新生儿坏死性小肠结肠炎课件_8

新生儿坏死性小肠结肠炎的 护理 新生儿科 概念 l 新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）临 床以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表 现，腹部X线平片以肠壁囊样积气为特征 ，病理以回肠远端和结肠近端坏死为特 点。是新生儿尤为早产儿阶段严重胃肠 道急症。病死率为10%50% 。 一、病因和发病机制： l 病因尚未完全明了，当诸多有害 因素单独或联合作用，其损伤性超 过机体可能耐受的某一阈值足以引 发肠道坏死时，就形成了新生儿坏 死性小肠结肠炎。发病与下列因素 有关。 一、病因和发病机制： l一.早产 NEC多发生在1500g以下 的极低体重儿，主要因为 ： 一、病因和发病机制： l1）免疫功能低下，肠粘膜内可以 产生免疫球蛋白的B细胞少，只有少 量分泌型IgA产生，IgA可与细菌抗 原结合，阻止细菌在肠粘膜上皮表 面的吸附并抑制细菌生长。 一、病因和发病机制： l2）胃肠发育不成熟、运动弱、胃酸 量少，胃内容物易滞留，即增加食 物发酵的机会，又增加肠内致病菌 落发展的危险性； 一、病因和发病机制： l3）肠道乳糖酶活性不高，使小肠未消化 的乳糖过多，引起细菌发酵产物增多， 一旦未消化的蛋白质与有机酸结合，便 会因多余的化学介质（如组织胺、花生 四烯酸代谢产物及氧自由基）的积累而 出现有害的组织学及生物化学效应。肠 腔内的发酵产物、细菌抗原及来自细菌 壁的胞壁酰酞又进一步在结肠粘膜产生 局灶性炎症效应。 一、病因和发病机制： l二.感染及炎症 不少学者认为感染是产生 NEC的主要原因，从集中流行发病和散发的病 人大便培养出的病源大多是大肠埃希杆菌、克 雷白菌、绿脓杆菌和一些其他致病力不强的细 菌。也有查出病毒或真菌的报道。坏死性小肠 结肠炎也可由细菌产生的毒素直接引起，除上 述细菌外，凝固酶阴性葡萄球菌，顽固梭状芽 孢杆菌，酪酸梭状芽孢杆菌金黄色葡萄球菌等 均可产生毒素诱发损伤，引起炎症。 一、病因和发病机制： l三、 喂养因素 不合理喂养如渗透压浓度太高 、增量太快被认为是NEC发生的重要原因，另 外新生儿的各种消化酶活性较低，喂养量增加 过多、过快，可导致蛋白和乳糖消化吸收不全 ，食物及其不完全消化产物积滞于肠道内，有 利于细菌的生长。90%的NEC患儿于肠道喂养 后发病，配方奶远多于母乳喂养者。尤其对于 极低体重儿来说，母乳被认为是预防NEC最理 想的食品。 一、病因和发病机制： l 四、缺血缺氧 l 有研究证明在窒息缺氧时，肠壁血流可减少到 正常的35%40%，回肠末端及升结肠血灌流 量可减少到正常的10%30%，因而使肠壁缺 血，肠粘膜屏障损害。此外在应激状态下，血 管运动肠多肽、肾上腺素等使肠粘膜及粘膜下 层血流减慢，毛细血管阻力增加，发生动静脉 短路，更可促成肠粘膜缺血。 一、病因和发病机制： l 综上所述，发病机制中许多因素 是互相关连，构成了形成NEC的必 不可少的环节。可以认为新生儿 NEC是尚不成熟的胃肠道对多种有 害因素所产生的最后相同反应。 二、病理 l 肠道病变的范围可局限也可能较广泛 ，甚至可影响到全消化道。最常受侵犯 的是升结肠近端和回肠末端。肠腔极度 充气，肠粘膜呈斑片状或大片状坏死， 肠壁可见不同程度积气。 