呼吸机撤离许建宁ppt课件

成年危重症患者机械通气的撤机 南昌大学第二附属医院重症医学科 许建宁 一、撤机概述 撤机 n上机是为了撤机 n机械通气一旦开始，就应创造条件撤机 危重病治疗与机械通气 n超过90的危重病人需要机械通气治疗 n接受机械通气病人的40时间用于脱机过程 nVAP、占用床位、消耗资源、费用问题 撤机的新概念 n一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、 安全、迅速的撤离机械通气 n目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱节 拔管的全过程理解为撤机 n提倡用客观指标衡量并指导撤机过程 n无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通气 时间创造了条件 +脱机拔管 撤机 = 脱机时机的重要性 n脱机延误 ：增加呼吸机引起的肺损伤、院内 获得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道 损伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病 人生活质量 n脱机过早:呼吸机疲劳、气体交换障碍、失去 气道的保护、再度插管的困难、肺部感染风险 的增高和增加死亡率 脱机的科学性与艺术性 n预测脱机成功的指标的可靠性 n自身拔管的结果 n脱机的失败率515 成功撤机取决于 n基础疾病的严重程度 n临床治疗是否有效 n正确的撤机技术 撤机时机的把握 n是临床医生面临的难题 n撤机后再插管率为3%-19% n而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件 而又没有及时撤机尚无从确定 n但50%意外拔管患者不需再插管 气管插管晚和撤机不及时 是ICU普遍存在的问题 二、撤机过程 撤机 n快速撤机 n慢速撤机 n困难撤机 现代脱机方案 程序化脱机 机器脱机（smartcare,NAVA） 程序化脱机 n自主呼吸试验（Spontaneous Breathing Trail,SBT） n有创无创序贯通气 lCOPD患者 脱机前撤机筛查 n病因导致机械通气的病因好转或祛除 PaO2/FiO2150-200 PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4-0.5 PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg FiO235 n血流动力学 稳定 n自主呼吸 有能力 n咳痰有力 机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会 l 氧合指标 自主呼吸试验（SBT） nSBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况 的最好方法。 n文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120 分钟SBT相当。 Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999159:512-518 撤机的技术方法 nT管间断脱机 nPSV nCPAP nSIMV n其他 SBT一阶段3分钟 医护应在床旁密切观察 n浅快指数：105 n呼吸频率：8次/分或35次/分 n自主呼吸：潮气量4ml/kg n心率： 140次/分或变化20% 没有新发的心律失常 n氧饱和度：90% 机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会 SBT二阶段30120分钟 客观指标生命体征气道评估 SBT二阶段30120分钟 动脉血气 FiO240%,SPO285%90% PaO250 60mmHg PH7.32 PaCO2增加10mmHg 血流动力学 HR 120 140次/分 HR改变20% 收缩压 180 200并90mmHg 血压改变20%，不需血管活性药 客观指标 生命体征 气道评估 新发意识状态改变 新发或加重的呼吸困难 大汗 呼吸做功增加 气道通畅度评价 气道保护能力评价 SBT二阶段30120分钟 n气道通畅度评价 漏气试验气囊漏气量110ml或小于输出 气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加 俞森洋机械通气临床实践 SBT二阶段30120分钟 n气道保护能力评价 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率) 咳嗽能力：主观、客观 国际公认影响拔管结果的参数 n实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查 试验。（A级） n对机械通气大于24h不能撤机的患者，应尽快寻找 原因。（B级） n通过撤机筛查试验的患者，应进行SBT。（A级） n对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力 。（B级） n若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸机 疲劳，并查找原因。（A级） n术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案。 (A级） nPMV患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长 自主呼吸时间的撤机策略。（B级） 机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会 Am J Respir Crit Care Med.2016 Oct 20. 1、对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，是否应该 进行伴或不伴吸气压力增加的自主呼吸试验（SBT）？ 对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，建议首次 使用5-8cmH2O的吸气压进行SBT，而不是用T管法或CPAP法。 （有条件的推荐，中等质量证据） 2、对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，与不程序化最 小镇静相比，程序化最小镇静是否会影响通气时间、ICU住 院时间和短期死亡率（60天）？ 对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，建议程序化最 小镇静。（有条件的推荐，低质量证据） 3、接受机械通气24小时以上的高危患者若通过了SBT，拔管 后实施预防性无创通气（NIV）是否比不使用NIV患者有更 佳的通气时间、撤机时间、拔管成功率（撤机大于48h） 、ICU住院时间和短期死亡率（60天）？ 对于有拔管失败高危风险且接受机械通气24小时以上 的患者，若通过了SBT，推荐拔管后实施预防性NIV （强 烈推荐，中等质量证据） 拔管失败高危因素包括高碳酸血症、慢阻肺、充血性心 衰或其他严重并发症。 4、对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，是否应当实施 以早期活动为目标的程序化康复治疗？ 对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，推荐实施 以早期活动为目标的程序化康复（低质量证据） 5、对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，是否应当应当 遵守撤机规程？ 建议急性住院、机械通气超过24小时的患者实施撤机规程 6、机械通气患者是否应该行气囊漏气试验（CLT）？拔管前 CLT阴性的患者是否应该全身使用激素？ A、对于CLT阴性但准备拔管的