compulsive disorder after an acute response : a comparison of fluoxetine vs. placebo. Journal of Clinical Psychopharmacology. 2001, 21, 4652. 难治性强迫症的治疗难治性强迫症的治疗 难治性强迫症：难治性强迫症： 足剂量（推荐的最高剂量）、足疗程（10至12周 ）使用至少2种以上的SRIs治疗无效 约40%60%OCD患者对一线药物SSRIs疗效不明显