欢迎您参加中国腹泻病高峰会课件

欢迎您参加 中国腹泻病高峰会 腹泻症诊断篇 主要内容 腹泻症的流行病学现状 腹泻症的病因 腹泻症的诊断和鉴别诊断 腹泻是一种威胁人类健康的常见病。 全球每年腹泻发病达30-50亿次，其中我国 腹泻发病达每年8亿次以上。其中感染性腹 泻占有相当大的比例。 背景 成人腹泻症发病情况 在发达国家，成人腹泻症的发病率约为每人 每年0.52.0次。 在发展中国家或贫困国家，成人腹泻症的发 病率远远超出该数值。 Manatsathit S. J Gastroenterol Hepatol. 2002 发展中国家儿童腹泻发病率 4.8 每人每年腹泻发作次数 年龄组 我国卫生部公布4年感染性腹泻发病情况 病种 2005年 2004年2003年2002年 发病数 死 亡 数 发病数 死 亡 数 发病数 死 亡 数 发病率 (1/10万) 发病数 死 亡 数 发病率 (1/10万) 霍乱9734244124510.018266550.0497 细菌性 和阿米 巴性痢 疾 45654113749787914146545923534.517848520323436.2321 其他感 染性腹 泻病 5441495841197775 病原 季节 春季夏季秋季冬季 数量百分比%数量百分比%数量百分比%数量百分比% 致病大肠 痢疾杆菌 11 4 45.8 16.7 32 13 37.6 15.3 6 28 5.4 25.0 1 2 2.4 4.8 变形杆菌910.61614.3511.9 副溶弧33.543.6 克雷伯22.465.4511.9 轮状病毒312.51618.81917.02047.6 细菌/病毒312.565.43 7.1 原虫/病毒14.2 柠檬酸杆菌28.378.287.13 7.1 沙门22.4108.91 2.4 嗜水气单胞11.265.4 铜绿32.72 4.8 从时间分布看，春、夏、秋季以细菌性腹泻为主，冬季以病毒性腹泻为主。病毒性腹泻在 全年都有较高的发病率。 解放军疾病预防控制所 黄留玉 2005年北京地区腹泻病原监测研究 不同季节病原分布 病原 年龄 0-10-20-50- 数量百分比%数量百分比%数量百分比%数量百分比% 致病大肠1220.7411.12720.5718.9 痢疾杆菌610.3925.02720.4513.5 变形杆菌46.9513.91511.4616.2 沙门氏菌25.686.138.1 柠檬酸杆菌610.325.696.838.1 铜绿23.412.821.5 嗜水气单胞11.764.5 副溶弧25.643.012.7 克雷伯46.912.864.525.4 轮状病毒2136.2822.22115.9821.6 细菌/病毒23.425.664.525.4 原虫/病毒1.8 合计581003610013210037100 解放军疾病预防控制所 黄留玉 2005年北京地区腹泻病原监测研究 不同年龄组病原分布 非感染性腹泻现状 IBD和IBS是非感染性腹泻的两大主要疾病 IBS的发病率： 欧美：10-20% 中国：7.26-5.6% 普通门诊：10.1% 消化门诊：34.3% IBD：炎症性肠病 IBS：肠易激综合征 主要内容 腹泻症的流行病学现状 腹泻症的病因 感染性腹泻 非感染性腹泻 腹泻症的诊断和鉴别诊断 感染性腹泻的常见病原及临床表现 肠道致病原肠道致病原 急性水泻急性水泻 血便血便 持续性腹泻持续性腹泻 病 毒 轮状病毒 肠道腺病毒（40、41型） 杯状病毒 巨细胞病毒 细 菌 霍乱弧菌和其它弧菌 肠产毒素大肠杆菌（ETEC） 肠致病性大肠杆菌（EPEC） 肠侵袭性大肠杆菌（EIEC） 肠出血性大肠杆菌（EHEC） 志贺菌 沙门菌 细 菌 肠弯曲杆菌 耶尔森菌 艰难梭菌 结核分支杆菌 原 虫 肠贾第鞭毛虫 微小隐孢子虫 小孢子虫 痢疾阿米巴 结肠小袋纤毛虫 线 虫 粪圆线虫 血吸虫 肠道致病原肠道致病原 急性水泻急性水泻 血便血便 持续性腹泻持续性腹泻 感染性腹泻的常见病原及临床表现 