肩周炎的康复精要课件

肩关节康复治疗 相关的一些新概念 康复医学科 李丽 肩周炎的康复 1 n 关于肩关节的新概念 n“肩周炎”的鉴别诊断 n“肩周炎”的康复治疗 2 一、关于肩关节的新概念 肩关节是躯干与上肢连接的枢纽，臂与手 的各种功能，都需要在肩关节的支持和协同下 完成。 n严格意义上讲，肩关节并不是我们通常所理解 的仅仅特指盂肱关节，而是由多个关节及结构 所形成的一个肩关节复合体。 3 n肩关节复合体是我们研究肩关节生理、病理 学的基础。 n肩关节疾患是康复科诊治的常见病之一，熟 悉掌握肩关节复合体的功能解剖，会对指导 我们正确诊断和治疗肩关节的伤病，有很大 的帮助。 4 肩关节复合体的构成 n三个解剖学关节 n三个功能性关节 5 肩锁关节 第二肩关节 肩胛胸廓关节 盂肱关节 胸锁关节 喙锁关节 肩关节复合体 6 盂肱关节 n是一个球窝关节 n人体活动最大、骨性约束最 小、最不稳定的关节 n稳定性和完整性主要依靠肌 肉和韧带 n喙肩韧带限制肱骨头的向上 移位 Glenohumeral Joint 肱二头肌腱 肩膀前视图 解剖学关节 7 Glenohumeral Joint 纤维软骨盂唇环绕并加深肩 关节盂约50% 有三个运动轴和三个自由度 ，在任一时刻，肱骨头都仅 仅有一部分与关节盂接触 盂肱关节 8 肩锁关节（ Acromioclavicluar Joint ） n是一个平面关节 n由肩胛骨的肩峰和锁骨的 外侧端构成，增加了盂肱 关节的活动范围 n主要靠韧带加强，肩锁韧 带包绕该关节，当受到外 界应力时，肩锁韧带首先 损伤 n有三个运动轴 解剖学关节 9 胸锁关节（ Sternoclavicular Joint ） n有三个运动轴的滑 模关节 n由锁骨的胸骨关节 面、胸骨柄的锁骨 切迹和第1肋软骨构 成 n该关节也是依靠韧 带加强 n其作用是能够使肱 骨外展达180 解剖学关节 （肋锁韧带） （胸锁韧带 ） （半月板） （锁骨） （第一肋） 10 功能性关节 除了三个解剖学关节之外， 肩关节复合体还包括三个功能性关节 11 肩胛胸廓关节（scapulothoracic joint） n是稳定肩关节复合体的重要因 素 n肩关节在正常活动时，肩胛骨 沿着胸壁做滑动运动 n盂肱关节外展时，肩胛胸廓关 节协同运动，其特征表现为肩 肱节律（scapulohumeral rhythm） 功能性关节 （肩胛） 12 肩胛胸廓关节活动演示 13 scapulohumeral rhythm S/H=30/60=60/120=1/2 14 翼状肩 n前锯肌的作用是将 肩胛骨与胸壁贴近 ，该肌的功能障碍 会导致“翼状肩” n肩胛骨与胸壁之间 的不稳定导致肱骨 头上移，致肩峰下 间隙相对狭窄而致 撞击，从而导致肩 袖损伤。 15 肩峰下关节 构成： n喙肩弓 n由喙突与肩峰之间的喙 肩韧带所构成 n肩袖 n冈上肌、冈下肌、小圆 肌及肩胛下肌 又称第2肩关节 （2nd joint of shoulder） 功能性关节 16 喙锁关节（coracoclavicular joint） n其主体为喙锁韧带 n悬吊肩胛骨并防止肩胛 骨向内侧移动、稳定肩 锁关节 n上肢上举时，缓解由于 肩胛骨向上旋转与锁骨 发生的撞击 功能性关节 17 二、 “肩周炎”的鉴别诊断 18 “肩关节周围炎”是在骨科以及康复科 中出现频度极高的诊断，但是，如何正确地 诊断一个“肩关节周围炎”，目前仍存在不 少误区。