胆管癌护理查房课件

普科 杨燕 胆管癌护理查房 内 容 提 要 1.汇报病史 2.学习疾病相关知识 3.提出护理诊断、护理措施 病 情 简 介 入院资料：xx 男 57岁 入院时间：2013年11月7日 入院初步诊断：肝门部胆总管癌 病 情 简 介 入院时专科情况： 患者于1月前无明显诱因发现全身皮肤 、粘膜黄染，伴全身皮肤瘙痒，伴恶心、 厌油，伴陶土样大便，无呕吐，无腹痛、 腹胀，症状进行性加重。病后于当地医院 行相关检查，未行治疗，为求进一步诊治 来我院。 病 情 简 介 入院时体格检查： 1.T 37.1 P 72次/分 R18次/分 BP129/76mmHg 2.神志清楚，发育正常，营养中等 3.braden评分为22分，跌倒评分为26分，坠床评分 为11分。 血液检查（2013-11-13）： ALT：69IU/L AST：100IU/L r-GT：907IU/L ALP:597IU/L 总蛋白：51g/L 白蛋白：25.8g/L 血红蛋白：80g/L 总胆红素：434.3umol/L 非结合胆红素：171.3umol/L 结合胆红素：262.6umol/L 总胆汁酸：80.3umol/L 2013-11-7:血清CA125:87.32KU/L 血清CA199:191.6KU/L 凝血酶原时间：14.6s D-二聚体：1.06ug/ml 上腹部增强CT（2013-11-8）： 1.肝门部胆管癌并胆道扩张 2.胆总管胰头段结石可能 病 情 简 介 心理、社会、家庭 1.患者自费，家庭条件一般，家庭对住院治 疗费用压力较大，育有四子，均体健。 2.患者及家人对疾病的知识相对了解。 3.家人在整个治疗过程中态度较为积极，目 前不放弃任何一丝希望，积极配合治疗！ 主要治疗 目前 治疗 护肝 支持治 疗 祛黄 疾病相关知识 胆管癌定义：胆管癌定义：指原发于肝外胆管包括左、右肝管至指原发于肝外胆管包括左、右肝管至 胆总管下端的癌性病变。以胆总管下端的癌性病变。以50507070岁的男性多见岁的男性多见 。约。约50%50%70%70%的胆管癌发生在上的胆管癌发生在上1/31/3段胆管，即段胆管，即 肝门部胆管。肝门部胆管。 病因：病因：尚不明确尚不明确，但大量研究表明，可能与，但大量研究表明，可能与胆道慢胆道慢 性炎症性炎症有关。近年研究提示，胆管癌的发生还与有关。近年研究提示，胆管癌的发生还与 乙型肝炎、丙型肝炎病毒有关。乙型肝炎、丙型肝炎病毒有关。 病 理 乳头状癌 结节状癌 弥漫性癌 HCCA发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的 生长方式可大体分为以下三型： 呈息肉状向管腔内生长 小而局限的硬化型或结节状 广泛侵犯胆管，胆管 壁增厚、管腔狭窄 病 理 其主要病理特点为： 大体形态较少形成肿块，多为管腔内梗阻、管壁浸润增厚 、闭塞； 组织学上多为腺癌（约95%）； 癌组织常侵犯神经和向肝脏浸润； 易向周围组织浸润而使手术难以达到病理性根治，术后复 发的可能性很大； 常发生肝内和胆道感染。 临 床 表 现 早期临床症状为非特异症状：纳差、食欲下降、 厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等，部分病人可 反复出现胆管感染。 症状： 黄疸：黄疸：迅速加深的无痛性梗阻性黄疽，伴有皮 肤瘙痒、白陶土色大便、茶色尿。 腹痛：表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或腹痛：表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或 绞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮肤瘙痒、绞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮肤瘙痒、 恶心、厌食、消瘦、乏力等症状；合并感染时恶心、厌食、消瘦、乏力等症状；合并感染时 可出现急性胆管炎的临床表现。可出现急性胆管炎的临床表现。 临临 床床 表表 现现 体征： 黄疸：巩膜、皮肤黄染。 胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管 时，常可触及肿大的胆囊，Murphy征可呈 阴性；当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门 部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。 肝大：部分病人可出现肝大，质硬， 右触痛或叩痛;晚期病人可在上腹部触及 肿块，可伴有腹水和下肢水肿。 临临 床床 表表 现现 辅 助 检 查 1 1、实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异、实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异 常，如胆红素增高等。