主动脉夹层护理查房课件_6

学 习 目 标 结合病例了解主动脉夹层的定义、病 因、分型 熟悉主动脉夹层的症状、体征以及治 疗方法 掌握腔内隔绝的术前、术后护理以及 健康指导 主 动 脉 夹 层 （aortic dissection, AD） 定义：胸主动脉腔内高速、高 压血流从动脉内膜撕裂处进入 主动脉壁内，使主动脉中膜与 外膜分离（甚或一并撕破外膜 而破裂), 外膜继而扩张膨出而 形成夹层动脉瘤。 本病起病急，病情凶险，多数 病例在起病后数小时至数天内 死亡，在开始24小时内每小时 死亡率为1-2%。死亡率视病变 部位、范围及程度而异。 Stanford 分型 无论夹层起源于 哪 一部位，只要累 及 升主动脉者称为A 型，未累及升主 动 脉者称为B型。 A D 分期 急性期 ： 发病在3天之内 亚急性期 ： 发病在3天至14天 慢性期 ： 14天后 病 因 学 高血压和动脉粥样硬化 特发性主动脉中层退性性变 遗传性疾病 先天性主动脉畸形 创伤 主动脉的钝性创伤、心导管检查、 IABP 主动脉壁的炎症反应和医源性感染 症状与体征 疼痛 心血管系统： n 消化道症状： n 呼吸系统症状： n 神经系统症状： n 肾衰竭：见于Stanford B型AD。约38% AD患者单侧或 双侧肾动脉受累，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引 起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。 n 猝死：原因：AD破裂或重要器管供血动脉阻塞 n 休克：有休克症状，但无心肌梗死的征象。 n 慢性夹层：少部分可无任何症状，仅在影像学检查中偶 然发现 疼 痛 常见的首发症状，占7490% 呈刀割样或撕裂样痛，伴大汗淋漓、恶心呕吐、晕厥 等 前胸剧烈疼痛近端AD 肩胛区远端AD 咽部疼痛夹层累及升主动脉或主动脉弓部 疼痛部位转移，往往沿夹层分离的路径走行，70%患 者 有这一特征。 假腔血液由远端重新回到主动脉腔疼痛消失； 若疼痛反复出现警惕AD继续扩展 心血管系统 主动脉瓣返流：主动脉瓣返流是近端主动脉夹层的重要特 征之一，可出现主动脉瓣区舒张期杂音、脉压增宽或水冲 脉、出现心力衰竭等 。 脉搏异常：出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两 臂血压出现明显差别等血管阻塞征象。 其它心血管受损表现：夹层累及冠状动脉时，可出现心绞 痛或心肌梗死；夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心 包积血，导致急性心包填塞而死亡。 PS 典型体征：主动脉反流性杂音，脉搏减弱或消 失（最常发生于一侧股动脉）。双侧上肢血压显 著不同应高度怀疑主动脉夹层。 消化道症状 常见于Stanford B型AD。原因： AD病变延伸至腹主动脉大分支剧烈腹痛、恶心、呕 吐等急腹症的表现； 累及肝动脉开口肝功损害及黄疸 夹层血肿破入食管（压迫食管）吞咽困难、（破入 食管）大呕血 肠系膜上动脉缺血小肠缺血坏死便血。见于3 5%AD 呼 吸 系 统 单或双侧胸腔积液，以左侧多见 ； 常为环绕受累主动脉的渗出性炎症反 应。有些病例是夹层一过性漏出或破 裂 所致，罕见有上呼吸道阻塞、声嘶、 甚 至呼衰。夹层外膜破裂入气管支气管 树 产生咯血。 神 经 系 统 夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上 扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头 晕、晕厥9%；脑血管意外（5%），如神志 模糊、嗜睡、肢体麻木、偏瘫、截瘫、意 识障碍甚至昏迷、视力及大小便障碍等； 压迫喉返神经，可出现声嘶。 影 像 学 检 查 X线胸片 彩色多普勒超声 (选择性),无创、方便,可 了解夹层破口 螺旋CT：快速而准确，使用对比增强时可以 看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉。 MRA：缺点是检查需要时间。 主动脉造影-金标准 主动脉夹层的治疗 内科保守治疗 开胸人工血管置换术 带膜支架腔内隔绝术 治疗目的：阻止夹层血肿的进展。 药物治疗目的：有效控制血压和降低心肌收缩 力，以稳定或制止动脉内膜继续分离，进而缓 解症状。