罗家伦讲座妊娠期甲减治疗课件

131碘治疗甲亢后妊娠期甲减的 诊治 安医大一附院 罗家伦 131I治疗 疗甲亢后的甲减 F 131I治疗 疗甲亢后甲减的发发生率 F第一年（早期甲减） 10% - 20% F第二年（晚期甲减） 3% - 5%递递增 F早期甲减：剂剂量、辐辐射敏感性 F晚期甲减：剂剂量、自身免疫状态态 F剂剂量！ 妊娠期母体甲状腺激素的变化 血清甲状腺素结结合球蛋白（TBG）增加 血清绒绒毛膜促性腺激素（hCG）增加 胎盘盘型、型脱碘酶活性增加 肾脏对肾脏对 碘清除率增加 TBG（甲状腺素结合球蛋白） pTBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩 p一般较基础值增加2-3倍 pTBG的增加必然带来TT4的浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状 腺激素的确切水平 p水平上升，在8-10周达到高峰，浓度在30,000-100,000IU/L p其亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从而抑制TSH分泌， 使血清TSH水平降低20-30% p一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L hCG（绒毛膜促性腺激素） hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响 Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797 1.5 1.0 0.5 50 40 30 20 10 0 010203040 妊娠周数 TSH(mIU/L) hCG(IU/L1000) 甲状腺自身抗体 p甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度， 降低幅度为50%左右 p分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平 FT4（游离甲状腺素） p由于HCG对TSH受体有生物活性作用，FT4水平较非妊娠时升高10-15% 血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定 Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53 +100 +50 0 -50 与未妊娠时相比较 改变的百分率(%) 10203040 妊娠时间(周) 孕早期孕中期孕晚期 TBG TT4 FT4 TSH Tg 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269 临床/亚临床甲减的诊治 妊娠期临床甲减的诊断标准 推荐2-1 妊娠期临床甲减的诊断标准是： 血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。 推荐级别：B 指南指出： 临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的 推荐2-3 p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育 p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险 p证据肯定，必须给予治疗 推荐级别：A 妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗 推荐2-5 p妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗 p不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗 推荐级别：A 胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平，而不是T3水平。 L-T4是妊娠妇女或准备妊娠的妇女甲状腺激素替代治疗首选的制剂， L-T4对妊娠和哺乳均安全，无致畸或大量进入乳汁的证据。 FT4保持在非妊娠成人正常范围的上限；TT4维持在正常值的1.5倍水平。 妊娠期临床甲减的治疗目标 孕晚期 0.1-2.5 mIU/L 孕中期孕早期 0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L 推荐2-4 TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3- 3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。 推荐级别：A 妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法 L-T4的起始剂量：50-100g/d p根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标 p对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲 状腺外的T4池尽快恢复正常 p合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量 治疗启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值 范围之内（2.5th -97.5th） 推荐级别：A 推荐3-2 p妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育 损害的风险 p对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，指南既不予反对， 也不予推荐给予L-T4治疗； p对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗 。 推荐级别：I 妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同 推荐3-4 p妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同 pL-T4的治疗剂量可能小于临床甲减 p可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗 推荐级别：B TPOAb阳性的诊断标准 推荐5-1 甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是： pTPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限 p单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲 功正常的甲状腺自身抗体阳性 推荐级别：A 甲状腺自身抗体阳性 是否给给予L-T4治疗疗，目前证证据不足 推荐5-3 p甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险 p但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗 推荐级别：C TSH升高超过过了妊娠特异的参考值值范围围 应该给应该给 予L-T4治疗疗 推荐5-2 p甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH p妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周应至少检 测一次 p如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗 推荐级别：B 临临床甲减妇妇女在什么条件下可以怀怀孕？ 临临床甲减妇妇女计计划怀怀孕，需要通过过L-T4替代治疗疗将甲 状腺激素水平恢复至正常 具体治疗疗的目标标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目 标标是达到TSH1.5 mIU/L 推荐2-6 已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水 平后怀孕。 推荐级别：B 推荐2-8 p临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周 p妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标 临临床甲减孕妇产妇产 后L-T4剂剂量应应降至孕前水平 妊娠期临临床甲减对对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致 产产后6周母体血清TSH水平应应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂剂量也 应应当相应应减少 推荐2-9 p临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平 p并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量 推荐级别：B 甲状腺功能的随访监测时间 pATA的调查结果显示，大多数甲减的妇女在妊娠期部分或大部分时 间处于治疗不足状态。 p妊娠期间，如果L-T4剂量稳定，建议每68周测定一次TSH。 p如果调整左甲状腺素剂量，每46周测定一次。 p妊娠早期还未充分治疗的母亲需要每2周测定一次。 2012 年中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学会 ATA 推荐： TSH 水平升高( 2. 5 mIU/L) ，伴有FT4水平下降，就可诊诊断临临床甲减; 如果TSH10. 0 mIU/L，无论论FT4水平如何，也考虑虑是临临床甲减。 我国指南推荐妊娠期临临床甲减的诊诊断标标准同时时也建议议 如果TSH 10 mIU/L，无论论FT4是否降低，应应按临临床甲减处处理。 ATA 将亚临亚临 床甲减定义为义为 TSH 在2. 5 10. 0 mIU/L，FT4正常。而我国指南妊娠期亚临亚临 床甲 减的诊诊断标标准是: TSH 妊娠期特异参考值值的上限( P97. 5) ，FT4正常。 指南推荐对对于TPOAb阳性的亚临亚临 床甲减妊娠妇妇女，给给予L-T4治疗疗。 由于循证证医学证证据不足，TPOAb 阴性的亚临亚临 床甲减妊娠妇妇女是否治疗疗尚无定论论; FT4低，但TSH 正常且甲状腺自身抗体阴性的单纯单纯 性低甲状腺激素血症，不推荐治疗疗 甲功正常的甲状腺自身抗体阳性是否用L-T4进进行干预预治疗疗无定论论。 小 结 临临床甲减对对妊娠结结局的危害是肯定的，临临床/亚临亚临 床（TPOAb阳性）甲减必须须 接受左甲状腺素治疗疗 单纯单纯 甲状腺自身抗体阳性显显著增加不良妊娠结结局风险风险 ，需要定期监测监测 血清 TSH。 L-T4是首选选的制剂剂，对对妊娠和哺乳均安全，无致畸或大量进进入乳汁的证证据。 L-T4起始剂剂量50 100 g /d 治疗疗的TSH 目标值为标值为 : T1 期0. 1 2. 5 mIU/L， 妊娠中期0. 2 3. 0 mIU/L， 妊娠晚期0. 3 3. 0 mIU/L。 计划怀孕的临床甲减妇女TSH 目标值同T1 期，更理想的是达到孕前TSH 0. 1 1. 5 mIU/L。 指南推荐临床甲减孕妇一旦怀孕应增加L-T4剂量25% 30%，之后再根据 目标值调整。 FT4保持在非妊娠成人正常范围的上限；TT4维持在正常值的1.5倍水平。 治疗启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH2.5 mlUL的标准。 手术或131I治疗后平均增加量多，自身免疫性甲状腺疾病平均增加量