常，如胆红素增高等。 2 2 、B B 超是诊断肝门部胆管癌的超是诊断肝门部胆管癌的首选方法首选方法 3 3 、CT CT 扫描的图像比较清晰，扫描的图像比较清晰，增强扫描增强扫描可使组织结可使组织结 构更为清楚。构更为清楚。 4 4、磁共振成像、磁共振成像(MRI) (MRI) 及磁共振胆胰管成像及磁共振胆胰管成像 (MRCP) MRI (MRCP) MRI 能显示肝门部软组织阴影及肝实质的能显示肝门部软组织阴影及肝实质的 改变，结合改变，结合CTCT能明显提高肝门部胆管癌确诊率，并能能明显提高肝门部胆管癌确诊率，并能 在不同方位显示血管受累情况。在不同方位显示血管受累情况。 5 5、经皮经肝穿刺胆道造影或引流、经皮经肝穿刺胆道造影或引流(PTCD)(PTCD)、内镜鼻胆、内镜鼻胆 管造影或引流管造影或引流(ENBD)(ENBD) 治 疗 根治性切除术 左、右侧肝内胆管空肠吻合术 姑息性手术 置管引流术 原位肝移植术(OLT) 最有效的方法仍为手术切除，化疗、放疗、免 疫治疗、生物治疗、中草药治疗和介入治疗。 手术 预 后 肝门部 胆管癌根治 姑息性切除单纯引流 针对该患者护理诊断 与担心肿瘤预 后及病后家庭 、社会地位改 变有关。 低于机体需要 量 与肿瘤所 致的高代谢状 态、摄入减少 及吸收障碍有 关。 由于胆道阻塞， 阻塞上方的压力 升高，胆管扩张 ，最后导致小胆 管与毛细胆管破 裂，胆汁中的胆 红素返流入血造 成黄疸。 与肿瘤侵润、局 部压迫有关 营养 失调 焦 虑 皮肤完整 性受损 疼痛 护 理 措 施 一、减轻焦虑 （1）加强与病人沟通，评估焦虑的程度 （2）解释手术治疗必要性及意义，以取得病人理 解和合作 （3）鼓励家属及亲友对病人关心和支持 （4）尽量为病人节省费用 （5）观察病人情绪反应，及时给予指导和帮助 （6）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增 强战胜疾病的信心。 护 理 措 施 二、减轻疼痛 （1）协助患者采取舒适体位，卧床休息。 （2）指导有规律深呼吸，达到放松和减轻疼痛的 效果。 （3）对诊断明确疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予 利胆解痉消炎或止痛药物应用。 护 理 措 施 三、营养支持 （1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食 。 （2）保持口腔清洁，进食后协助病人漱口或给予 口腔护理。 （3）特别注意观察肝功能及凝血功能，进行保肝 治疗。 （4）加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、大 量维生素饮食，必要时少量多次输入新鲜血或 白蛋白，补充维生素，增强手术耐受力。禁食 浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。 护 理 措 施 四、皮肤完整性受损 皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲 ，每天用温开水擦浴并更衣，着棉质内衣，禁 用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重 ，必要时可用炉甘石洗剂外涂。 潜在的并发症：感染 （1）保持病室环境清洁，按时开窗通风限制陪护 ，每日定时消毒。 （2）合理使用抗生素，预防多重耐药菌感染。 （3）加强基础护理，预防口腔及泌尿系感染。 （4）密切观察病情变化，按时测量体温，发现异 常及时汇报医生并处理，查明原因。 健康教育 应多吃易消化和吸收，且含蛋白质丰富的食物。不但能增强 病人身体的抗癌能力，还能调整病人体内蛋白质代谢的作用。 如：牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等。 应多吃有抗癌作用的食物。如：甲鱼、菌类、大蒜、芥菜等 。 宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、 肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、忌辛辣以免 影响肝脏功能，或造成胆管结石。 胆管癌病人应多吃含维生素丰富的食物。维生素A和C能阻止 细胞恶变和防止扩散；维生素B能增强病人食欲；维生素E能促 进正常细胞分裂，延缓细胞衰老。如：新鲜蔬菜、水果、芝麻 油、豆类等。 PTCD护理 什么是PTCD术？ PTCD经皮经肝胆管引流 percutaneous，transhepatic biliary（cholanic ）drainage，PTBD或PTCD是继经皮经肝胆管造影（ PTC）后发展起来的一种非外科手术引流术。