颈椎病手术决策 ppt课件

颈椎病手术决策之困惑 脊髓型颈椎病 Cervical spondylotic myelopathy CSM 压迫性颈脊髓病 Oppressive cervical myelopathy 颈椎病脊柱外科医师面对的问题是什么？ 是源于椎间盘退变的一系列变化 不 稳 定 畸 形 神经受压 动刀子! 脊柱外科医师 1 畸 形 2 不 稳 定 3 神经受压 要解决关键问题是-神经受压-减压 （一）机械性压迫学说 （1）静态性压迫因素 (2）动态性压迫因素 （二）颈椎不稳定学说 (1)椎体间成角11度， (2)椎体滑移2-3mm （三）血液循环障碍学说 (1) 65-70%的脊髓血供来源于脊髓前动脉 (2)脊髓腹背侧受压 “钳夹”机制 哇! 要考虑这 么多因素 病例: 男,63岁,行走不稳三周行走入院.无外伤史. 入院后三天无明显诱因发展为迟缓性全瘫. 入院后第四天行单开门手术.术后一周复查MR. 现术后已近二月,颈6以下仍痉挛性全瘫. 广泛水 肿 液化灶 脊柱外科医师的 梦想-椎间盘组织工程 退变椎间盘通过组织工程进行修复. 基础研究阶段. 消除颈椎 病的起源 .组织成分移植 .颈椎间盘移植 椎间盘组织工程 脊柱外科医师的 希望 ! 颈椎人工椎间盘置换技术 长达40年的探索 近几年快速发展 Bryan 解除了脊髓压迫 维持了间隙高度 保留了椎间运动 脊柱外科医师的 希望 ?失望? 颈椎人工椎间盘置换技术存在的问题 颈椎运动学、动力学复杂 颈椎病病理理复杂 会面临其他人工关节的所有问题 适应症还在探索中 临床应用时间短,远期疗效是未知数 并发症已经出现 脊柱外科医师面对的现实问题？ 怎样合理地把握传统颈椎手术 “ 减压固定融合 ” 之关系 评价一个好手术的标准： 减压是否彻底 疗效是否持久 创伤是否最小 ? 哪有这样的 好手术 郁闷 手术决策之困惑1 单纯软性颈椎间盘突出如何处理？ -似乎很简单 存在不同的声音 甲 单纯椎间盘摘除不融合(神经外科医师)-早期的 乙 椎间盘摘除融合（Smith-Robinson，Cloward）-经典的 丙 椎间盘摘除融合+钢板固定(或融合器)-流行的 丁 微创摘除-时髦的 戊 人工椎间盘置换-后现代的 己 激光汽化/射频消融 (化为一缕青烟)-富有想象力的 庚 组织工程-未来的 手术决策之困惑2 多节段退变压迫脊髓 尤其是合并一定程度发育性颈椎管狭窄 何时放弃前路减压？ 众所周知： 前路减压是直接减压，是一个不错的手术 优点： 颈椎前路术式的适应症 患者Pavlov比率大于0.75者。 椎间盘或骨赘致脊髓腹侧受压者。 局限性颈椎管狭窄者。 我们面对的两个棘手问题 长节段减压融合后的邻椎病问题 多节段减压的有效范围问题 颈5次切减压植骨融合术后5年，脊髓压迫症状加重 邻椎病问题 我们等待新 问题的出现 有效减压范围？ 有效减压范围？ 主要责任 间隙 ？ 前方受压 椎管不小 对与错 对与错 ？ 局限狭窄 对与错 ？ 局限狭窄 ？ 对与错 退变性狭窄，颈不稳 对与错 ？ 多节段受压 颈椎后路术式的适应症 1.广范发育性颈椎管狭窄症. 2.OPLL所致广范椎管狭窄。 3.黄韧带肥厚致脊髓背侧受压者。 4.3、4个椎间以上的多发性病变者。 面对的问题 间接减压，损伤较大 难于处理前柱沉降相关问题（畸形，不稳，根痛等） 1 畸 形 2 不 稳 定 3 椎管狭窄 后路手术面临挑战 对与错 ？ 文献资料 文献报道颈椎病再手术率为6.5-13% 再手术时间平均.年 再手术时间平均6年 合并发育性椎管狭窄的病例,前路减压术 后近期疗效明显,但有较高的再手术率, 是否意 味着 -应更多的采用后路手术? -还是先前路手术再观望? -或积极地前后路同时手术? 我们困惑的是- 有前路减压可能者先前路减压 前路减压不彻底或复发者再二期后路手术 尽可能不前后路一期手术 我们的策略是: 手术决策之困惑 跳跃性节段颈椎病如何治疗 存在的问题 1、如果将中间相对正常的椎间盘一并切除 融合，则损失了一个运动单位，并有一 个长节段固定融合，上下端应力集中。 2、如果将中间相对正常的椎间盘保留导致 中间间盘应力集中加速退变，脊髓受压 。 不同观点 跳跃式切除不可取，中间节段应力集 中，再手术率高。 -北医三院骨科， 王少波。中国脊柱脊髓 杂志2005，15（2） 尽量保留正常椎间盘，减少长节段融 合带来的问题 -长征医院骨科，王意良，陈德玉。中国 脊柱脊髓杂志2004，14（3） 我们的对策： 中庸之道 如果中间间盘退变轻，相应平面椎管储备间隙大 ，则保留. 如果中间间盘退变较重，相应平面椎管储备间隙 小，则融合. 选择性地应用人工椎间盘? 椎管储备 间隙小 手术决策之困惑4 后路减压加用内固定是否有必要？ 病例:常规开门手术是否需要内固定? NO! 保留了颈椎运动 保留了绳栓结构 保留了椎管后壁 病例:OPLL椎管狭窄累及上颈椎 上部切除减压加内固定 下部开门重建绳栓结构 病例:上颈椎椎管狭窄全椎板切除 病例: 下颈椎OPLL椎管狭窄 上胸椎黄韧带钙化 颈6-胸2全椎板揭盖式减压 颈5-胸3跨减压范围固定 病例:椎管狭窄合并不稳畸形 如果行后路开门手术是否需要固定? YES! 建议：下列情况加用内固定 全椎板切除的 存在后突畸形的 明显创伤后不稳或退变性不稳的 颈椎后方绳