常表现为凡是肩关节部位的疼痛、 活动受限，均被冠以“肩周炎” 的诊断，使 “肩周炎”的概念变得笼统、病变范围模糊 。 19 实际上，导致肩关节疼痛、活动受限的 原因很多,有些疾病通过物理治疗可以收到 良好的治疗效果，而另有一些肩部疾病则 需要手术治疗才能解除病人的痛苦。 20 撞击综合征、肩峰下滑囊炎、冈上 肌腱炎、肩袖损伤、肩锁关节骨性关节 炎、肱二头肌长头肌腱炎、喙突炎、喙 肱韧带炎、肩关节不稳定等。 常见肩关节疾患 21 n真正意义上的“肩周炎”在医学上称为冻结 肩（frozen shoulder），即俗称的“五十 肩” n病因不明的自限性疾病，好发于4050岁。 与自身免疫病以及感染有关，糖尿病病史也 是高危因素。 n病理特征：关节内严重的关节囊组织粘连 n症状：进行性肩关节活动受限，尤以外旋受 限为著，同时伴有肩关节疼痛，严重者可影 响睡眠。 n冻结肩的诊断是一种排除诊断。 22 n自限性病程的特点，大多数患者不需手术治 疗 n应进行积极的功能锻炼，在关节活动受限期 间尽量保持一定的肩关节活动度，以期在关 节粘连缓解后仍能维持正常的肩关节活动。 n少部分关节粘连不能缓解的患者则需要进行 手术治疗。 n关节镜下进行关节囊松解，辅以麻醉下的推 拿，可获得满意的疗效。 23 近些年来，由于考虑到“肩周炎”这一 称谓在临床诊治过程中极易造成概念混淆 ，因此在肩关节外科专业中已摒弃了这一 提法。 24 n“冻结肩”或“肩关节周围炎”是康复医学科诊 疗实践中的常见病。 n康复医学专业不可能像肩外科专业那样，将“ 肩关节周围炎”这一诊断术语完全摒弃。 n但是为了给病人提供最有针对性的治疗，必 须要谨慎诊断“肩关节周围炎”。 25 n鉴于肩关节外科及关节镜手术的发展，肩关 节手术病人逐年增多，康复医疗必将与之接 轨。 n为了做好术后患者的康复治疗，要求我们必 须熟悉肩关节复合体的功能解剖及相关的伤 病。 26 X线检查 钙化（石灰盐）性肌腱炎 / 滑囊炎 盂肱及肩锁关节骨性关节炎 肩袖完全断裂： AHI狭窄（7mm； 正常10 - 11mm） 肩关节不稳定、肩关节半脱位 其它：感染 （化脓、结核、RA等） 关节游离体 代谢疾患（痛风等） 软骨肿瘤 肩峰与肱骨头的间隙 27 1.撞击综合症 n肩关节运动时 n肩袖和三角肌下滑囊受压 n引起疼痛和肩肱节律的紊乱 n疼痛多见于肩峰下 n可表现为两个疼痛弧： n外展60120盂肱关节疼痛弧 n外展最后1020肩锁关节疼痛弧 28 AROM Elevation: （主要关节活动度） Painful Arc （疼痛角度） 29 Subacromial Impingement nNeer proposed that 95% of rotator cuff tears are due to chronic impingement between the humeral head and the coracoacrominal arch. （肩峰） （粘液囊） （肱部） （肩袖损伤） （钩肩峰） （肌腱发炎） （粘液囊装满液体） 95%的肩袖撕裂是由肱骨头和形成肩弓的肩 峰的慢性撞击引起的。 30 撞击综合症常见原因 n构成肩弓的肩峰根据曲度的不同分成3型 (Morriison,Begliani): nI型平 n型微屈 n型曲度大近似钩状，因而最易将肩袖磨 损 肩峰曲度 31 肩峰曲度分型 32 肩峰下关节病变 肩峰下撞击 1、水肿期 2、慢性肌腱炎、滑囊炎期 3、肩袖部分或完全断裂期 造成肩袖损伤 33 2.