主要是指 经皮肝穿刺途径置放胆道引流导管，达到胆道引流的 作用、胆道梗阻的减黄治疗。 适应症 1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引 流。 2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变 ）。 3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行 急 症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。 4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆 肠 吻合口狭窄等。 5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及 经皮行纤维胆道镜取石等。 PTCD禁忌证 (1)B超定位，穿刺成功率高； (2)创伤小，患者易接受； (3)安全性大，退黄效果明显而迅速； (4)适应范围广； (5)高位胆道梗阻时传统手术难度大，并发症多 ，而介入治疗有着较大的优势 。 PTCD术优点 Page 30 如何护理 Page 31 术前护理 心理护理 备皮、禁食禁 饮、物品准备 掌握病人详细情况 ：辅检、呼吸训练 、碘过敏 术后一般护理 严密监测生命体征，腹部体征。 绝对卧床24小时，血压平稳后改为半卧位。 术后暂禁食，2小时后可进流质，循序渐进。 食欲较差者，可给予高能量营养静脉滴注补 充营养。 补液、抗感染、止血等治疗。 观察患者黄疽消退情况，术后每57天复查 血清胆红素及肝功能，直至恢复正常。 Page 33 术后引流管护理 保持引流管通畅，确保有效引流2 引流管口的护理4 每天更换引流袋，抗反流引流袋可每周更换1-2次5 1 妥善固定引流管：避免因病人咳嗽、翻身等原因致引流管滑脱 3 观察引流液颜色、性状和量 6 夹管、拔管 并发症的观察与处理 常见并发症 PTCD 出血 胆漏 感染 阻塞 脱管 电解质紊乱 并发症的观察与处理 胆道出血：表现为引流液为血性胆汁，常与穿刺损伤局部 血管、胆道梗阻致维生素吸收障碍、肝合成凝血因子受阻 、凝血酶原时间延长有关 ，患者头晕乏力 。 处理： 绝对卧床休息，观察血压、脉搏、呼吸、面色及意识状态 变化情况观察胆汁引流的颜色，量、性质的变化。遵医 嘱静脉输注止血药物，用冰盐水100 mL+去甲肾上腺素8 mg行冲洗胆道每日2次并夹管保留10 min，3d后出血逐 渐停止。 并发症的观察与处理 导管阻塞：与PTCD管细长易扭曲、护士操作不规范、 PTCD术后早期胆汁浓度较高、出血的存在和血块的形 成有关。 处理： 妥善固定PTCD管及引流袋，避免导管受压或扭曲， 保持单通开关正确的使用方向。 做好管道冲洗，动作宜慢，防止用力过猛，胆道压 力增大，胆汁逆流入肝内胆管引起肝内胆管阻塞，边 冲边放，冲完后将单通开关打开。 并发症的观察与处理 胆汁渗漏：穿刺部位观察到胆汁样渗出。 处理： 及时更换敷料并注意保护皮肤，必要时予以封堵 填塞。 严密观察生命体征及腹痛的性质、部位、程度及 体温波动情况，保持引流通畅，并报告医生加强抗 生素治疗。 并发症的观察与处理 导管部分脱出：与局部固定不牢或患者睡觉时无意识 地将导管拉出、 患者局部有汗或局部渗出导致敷料粘 性下降有关。 处理： 术后应妥善固定。 每班查看，如发现胶布不粘、渗液多，及时更换敷 料。 做好健康教育，告之该管的重要性及如何预防该管 脱出， 使其从心理上重视该管。 并发症的观察与处理 电解质紊乱处理 观察病人胆汁引流量，定期抽血检查电解质，及时 调整补液。 若引流液达1500ml以上，可造成严重水电解质失衡 ，对此类病人应记录出入量，以指导补液。 并发症的观察与处理 菌血症、败血症：表现为PTCD后30 min至数小时 内骤起畏寒、高热、右上腹胀痛、白细胞计数升高 、黄疸加深，严重者可出现中毒性休克表现。 胆道感染：因引流管与外界或肠道相通，增加了 细菌进入胆道的机会。且细菌容易附壁聚集在支架 或引流管内璧及手术过程中无菌操作不严格等原因 ，极易发生胆道感染。 胆道感染-PTCD最常见的并发症 并发症的观察与处理 严密观察患者的生命体征、有无腹痛、高热、寒 颤及意识改变的情况。 应用足量抗生素控制感染。 配合抗生索缓慢胆道冲洗，每日1次，保持胆管引 流通畅和预防性抗感染治疗是预防胆管炎的关键。 胆道感染 -处理： 出院宣教 翻身或移动时， 请勿压迫到导管 避免过度活动 或提重物 伤口应保持干燥 观察引流液量、 颜色等 下床活动时请 随时提拿著 引流袋须固定于 同侧上身衣服 饮食起居 合理搭配三餐种类多样化 注意休息 积极乐观 均衡摄入 富含营养 饮食起居 出院宣教 你需要去医院了！ 黃疸、灰色便、有黃疸、灰色便、有 血液流出、胆汁粘稠血液流出、胆汁粘稠 及管內含凝血块及管內含凝血块 分泌物或胆汁有恶分泌物或胆汁有恶 臭味及化脓物或引臭味及化脓物或引 流超过流超过1000ML1