一经确诊本病，必须立即住院监护治 疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室 收缩速度和外周动脉压。治疗目标是使收缩压 控制在100-120mmHg，心率60-75/min。这样能 有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使 症状缓解，疼痛消失。 开胸人工血管置换术 方法 : 胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤 适应症 ：急性期或慢性期Stanford A型夹层动脉瘤 缺点 : u手术时间长达4小时 u胸部明显切口 u30-90分钟主动脉阻断 (截瘫并发症) u动脉瘤打开，人工血管缝入，主动脉将人工血管包裹并缝合 主动脉 uICU住1-2天，住院7-14 天，完全康复需4-6周 带 膜 支 架 腔 内 隔 绝 术 ( E V R ) 方法: 自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提 供 血流通道 优点: 创口最小化-微创 明显降低死亡率 比开腹手术时间短 减少住院天数 术后康复快 减少全麻时间 无需主动脉阻断 无传统手术引起的疼痛 病 例 介 绍 患者女，65岁，因“突发背痛1+年”于2009年8月 21 日收入院。 患者于去年行走中突发背痛，触电样，持续1天后自 行缓解，无伴头晕、胸闷、心悸、气促、恶心、出冷汗 ， 10天后在当地医院查B超示“左侧胸腔积液”并抽液2次 后 出院，住院期间发现血压升高，最高达156/90mmHg,口服 “Betaloc12.5mgBid,硝苯地平10mgBid”降压治疗。出 院 后无不适，自行停药。2天前行CT检查示：胸主动脉夹层 （stanford B型）。自起病来，患者无发热、无咳嗽咳 痰、无心悸气促、食欲睡眠可，大小便正常，体重无明 显 改变，双下肢无浮肿。 体 格 检 查 T 36.2 P 86次/分 R 20次/分 BP 184/106mmHg 体查：发育正常，营养中等，神志清楚。全身皮肤 无 黄染、无瘀点瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅 五 官正常无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。 无 鼻翼煽动，唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软 ， 气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未闻及血 管 杂音。双侧语颤正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿 啰 音，心界不大，HR86次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻 及 病理性杂音。腹部体查无特殊，双下肢无浮肿。 辅 助 检 查 21/8 CT ：1、胸、腹主动脉夹层动脉瘤； 2、肝多发囊肿。 24/8 UCG ：主动脉夹层（降主A至腹主A） 并降主A腔内血栓形成； 二、三尖瓣轻度返流； 左室收缩功能正常，EF 70 。 实 验 室 检 查 21/8 cTn-I (-) D-Dimer 475ug/L 血RT、急诊生化、急诊心功正 常 31/8 K 3.17mmol/L 血RT正常 诊 断 主动脉夹层 (stanford B型） 原发性高血压（3级，极高危） 护 理 措 施 应及时到CCU进行严密监测；无论夹层部位，尽快开始药物治疗。 绝对卧床休息，限制活动，提供良好的病房环境 ,尽量减少探视，保 证患者充分休息，以减轻心肌负荷，减少心肌耗氧，促进心功能的恢 复。保持适当的温湿度，避免受凉，诱发感染。避免各种诱发因素。 坚持低盐、低脂、低胆固醇，高维生素、易消化饮食，避免刺激性食 物，多吃新鲜蔬菜、水果，少量吃多餐，控制体重。 保持大便通畅，避免用力排便，使用开塞露或应用通便药。 做好心理护理，保持乐观稳定的情绪，避免过度紧张、焦虑、烦躁、 激动，以免加重病情。 协助一切生活护理，床上大小便等。 病情稳定后做好主动脉检查的准备，同时请心胸外科会诊。 严密观察病情变化，疼痛的部位、 性质、程度、持续时间、有无放射 等，注意与心梗、急腹症等鉴别。 持续予中流量吸氧、心电、血压、 血氧饱和度监测，记24小时出入量 。迅速建立静脉通路，备好抢救药 物及器械，如发现异常情况，立即 报告医生，协助处理。 