肩袖损伤 n老年人的肩袖损伤常发生于肩袖慢性撞击的基础上 ，此时轻微的外伤，如突然的臂部牵拉就会导致肩 袖撕裂。 n肩关节不稳定的患者也易发生肩袖损伤。临床上， 冈上肌区最常受累，表现为外展困难、活动疼痛弧 。 n近年来，随着关节镜技术的发展，对于肩袖撕裂患 者的治疗越来越多的建议倾向于手术修复，并同时 进行减压术。 34 撞击综合症的检查 nHawkins撞击征、疼痛弧征和冈下肌肌力试验的 组合对各种程度撞击征的验后概率最高（95） 35 肩袖全层撕裂的检查 n疼痛弧征、坠臂征和冈下肌肌力试验组合对肩袖全 层撕裂的验后概率最高（91） 36 3.钙化性冈上肌腱炎 n肩袖的退行性变可伴有局部钙盐沉积，钙化 物质引起三角肌下滑囊的炎性改变引发疼痛 n肩关节活动受限、肿胀、局部触痛、发热等 治疗： n刮出术或吸出术去除沉淀物可缓解症状 n体外冲击波治疗可获得较好的疗效 37 钙化性冈上肌腱炎 38 体外冲击波治疗 39 4.肩锁关节骨性关节炎 n肩锁关节骨性关节炎的病人肩部活动时，可 引起疼痛，局部可有明显隆凸及触痛 n应用物理治疗有助于缓解症状 n严重病例可考虑行肩峰切除术 40 肩锁关节OA 局部可有明显隆凸及触痛 41 肩锁关节骨性关节炎 42 锁骨远端切除 43 5.肩的类风湿性关节炎 n肩部的类风湿性关节炎比骨性关节炎更为常 见 n其特点与其他部位的类风湿性关节炎相似 44 6.肩关节不稳定 （shoulder instability，SI） n基本概念 n肱骨头不能保持与肩胛盂的正常对合关系 n稳定结构损伤创伤、过度使用等 n肩关节复合体内在稳定与运动之间平衡失 稳 nBankart损伤盂肱关节前下部结构损伤 （前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤） 45 shoulder instability，SI n肩关节是人体具有 最大活动范围的关 节，但其稳定性较 低 n发育缺陷 n损伤（骨结构缺损 、盂唇病变） n关节囊或韧带过度 松弛以及肩周围肌 肉麻痹等 原因 46 shoulder instability，SI nBankart 1923年首次应用肩关节不稳定 一词 nBankart损伤 n传统的肩关节不稳定只表示前方或后方 脱位。随着肩关节外科临床及基础研究 的进展，SI内涵逐渐扩大 47 shoulder instability，SI nCofield 将SI定义为：创伤 或非创伤引起的向前方、前 下、下方、后下、后方及前 上方单向或多向脱位、半脱 位 n创伤性肩关节前方不稳定（ traumatic anterior shoulder instability,TASI ）最为常见 （正中神经） （桡神经） （腋神经） 48 shoulder instability，SI n非手术治疗 n重点加强肩袖及肩关节周围肌群的肌力，它是缓 解疼痛和恢复功能的最终方法。 n在肩关节的运动中，划桨、耸肩、向前、向上推 压等动作可以锻炼冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、 三角肌、斜方肌、前锯肌，为康复训练的基础。 n利用肌电图检查反馈的结果进行长时间肌肉抗阻 训练，能取得良好效果。 n大约有23具有复发性PSI的病例可通过加强肩周 肌肉系统的训练而缓解疼痛，改善稳定性。 