二、病理 l 镜下见粘膜呈凝固性坏死，粘膜下层 有弥漫性出血或坏死。肌肉层也有断续 的坏死区。严重者整个肠壁全层坏死， 常伴肠穿孔。临床上发生DIC者，在肠粘 膜血管内可见微血栓，尸解时还可同时 发现肺膨胀不全、肺透明膜病变、肺出 血和颅内出血等病变，提示有围产期缺 氧。 三、临床表现 l 本症无明显的季节性，多见于早产儿 、足月小于胎龄儿，男婴较女婴多见。 于生后23周内发病，大多发生于生后 212天。有报道于生后24小时内发病者 。轻症只表现为腹胀及胃储留，重者如 败血症伴中毒性肠麻痹。本症有三个主 要表现。 三、临床表现 l1.腹胀 ： l 常为首发症状，先有胃排空延迟、 胃储留，而后全腹胀。肠鸣音减弱或消 失。 三、临床表现 l2.呕吐： l 呕吐物带胆汁或咖啡样物。无呕吐 的患儿常可自胃中抽出含胆汁或咖啡渣 样胃内容物。 三、临床表现 l3.腹泻、血便 ： l 一般先有腹泻，排水样便，一日56 次至10次左右。起病12日或数日后可排 血便，可为鲜血、果酱样或黑便或仅于 大便中带血丝。偶有表现为便秘者。 三、临床表现 l4.大多数病例病情发展快 感染中毒表 现严重，精神萎靡、反应差，可有体温 不升、青紫、黄疸、休克、酸中毒。严 重者可有DIC表现，四肢厥冷、苍白甚至 面色青灰。早产儿易有呼吸暂停、心动 过缓。 三、临床表现 l5.其他 l 并发败血症者，全身中毒症状更重 。并发腹膜炎时，腹胀严重，患儿情况 更差，腹壁发红、发硬或发亮、浮肿， 早期可有压痛。腹腔可有液体。如发生 肠穿孔则有气腹。 四、X线检查 l X线腹部平片检查对本症的诊断 价值极大，如一次腹部平片无阳性 发现时，应多次摄片连续观察其动 态改变。 四、X线检查 l1. 早期 l1）小肠轻中度胀气为主，结肠少气或无气或小肠结肠 普遍胀气； l2）部分胀气的肠管可演变为外形僵硬、分节、管腔不 规则或狭窄变细； l3）肠粘膜及肠间隙增厚、模糊； l4）胃泡多中度胀气部分有储留液。 l上述各异常影像的病理基础是粘膜及粘膜下层充血、 水肿、出血、坏死。 四、X线检查 l2.进展期 呈现典型NEC的X线征。 l1）肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平面，呈阶 梯状改变，提示病变累及肌层。 l2）粘膜下层可见肠壁囊样积气影像，表现为小囊泡或 串珠状积气在粘膜下及浆膜下合并存在。 l3）门静脉积气影； l4)腹膜外积气或胃壁积气影像。 l5）腹腔积液或气腹影：肠穿孔常有气腹，腹膜炎时腹 腔内有积液，可见下腹部密度较深。 l腹立位片，胃泡扩大肠管胀气 l肠管胀气，肠壁积气，门静脉积气 l液气腹、胃壁积气 五、实验室检查： l1 粪便检查 l 潜血试验多阳性 ，粪便培养细 菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白 菌等多见。粪便镜检可见多量的红 细胞、白细胞。 五、实验室检查： l2 血象 l 白细胞增高，有核左移现象， 血小板多降低。 五、实验室检查： l3 血培养 l 如阳性大多为革兰氏阴性杆菌 ，与粪便培养可得一致细菌。 五、实验室检查： l4 腹腔穿刺 l 穿刺液涂片及培养大多为杆菌。 五、实验室检查： l5 腹部B超 l 有时可见肝实质及门脉内间歇 出现气体栓塞，还有助于发现腹水 和炎性团快。 