病原 次序 1987-19911995-19972000-20012000-20032005 病原 构成 比% 病原 构成 比% 病原 构成 比% 病原 构成 比% 病原 构成 比% 1志贺82.6志贺79.49志贺70.29志贺65.1大肠26.0 2沙门7.9弧菌18弧菌23.4志贺24.5 3弧菌7.35沙门4.75单胞5.7变形15.6 2005年北京地区腹泻病原监测研究 腹泻主要病原变化 解放军疾病预防控制所 黄留玉 病原病原数百分比% 致病大肠杆菌 50 26.0 痢疾杆菌 47 24.5 沙门氏菌 13 6.8 副溶弧菌 7 3.6 嗜水气单胞菌 7 3.6 变形杆菌 30 15.6 柠檬酸杆菌 20 10.4 克雷伯杆菌 13 6.8 铜绿假单胞菌 5 2.6 合计192100.0 2005年北京地区腹泻病原监测研究 细菌性腹泻病原构成 在192例细菌性腹泻中，致病菌124株（64.5%）、条件致病菌 68株（35.5%），虽然仍以致病菌为主，但条件致病菌也占有相当 的比例，占三分之一以上。 解放军疾病预防控制所 黄留玉 本次监测发现，大肠杆菌和痢疾杆菌在菌型 上有较大变化。 大肠杆菌的五个型中，致病性大肠杆菌（ EPEC）所占比例最高，占全部致病大肠杆菌 的56%，这和以住报告的以产毒大肠杆菌为 主有明显不同。 2005年北京地区腹泻病原监测研究 病原检出情况 解放军疾病预防控制所 黄留玉 2005年北京地区腹泻病原监测研究 痢疾杆菌主要血清型的变化 解放军疾病预防控制所 黄留玉 北京地区的腹泻仍以感染性腹泻为主，致病 菌感染下降，条件致病菌和病毒的感染增加. 在血清型上，大肠杆菌以致病大肠杆菌为主 ，痢疾杆菌以F4c为主. 轮状病毒感染不仅引起冬季腹泻，在其它季 节也有发生；在感染年龄上，除感染儿童外 ，在成年人也有较高的感染率。 2005年北京地区腹泻病原监测研究小结 解放军疾病预防控制所 黄留玉 非感染性腹泻的常见病因 肠道吸收/消化功能障碍 先天性肠病 内分泌性腹泻 肿瘤性 肝脏、胰腺功能异常 炎症性肠病 (IBD) 肠易激综合征(IBS) IBS的定义与诊断共识 肠易激综合征（irritable bowel syndrome) 定义：是一种以腹部不适/疼痛伴排便习惯改 变，而缺乏形态学和生化改变为特征的肠道疾 病。 我国的诊断共识(与罗马同)：过去12个月中 至少累计12周出现腹部不适/疼痛，并伴有如 下3个症状中的2个： 腹部不适/疼痛排便后缓解 腹部不适/疼痛伴有排便次数改变 腹部不适/疼痛伴有粪便性质改变 IBS如何发生？ 基因易感性 IBS的发生 出现IBS 临床症状 不愉快经历 性虐待史 感染/ 炎症 环境影响 父母影响 其它因素 精神应激 缺乏处事技巧 焦虑 抑郁 躯体化 Brian E. Lacy, et al. 2005 肠道感染是IBS发生的原因之一(1) 研究者和地点研究类型病原体发病率 MaKendrick, 英国回顾性沙门氏菌31% Neal, 英国回顾性细菌7% Gwee, 英国前瞻性临床诊断为胃肠炎26% Rodriguez, 英国，全学科 研究数据库（GPRD） 前瞻性 病例对照 未感染 细菌感染 0.35% 4.4% 校正后相对危险度 为11.9 Parry, 澳大利亚 前瞻性 病例对照 未感染 细菌感染 1.9% 16.7% 相对危险度为10.1 见Sally Parry and Ian Forgacs. Intestinal infection and irritable bowel syndrome. European Journal of Gastroenterology 20 (Suppl. 2): 19. 