49 shoulder instability，SI n术后康复治疗原则 n保护受损的关节囊，盂唇和相关韧带 n加强动力性结构 n改善三角肌和肩袖的张力，代偿稳定关节 n加强盂肱关节的神经肌肉控制能力 n建立肩周肌-肩袖-关节囊韧带的运动协调关 系 n减少术后并发症 50 三、“肩周炎”的康复治疗 51 （一）肩周炎的分期 1.早期（疼痛期） 肱二头肌长头肌腱炎或冈上肌腱炎、肩峰下 滑囊炎等以疼痛为主。 2.中期（粘连期） 肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软 组织慢性炎症形成关节内外粘连，以肩关节活动 受限为主。 3.后期（恢复期） 经治疗或自然恢复，疼痛逐渐缓解，盂肱关节 活动功能恢复。 52 （二）肩周炎主要体征 n患侧肩部肌肉压痛，背阔肌和大小圆肌、斜方肌痉 挛，重者肌萎缩，肩关节活动度受限。 n检查外展动作时应注意将肩胛下角固定，以测得真 实的外展角度。 nX线片早期无改变，病程长者可见到肩部骨质疏松 ，肩峰下见到钙化阴影。 53 （三）肩周炎的主要功能障碍 1.疼痛 疼痛是肩周炎最常见的症状，也是患者就诊的主 要原因。疼痛以慢性疼痛为主，反复发作。疼痛发 作的诱因有劳累、受凉、扭伤等。 2.关节活动度受限 关节活动度受限是继疼痛后肩周炎的又一常见表 现。肩关节的伸屈、外展、内外旋转受限。主动运 动测试可确定肩部某一区域的病变。关节功能的被 动运动测试主要观察动作幅度和终点感觉。 54 （四）肩周炎的康复治疗 1.药物治疗 药物治疗分为中药和西药。 最常用的药物是非甾体抗炎药，对于疼痛较重者 可合理选用激素类药物。早期神经根水肿引起的疼 痛，用甘露醇脱水有一定的治疗作用。 中药的三七伤药片、大活络丹以及外用的膏药， 对肩周炎有一定的效果。神经受累的患者可给予舒 筋通脉的中药制剂静脉滴注。 55 2.康复治疗 （1）电疗法 直流电乌头酊离子导入： 将乌头酊均匀地涂洒到直流电疗机的阳极衬垫 上，作为主电极放于治疗部位，阴极衬垫与阳极可 并置或对置。电流剂量：0.1mA/c，治疗时间每 次20min。电脑中频疗法：一组或两组电极放于治 疗部位，电流剂量为耐受量，治疗时间每次20min ；超短波疗法：急性期用无热量或微热量，治疗时 间8-10min，恢复期用温热量，15min，上述疗法， 均每日一次，7-10次为一疗程。 （四）肩周炎的康复治疗 56 （2）传导热疗法 蜡疗法：盘蜡，蜡饼厚度 2cm，放置于治疗部位每次30min，每日一次，10次 为一疗程。中药熏蒸：先用加热的中草药蒸气熏蒸 治疗部位20min后，将加热的中药布袋放于治疗部位 ，30min，隔日一次，7次为一疗程。 （四）肩周炎的康复治疗 57 3.肩关节松动术 （1）盂肱关节，可用分离牵引、向足滑动、渐进 性 向足滑动、渐进性上举、向后滑动、向前滑动等手法。 （2）肩锁关节可用向前滑动手法。 （3）胸锁关节可用向后滑动、向前滑动、向下滑 动、 向上滑动手法。 （4）肩胛胸壁软组织松动。 （四）肩周炎的康复治疗 58 4.推拿 治疗时要辨证施术，分期治疗。 急性期以止痛解痉为主。治疗手法：患者俯 卧 位，腰部放松，医者立于一侧，点按环跳、承扶、殷 门、 委中、承山穴1分钟。点揉患侧太溪、解溪、足三里 、 风市、阳陵泉、昆仑穴，以有酸胀感为宜，轻抖双下 肢。 恢复期以松解粘连手法为主。治疗手法有弹 拨 法、牵伸法、旋转法。肩周炎的推拿手法应根据病变 的 时期采用不同的治疗手法。 （四）肩周炎的康复治疗 59 5、针灸治疗 辩证施治是针灸治疗肩周炎的关键。 手太阳经“出肩解，绕