降压：使血压调整到能满足心、脑、肾功能的 最低需要的水平（不论是否手术，均应保持收 缩压在100-120mmHg），降压药物最好具有负 变力性作用，可抑制心肌收缩力及收缩速度， 可减弱血流对血管壁的冲击力和撕裂力，首选 硝普钠；同时常规使用阻滞剂以维持心率在 65-70bpm。 镇静、止痛 P S : 有效降压及镇静止痛是治疗关键， 注 意观察药物疗效及副反应。 硝普钠： 通过舒张小A、V血管平滑肌，减轻心脏前、后负荷， 改善心功能。特点为快速、强效而短暂的血管扩张药。给药 30S内起效，2min内可获最大降压效应，停药2-10min血压即 回升至原水平，因此，使用过程应密切观察血压变化，以防 低血压；同时不可随意停药，更换药物时应迅速。硝普钠遇 光、热易分解变质，应注意避光、现配现用，4小时更换，用 药不宜超过72小时。长期或过量给药可因血中的硫氰酸盐过 高而发生储积中毒，引起定向障碍、急性精神病等。注意事 项：用药过程中可出现恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、 头痛、厌食、皮疹、出汗、发热等。长期或大量使用，特别 在肾功能衰竭病人，可导致甲状腺功能减退，亦可出现低血 压症，故需严密监测血压。 受体阻断剂： 可抑制心脏功能，使处于静息状态的人心 率减慢，心收缩力降低、心排出量减少、心肌 耗氧量下降、血压稍降低。是治疗高血压伴急 性主动脉夹层动脉瘤的基础药物。不良反应有 恶心、呕吐、轻度腹泻、诱发或加重支气管哮 喘（支气管哮喘者禁用）、抑制心脏功能、反 跳现象等。 遵医嘱使用安定、颅痛定、曲马多 及 度冷丁等药物。如果疼痛减轻后又反复 出 现，提示夹层分离继续扩展；疼痛突然 加 重提示血肿有破裂趋势。 腔内隔绝术前护理 完善检查 出凝血时间、肝肾功能、胸片、UCG、 CT等。 心理准备 介绍手术的目的、方法、安全性，以解 除病人的思想顾虑，缓解精神紧张。 皮肤准备 左肘关节，双侧腹股沟及会阴部备皮。 饮食护理 术前禁食、禁水6-8h，但正常服药。 用药准备 药物过敏试验 腔内隔绝术前护理 动脉观察 穿刺动脉者应检查两侧肢体 动脉搏动情况并标记，以便与术中、术 后对照观察。 配合训练 指导进行术前配合训练，如 咳嗽训练、床上大小便等。 术前留置尿管 右上肢、左下肢留置针头 手 术 过 程 全麻下进行 左肱A穿刺置入6.0F猪尾导管 主A造影，测定 全身肝素化 右股A导入超硬导丝 导入移植物，定位 控制收缩压80-85mmHg 释放移植物，再造影 退出导管，缝合切口 胸主动脉腔内隔绝术示意图 术 后 护 理 严密观察生命体征 手术切口的观察与护理 肢体血供观察 监测上下肢的血压，动脉搏动、皮肤 颜色及温度，同时注意观察患者的肢体感觉、运动及排 便情况。 肾功能的观察 清醒后鼓励多饮水，4h达800ml，有利 造影剂排出。 术后6小时可进食，次日起可下床活动 一周内不宜剧 烈活动、咳嗽以及用力叩击背部，以防支架移位。 做好生活护理 严密观察病情 持续监测心电、血压、血氧饱和度以及体温、神 志的变化，有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死 等并发症，如有异常立即通知医生，采取相应的 治疗措施。为避免再次夹层分离出血，术后严密 控制血压和心率（Bp90-120/60-70mmHg，HR60- 70次/分）,使用受体阻滞剂以及静脉泵入硝普 钠。 手术切口的护理 防止出血 观察切口处有无渗血、淤斑，皮下血肿。术 侧肢体伸直制动24h，以防出血。定期监测血小板、出凝 血时间的变化。 预防感染 常规应用抗生素35日，预防感染。每天换 药，观察切口处有无渗血渗液。如有应观察渗出液的颜色 、性状、量，及时报告医生更换敷料。 此病人于术后45天双侧股A手术切口处少许渗液，局 部皮肤肿胀，有轻压痛，请外科行伤口切开引流术，可引 出少量淡黄色漏出液，考虑为术中损伤了局部的淋巴管， 引起淋巴管漏液。引流两天后再行伤口清创缝合术，术后 渗液明显减少，伤口愈合良好。 出 院 小 结 患者因“突发背痛1+年”于2009年8月21日 入院。入院后完善相关检查，于8月25日行 主动脉腔内隔绝术。术后无头晕、心悸、胸 背痛等，双侧股动脉手术切口少量渗液，为 淡黄色漏出液，考虑局部淋巴管损伤，于9 月2日行伤口清创再缝合术，术后伤口渗液 明显减少，予带药出院。 健 康 教 育 坚持低盐、低脂、低胆固醇饮 食，多吃新鲜蔬菜、水果，少 吃多餐