感染后IBS的预后 Neal KR 的前瞻性研究，共随访6年 436436份问卷份问卷（19941994年年5 5月月） 2525例例 PI-IBSPI-IBS3232例感染前已有例感染前已有IBSIBS史史 （2020例目前有症状例目前有症状） 356356例无例无IBSIBS 1414例例 PI-IBSPI-IBS 1313例例 非感染后非感染后IBSIBS 8 8例例 以往以往IBSIBS （6 6个月时个月时 康复康复） 2020例例 新发新发IBSIBS 145145例例 无无IBSIBS 6个月 6年后 200例有 完整数据 第1组 第2组 第3组第4组 见Neal KR Prognosis in post-infective irritable bowel syndrome: a six year follow up study. Gut 2002; 51(3):410413. 感染后IBS与非感染后IBS的症状比较 感染后IBS与非感染后IBS相比，有更多的腹泻表现。 感染后IBS的6年康复率为43%，非感染后IBS为31% ( 二者的差异无统计学意义)。 焦虑可能会影响IBS的康复，但尚需大样本试验证实 ( 有焦虑症1/8,无焦虑症9/19康复)。 见Neal KR, Barker L, Spiller RC. Prognosis in post-infective irritable bowel syndrome: a six year follow up study. Gut 2002; 51(3):410413. 需特别考虑的特殊急性腹泻综合征 老年人腹泻（ 65岁） 旅游者腹泻 抗生素相关肠炎（AAD）（菌群失调、二重感染） 出血性结肠炎（原发病？） 爆发性腹泻 免疫缺陷患者的腹泻（HIV感染、使用免疫抑制剂等） 医院获得性腹泻 毒血症倾向状态下的急性腹泻 主要内容 腹泻症的流行病学现状 腹泻症的病因 腹泻症的诊断和鉴别诊断 粪便培养项目的选择 腹泻类型常规筛查特殊情况下加做检查 社区获得 或 旅行者腹泻 沙门菌 志贺菌 肠弯曲杆菌 血性腹泻或出现溶血尿毒综合症（HUS）： O157:H7+shiga毒素 最近使用抗生素、化疗或住院： 艰难梭菌毒素A和B 医院获得性腹泻 (入院三天后起病 ) 艰难梭菌毒素A和B 爆发流行、年龄65 岁并有其它伴发症状、免疫抑 制、中性粒细胞缺乏或怀疑有系统性肠道感染： 沙门氏菌、志贺氏菌、 肠弯曲菌 血性腹泻： 产shiga毒素大肠杆菌 怀疑原虫感染 贾第鞭毛虫、隐孢子 虫、环孢子球虫、贝 氏等孢子球虫 免疫抑制 （特别是HIV+） 病人腹泻 小孢子虫 、 鸟型分支杆菌复合物 、巨细胞病毒 诊断性试验的“适应证” 病情严重：量特别大、严重脱水、腹绞痛、超过3天 血便 合并全身中毒症状 近期有高危地区旅行史 免疫缺陷患者 对粪便培养的再认识 绝大多数腹泻为自限性的 在感染性腹泻中，细菌感染所占比例较少 35天才能获得阳性结果 抗生素滥用使得粪培养失去意义 培养前3次镜检作为必须 病史和临床表现可以为大多数腹泻提供确诊依据 对粪便培养的再认识 价格效果 特殊人群 腹泻性质 爆发流行 耐药菌感染（医院获得性腹泻） 公共卫生事件的流行病学检测 提高认识水平，是否为必须？ 需要“三次培养阴性”吗？ 腹泻症的鉴别诊断 分类： 感染性，非感染性 急性，持续性，慢性 水样便，脓血便 单纯腹泻，有合并症或基础疾病的腹泻 腹泻症的鉴别诊断 非感染性腹泻： 排除感染性腹泻 非感染性腹泻合并感染性腹泻 感染性腹泻： 感染病原体的初步鉴别 特殊病原体的特殊检查： 新的诊断技术的应用 感染后IBS的诊断 Parry S等人在2005年欧洲胃肠病学和肝脏病学杂志中提 出，诊断感染后IBS需依据： 病史 既往排便习惯正常 急性胃肠炎症状发作 持续肠道功能异常 诱发疾病有以下至少2个症状 发热 腹泻 呕吐 粪便培养阳性并非诊断必要条件 需排除其他引起持续肠道功能异常的疾病 见Sally Parry and Ian Forgacs. Intestinal infection and irritable bowel syndrome. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005, 17:59 腹泻症的诊断进展 粪乳铁传递蛋白（