五、实验室检查： l6 超声心动图 l 有时可见下腔静脉内有微小气 泡进入右心室。 NEC的分期 期： 全身症状和体征：体温不稳定，呼吸暂停， 神萎。 肠道症状和体征：胃残留奶增加，中腹部膨 胀，呕咖啡样物，大便潜血阳性。 腹部X线平片：肠充气或正常，肠功能性梗 阻（轻） NEC分期 l期 l全身症状和体征:同上，轻度代酸和轻度血小板 减低。 l肠道症状和体征：同上，肠鸣音消失，腹部可 有压痛，无/有腹壁红肿，粪带血或黑色。 l腹部X线平片：肠胀气，肠功能性梗阻，肠壁 囊样积气，无/有腹水。 NEC分期 l期 l 全身症状和体征: 同上，低血压，重度呼吸 暂停，重度呼酸和代酸，无/有DIC。 l 肠道症状和体征：同上，腹膜炎体征，压痛 明显，腹胀明显，无/有肠穿孔粪黑色或鲜血。 l 腹部X线平片：同上，可出现腹水，无/有气 腹。 七、治疗 l 遇新生儿出现腹胀、胃潴留等， 不论有无放射线征，均应怀疑NEC ，即应开始进行严密监护和治疗。 七、治疗 l1 绝对禁食： l 用鼻胃管持续抽吸排空胃内容物。由静脉 供应液体、电解质和营养物质。禁食时间视病 情发展而定，一般812天。轻症有时禁食56 天即可，重症有时需禁食1015天或更长。待 腹胀呕吐消失，大便潜血转阴，有觅食反射， 临床一般情况明显好转，可开始恢复饮食。 七、治疗 l 先试喂开水一次，再试喂5%糖水两次，每 次35ml，如未发生呕吐、腹胀等情况，可改 喂母乳或1：1稀释的配方奶，从每次35 ml开 始，以后可渐增加，每次增加2ml，切忌用高 渗乳汁。喂奶前先从胃管中抽吸胃内容物，如 胃内潴留量超过2ml，则停喂一次。如进食后 又出现腹胀呕吐或胃内经常潴留超过2ml，即 应再行禁食至症状消失，再重新开始。 七、治疗 l有时可如此反复几次才得成功。不可开 奶过早或加奶过快，否则都易复发，甚 至病情恶化。禁食期间营养和液体不足 部分由全肠外营养液或部分营养液补充 ，可以从周围静脉滴入。 七、治疗 l2.抗生素 ： l 静脉滴入第三代头孢类药物如头孢他 啶、头孢曲松。如大便培养阳性可根据 药敏试验结果选用敏感抗生素。对厌氧 菌可选用甲硝唑静注。 七、治疗 l3.加强护理 ： l 如保温、供氧、保持口腔、皮肤清洁 卫生，做好消毒隔离，防止交叉感染， 记出入量及胃肠减压抽吸量。 七、治疗 l4.外科治疗 指征为： l1）发生气腹； l2）腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿 ，有肌卫等多示有肠坏死或有脓肿； l3）经内科积极治疗临床情况继续恶化。 护理措施 l1 专病观察 密切观察呕吐物及排泄物的次数、 形状、颜色及量，呕吐物及排泄物是否有咖啡 色、果酱样、血性性状，正确及时留取标本。 护理措施 l2 胃肠减压 在NEC患儿一旦疑诊，应先禁食， 进行胃肠减压，以减轻腹胀，使肠道休息，防 止肠黏膜的进一步损伤。保证管路的通畅及良 好的固定，及时准确的记录引流物的颜色及形 状。出现鲜血性引流物时应警惕是否压力过大 ，46小时无引流液时应警惕是否赌管。 护理措施 l3 喂养 严格按医嘱进行禁食及喂养，禁食期间 做好标识，给予非营养性吸吮。待患儿状况好 转，允许进食时，应严格遵照循序渐进的原则 进行喂养，严禁过快过多或高渗透压配方奶喂 养，避免病情反复及加重。 护理措施 l4 胃肠外营养 胃肠道禁食或不能完全满足营养 需求时，需进行静脉营养